陜西省三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

實施細(xì)則

（2023年版）

陜西省衛(wèi)生健康委員會

說明

為充分發(fā)揮醫(yī)院評審工作在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、健

全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、加強醫(yī)院內(nèi)部管理、提升醫(yī)療質(zhì)量安

全水平等方面的導(dǎo)向作用，持續(xù)推動三級醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，

依據(jù)國家衛(wèi)生健康委《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及其實施細(xì)則

（2020年版和2022年版），結(jié)合我省前期經(jīng)驗和工作實際，

遵循“內(nèi)容只增不減，周期全程追蹤”和“兼顧普遍適用與

?？铺攸c”的原則，制定了《陜西省三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施

細(xì)則（2023年版）》（以下簡稱《實施細(xì)則》）。

一、適用范圍

適用于陜西省三級醫(yī)院（不含中醫(yī)醫(yī)院）。

二、評審周期

評審周期為4年。

三、主要內(nèi)容

《實施細(xì)則》共3個部分109節(jié)，設(shè)置377條標(biāo)準(zhǔn)。

（一）第一部分前置要求

共4節(jié)27條。醫(yī)院在評審周期內(nèi)發(fā)生一項及以上情形

的，延期一年。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。

進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)院評審工作對于推動醫(yī)院落實相關(guān)法律法規(guī)制

度要求和改革政策的作用。

表1前置要求標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

序號主要內(nèi)容條數(shù)

一依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)15

二公益性責(zé)任和行風(fēng)誠信5

三安全管理與重大事件5

四其他重點工作2

合計27

1

（二）第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)

共81節(jié)165條。遵循維度全面、專科均衡、質(zhì)量保證、

重點突出、動態(tài)調(diào)整的原則選擇指標(biāo)。深入推進(jìn)以日常行為、

客觀指標(biāo)、定量評價為主的評審工作模式，引導(dǎo)醫(yī)院重視日常

質(zhì)量管理和績效指標(biāo)的完成。限制類醫(yī)療技術(shù)、器官獲取與移

植技術(shù)設(shè)置為可選項。

表2醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)內(nèi)容

序號內(nèi)容節(jié)數(shù)條數(shù)分值

第一章資源配置與運行數(shù)據(jù)指標(biāo)52090

第二章醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)454210

第三章重點專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)1818150

第四章單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標(biāo)5151120

第五章重點醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量指標(biāo)32230

合計81165600

（三）第三部分現(xiàn)場評價

共24節(jié)185條543款，并針對每款細(xì)則再細(xì)化1847

個評價要點。用于對醫(yī)院日常管理和持續(xù)改進(jìn)情況的現(xiàn)場評

價。旨在提高工作效率，降低評審人員主觀評價偏倚，提升

標(biāo)準(zhǔn)可操作性和評審結(jié)果客觀性。

表3現(xiàn)場評價標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容

序號內(nèi)容節(jié)數(shù)條數(shù)分值

第一章醫(yī)院的功能與任務(wù)41050

第二章臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理11126745

第三章醫(yī)院管理949205

合計241851000

2

四、評審程序

（一）前置要求審核。參評醫(yī)院對照《實施細(xì)則》第一

部分前置要求自查的基礎(chǔ)上，向主管衛(wèi)生健康行政部門提交

評審申請，由衛(wèi)生健康行政部門對照前置要求進(jìn)行逐條審核，

并向有關(guān)部門（發(fā)展改革、生態(tài)環(huán)境、醫(yī)保、市場監(jiān)管等部

門）和社會公開征詢參評醫(yī)院是否存在違反前置要求的情況，

征詢時間不少于7個工作日。省屬醫(yī)院由省衛(wèi)生健康委進(jìn)行

審核，市、縣（區(qū)）級醫(yī)院由市衛(wèi)生健康委進(jìn)行審核。

（二）監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和評價。通過“陜西省醫(yī)院評

審評價平臺”（簡稱“評審系統(tǒng)”）采集參評醫(yī)院第二部分

醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)。對已經(jīng)在國家衛(wèi)生統(tǒng)計

信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)、陜西省醫(yī)院質(zhì)量管理綜合評價平臺等系

統(tǒng)中上報的統(tǒng)計年報、病案首頁等數(shù)據(jù)，直接獲取導(dǎo)入評審

系統(tǒng)，參評醫(yī)院不可修改；對暫無法通過其他系統(tǒng)直接采集

的數(shù)據(jù)，由參評醫(yī)院在評審系統(tǒng)中按要求核準(zhǔn)后填報。系統(tǒng)

依據(jù)評分規(guī)則進(jìn)行評價。

（三）現(xiàn)場評價。評審專家組在參評醫(yī)院實地進(jìn)行《實

施細(xì)則》第三部分現(xiàn)場評價的評審，及部分前置要求和醫(yī)療

服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)的現(xiàn)場復(fù)核。發(fā)現(xiàn)前置要求不

屬實，則停止評審，評定為不合格。

3

醫(yī)院評審流程圖

啟動醫(yī)院等級評審

參評醫(yī)院提交等級評審

申請材料

否向相關(guān)部門、社會征詢

延期一年評審是否符合前置要求

是

獲取參評醫(yī)院評審周期內(nèi)的監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)

在國家衛(wèi)生統(tǒng)計、省醫(yī)院管理所有三級醫(yī)院在評審系統(tǒng)

綜合評價平臺等獲取相關(guān)數(shù)據(jù)定期填報年度、季度數(shù)據(jù)

否

判斷數(shù)據(jù)是否達(dá)標(biāo)醫(yī)院復(fù)核、整改

是

現(xiàn)場評價

專家進(jìn)行現(xiàn)場評價打分，

部分前置要求和數(shù)據(jù)復(fù)核

評審未通過，醫(yī)

否依據(jù)得分判定醫(yī)院是否

院針對問題整

達(dá)到申請等級得分要求

改，申請復(fù)查

是

評審?fù)ㄟ^，予以認(rèn)定

4

五、得分原則及結(jié)果判定

（一）分值

1.第一部分為一票否決項，不設(shè)分值。

2.第二部分共600分。結(jié)合工作實際，對直接獲取類

監(jiān)測指標(biāo)和重點工作指標(biāo)賦分權(quán)重給予傾斜。

3.第三部分共400分。為便于評價，現(xiàn)場評價條款按

1000分進(jìn)行賦分，評價結(jié)果按照40%進(jìn)行換算。為確?，F(xiàn)場

評價條款的客觀性、準(zhǔn)確性、可操作性，同時兼顧專業(yè)分布，

對本部分內(nèi)容進(jìn)行量化賦分，逐項細(xì)化到各評審要點。

（二）評分規(guī)則

1.第二部分?jǐn)?shù)據(jù)評分。在規(guī)模類和配比類指標(biāo)方面，執(zhí)

行“全或無”規(guī)則，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)予以“滿分”，否則計為“零

分”；連續(xù)監(jiān)測類指標(biāo)按照“區(qū)間賦分兼顧持續(xù)改進(jìn)”原則

給分。

2.第三部分現(xiàn)場評分。評審專家根據(jù)評價要點符合程度

現(xiàn)場打分，完全符合給滿分，部分符合給1/2分值，不符合

不給分。

3.權(quán)重分布。第二部分占綜合分值權(quán)重的60%，第三部

分占綜合分值權(quán)重的40%。評審總得分率＝（第二部分得分+

第三部分得分×40%）/（1000-不適用條款換算后分值）。

（三）結(jié)果判定

采取“總得分和第三部分得分相結(jié)合”的方式。

甲等總得分率不低于90%且第三部分得分率不低于90%；

乙等總得分率不低于80%且第三部分得分率不低于80%；

5

丙等總得分率不低于70%且第三部分得分率不低于70%；

不合格總得分率低于70%，或第三部分得分率低于70%。

六、數(shù)據(jù)采集和核查原則

（一）數(shù)據(jù)采集

1.數(shù)據(jù)定期采集。醫(yī)院按照要求，定期填報年度或季度

數(shù)據(jù)，以保證數(shù)據(jù)庫的及時更新。

2.行業(yè)政策在評審周期內(nèi)發(fā)布的，數(shù)據(jù)從政策發(fā)布的第

二年完整取值，當(dāng)年不計入統(tǒng)計。

3.按日、月、季獲取的數(shù)據(jù)，采用均值計算當(dāng)年的年度

數(shù)據(jù)。按年度獲取的數(shù)據(jù)，直接采用。

4.需要將同一指標(biāo)不同年份的多個數(shù)據(jù)合并作為評審

采信數(shù)據(jù)時，按照以下規(guī)則：

（1）規(guī)模類和配比類，中位數(shù)和最后一年的數(shù)據(jù)必須

達(dá)標(biāo)。

（2）連續(xù)監(jiān)測指標(biāo)，數(shù)據(jù)趨勢呈與管理目標(biāo)方向一致

的或呈波動型的，采用中位數(shù)或平均數(shù)；數(shù)據(jù)趨勢呈與管理

目標(biāo)方向相反的，采用最差的數(shù)據(jù)。

（二）數(shù)據(jù)核查

1.復(fù)核數(shù)據(jù)比例：現(xiàn)場評審時，應(yīng)當(dāng)對第二部分醫(yī)療服

務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核數(shù)據(jù)比例不少于

醫(yī)院填報數(shù)據(jù)的20%。如果醫(yī)院信息化平臺不能滿足數(shù)據(jù)上

報質(zhì)量要求，抽取數(shù)據(jù)核查比例適當(dāng)提高（至少30%），增

加復(fù)核內(nèi)容視上報數(shù)據(jù)具體情況確定。

2.數(shù)據(jù)復(fù)核準(zhǔn)備：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提前準(zhǔn)備所有納入本輪評審

標(biāo)準(zhǔn)涉及的數(shù)據(jù)目錄清單備查，并根據(jù)現(xiàn)場評審專家的要求

6

提供數(shù)據(jù)上報依據(jù)。該清單應(yīng)當(dāng)包含每個數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)源、

采集方式（包括sql語句）、采集時間范疇、采集結(jié)果等要

素，數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)有負(fù)責(zé)部門，有條件的應(yīng)當(dāng)設(shè)置匯總部門。對

于計算所得的數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)有可追溯的原始數(shù)據(jù)。

3.復(fù)核結(jié)果處理：參評醫(yī)院提供的數(shù)值與核查真實值差

距在10%以上（含正負(fù)）、無法提供原始數(shù)據(jù)或被評審專家

組認(rèn)定為虛假數(shù)據(jù)的，均視為錯誤數(shù)據(jù)。所有錯誤數(shù)據(jù)，按

核查后的數(shù)據(jù)結(jié)果再次計算。并根據(jù)錯誤數(shù)據(jù)與現(xiàn)場核查數(shù)

據(jù)總數(shù)的百分比，按下表進(jìn)行懲罰性扣分（扣除第二部分最

后評審分?jǐn)?shù)的一定比例）。

表4錯誤數(shù)據(jù)懲罰性扣分規(guī)則

錯誤數(shù)據(jù)比例懲罰性扣分比例

1%-＜2%5%

2%-＜5%10%

5%-＜10%20%

≥10%不予通過

七、現(xiàn)場評審方法

（一）文件查閱。查看醫(yī)院和科室發(fā)布的文件類資料，

如職責(zé)、制度、應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范、流程、計劃、報告、總結(jié)

等資料。

（二）記錄查看。查看醫(yī)院和科室的工作記錄，不包括

患者個人相關(guān)的資料，如會議記錄、簽到、培訓(xùn)記錄、考試

記錄、各種討論記錄等資料。

（三）員工訪談?，F(xiàn)場對員工進(jìn)行訪談、提問和討論，

7

包括開會集體訪談等。

（四）現(xiàn)場檢查。評審現(xiàn)場通過目視檢查醫(yī)院和科室的

設(shè)備設(shè)施、環(huán)境、標(biāo)識標(biāo)牌，員工行為和協(xié)作狀況，對照評

審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院要求評判符合程度。

（五）員工操作。評審現(xiàn)場要求員工完成特定操作的內(nèi)

容。

（六）患者訪談。評審專家對患者或家屬開展訪談。

（七）病歷檢查。評審現(xiàn)場對運行病歷進(jìn)行檢查。

（八）病案檢查。評審專家提前或現(xiàn)場對特定歸檔病案

進(jìn)行檢查。

（九）數(shù)據(jù)核查。同第二部分“醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安

全監(jiān)測數(shù)據(jù)”數(shù)據(jù)核查原則。

八、三級?？漆t(yī)院、社會辦醫(yī)院評審

（一）三級?？漆t(yī)院。按此《實施細(xì)則》執(zhí)行，不另行

制定實施細(xì)則，第二部分針對不同?？漆t(yī)院的指標(biāo)調(diào)整內(nèi)容，

另行下發(fā)。第二、第三部分其他相關(guān)條款不在?？漆t(yī)院執(zhí)業(yè)

范圍或不符合?？漆t(yī)院設(shè)置要求，可作為“不適用條款”。

（二）三級社會辦醫(yī)院。按此《實施細(xì)則》執(zhí)行，不另

行制定實施細(xì)則。因所有制形式和經(jīng)營性質(zhì)等差異與公立醫(yī)

院不同部分的條款，可作為“不適用條款”。

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第一部分前置要求

一、依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)

（一）醫(yī)院規(guī)模和基本設(shè)置未達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》所要求的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

（二）違反《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)

法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》，偽造、變造、買賣、出租、出

借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；醫(yī)院命名不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管

理條例實施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定，未按時校驗、拒不校驗或有

暫緩校驗記錄，擅自變更診療科目或有診療活動超出診療科

目登記范圍；政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與其他組織投資設(shè)立

非獨立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),與社會資本合作舉辦營利

性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對外出租、承包醫(yī)療科室；

公立醫(yī)院承包、出租藥房，向營利性企業(yè)托管藥房，以任何

形式開設(shè)營利性藥店；非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向出資人、舉

辦者分配或變相分配收益。

（三）違反《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

條例》《護(hù)士條例》，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技

術(shù)工作。

（四）違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療器械

監(jiān)督管理條例》，違法違規(guī)采購或使用藥品、設(shè)備、器械、

耗材開展診療活動，造成嚴(yán)重后果；未經(jīng)許可配置使用需要

準(zhǔn)入審批的大型醫(yī)用設(shè)備。

（五）違反《中華人民共和國母嬰保健法》，未取得母

嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證開展相關(guān)母嬰保健技術(shù)。

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（六）違反《人體器官移植條例》，買賣人體器官或者

從事與買賣人體器官有關(guān)的活動，未經(jīng)許可開展人體器官獲

取與移植技術(shù)。

（七）違反《中華人民共和國獻(xiàn)血法》，非法采集血液、

非法組織他人出賣血液、出售無償獻(xiàn)血的血液。

（八）違反《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人

民共和國生物安全法》《病原微生物實驗室生物安全管理條

例》，造成傳染病傳播、流行或其他嚴(yán)重后果；或其他重大

違法違規(guī)事件，造成嚴(yán)重后果或情節(jié)嚴(yán)重；衛(wèi)生健康行政部

門或監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)近兩年來對其進(jìn)行傳染病防治分類監(jiān)督

綜合評價為重點監(jiān)督單位（以兩年來最近一次評價結(jié)果為

準(zhǔn)）。

（九）違反《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《醫(yī)療事故處

理條例》，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料，造成嚴(yán)重后

果。

（十）違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，將未通過

技術(shù)評估與倫理審查的醫(yī)療新技術(shù)、禁止類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于

臨床，造成嚴(yán)重后果。

（十一）違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《易制

毒化學(xué)品管理條例》《處方管理辦法》，違規(guī)購買、儲存、

調(diào)劑、開具、登記、銷毀麻醉藥品和第一類精神藥品，使用

未取得處方權(quán)的人員或被取消處方權(quán)的醫(yī)師開具處方，造成

嚴(yán)重后果。

（十二）違反《放射診療管理規(guī)定》，未取得放射診療

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許可從事放射診療工作或未履行其他法定職責(zé)，造成嚴(yán)重后

果。

（十三）違反《中華人民共和國職業(yè)病防治法》，未依

法開展職業(yè)健康檢查或職業(yè)病診斷、未依法履行職業(yè)病與疑

似職業(yè)病報告等法定職責(zé)，造成嚴(yán)重后果。

（十四）違反《中華人民共和國廣告法》《醫(yī)療廣告管

理辦法》，違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告，情節(jié)嚴(yán)重。

（十五）其他重大違法、違規(guī)事件，造成嚴(yán)重后果或情

節(jié)嚴(yán)重。

二、公益性責(zé)任和行風(fēng)誠信

（一）應(yīng)當(dāng)完成而未完成對口支援、中國援外醫(yī)療隊、

突發(fā)公共事件醫(yī)療救援、公共衛(wèi)生任務(wù)等政府指令性工作。

（二）應(yīng)當(dāng)執(zhí)行而未執(zhí)行國家基本藥物制度和分級診療

政策。

（三）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子發(fā)生3起以上嚴(yán)重職務(wù)犯罪或嚴(yán)重

違紀(jì)事件，或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生3起以上違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人

員廉潔從業(yè)九項準(zhǔn)則》的群體性事件（≥3人/起），造成重

大社會影響。

（四）發(fā)生重大價格或收費違法事件，以及惡意騙取醫(yī)

?；?。

（五）違反《中華人民共和國統(tǒng)計法》《醫(yī)療質(zhì)量管理

辦法》《醫(yī)學(xué)科研誠信和相關(guān)行為規(guī)范》相關(guān)要求，提供、

報告虛假住院病案首頁等醫(yī)療服務(wù)信息、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、申報材

料和科研成果，情節(jié)嚴(yán)重。

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三、安全管理與重大事件

（一）發(fā)生定性為完全責(zé)任的一級醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)

生健康行政部門判定的重大醫(yī)療事故。

（二）發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成嚴(yán)重后果。

（三）發(fā)生因重大火災(zāi)、放射源泄漏、有害氣體泄漏等

被通報或處罰的重大安全事故。

（四）發(fā)生瞞報、漏報重大醫(yī)療過失事件的行為。

（五）發(fā)生大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露或其他重大網(wǎng)絡(luò)安全事

件，造成嚴(yán)重后果。

四、其他重點工作

（一）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價未達(dá)到4級要求。

（二）醫(yī)院安防系統(tǒng)未達(dá)到《陜西省三級醫(yī)院安全防范

建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》基本指標(biāo)并未開展安檢工作。

參評醫(yī)院在評審周期內(nèi)發(fā)生“前置要求”其中一項的，

視為“不合格”。

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第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)

第一章資源配置與運行數(shù)據(jù)指標(biāo)（90分）

指標(biāo)計量指標(biāo)

指標(biāo)計算方法指標(biāo)定義數(shù)據(jù)來源

編號單位導(dǎo)向

1.1一、床位配置（11分）

由衛(wèi)生健康行政部門核定的床位數(shù)，以《醫(yī)國家衛(wèi)生統(tǒng)

以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本登記的床位數(shù)符合

1.1.1核定床位數(shù)張療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本登記的床位數(shù)為計信息網(wǎng)絡(luò)

為準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)

準(zhǔn)，三級綜合性醫(yī)院≥500張。直報系統(tǒng)

實際開放床位數(shù)即實有床位數(shù)，指年底固定

實有床位，包括正規(guī)床、簡易床、監(jiān)護(hù)床、

統(tǒng)計正規(guī)床、簡易床、監(jiān)護(hù)床、超過半年加床、超過半年加床、正在消毒和修理的床位、因

正在消毒和修理的床位、因擴(kuò)建或大修而停用擴(kuò)建或大修而停用的床位。不包括產(chǎn)科新生國家衛(wèi)生統(tǒng)

監(jiān)測

1.1.2實際開放床位數(shù)張的床位數(shù)。不包括產(chǎn)科新生兒床、接產(chǎn)室待產(chǎn)兒床、接產(chǎn)室待產(chǎn)床、庫存床、觀察床、臨計信息網(wǎng)絡(luò)

比較

床、庫存床、觀察床、臨時加床和病人家屬陪時加床和病人家屬陪侍床。實際開放床位數(shù)直報系統(tǒng)

侍床。大于核定床位數(shù),原則上不超過核定床位數(shù)

的115%,或有相應(yīng)措施減少實際開放床位數(shù)

且實際開放床位數(shù)呈下降趨勢。

是指每天使用床位與實有床位的比率，即實

際占用的總床日數(shù)與同期實際開放的總床國家衛(wèi)生統(tǒng)

百分床位使用率=實際占用的總床日數(shù)/同期實際符合

1.1.3床位使用率日數(shù)之比。《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指計信息網(wǎng)絡(luò)

比(%)開放的總床日數(shù)×100%標(biāo)準(zhǔn)

南(2016年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕936直報系統(tǒng)

號)：年床位使用率93%-97%。

1.2二、衛(wèi)生技術(shù)人員配備（18分）

是指統(tǒng)計周期內(nèi)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與實

際開放床位數(shù)的比值。《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療國家衛(wèi)生統(tǒng)

衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放比值衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放床位數(shù)比=全院衛(wèi)生技符合

1.2.1服務(wù)能力指南(2016年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)函計信息網(wǎng)絡(luò)

床位數(shù)比(X:1)術(shù)人員數(shù)/同期全院實際開放床位數(shù)：1標(biāo)準(zhǔn)

〔2016〕936號)：衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開直報系統(tǒng)

放床位之比≥1.2:1。

醫(yī)院注冊執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)與全院同期注國家公立醫(yī)

比值醫(yī)護(hù)比=醫(yī)院注冊執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)/全院同監(jiān)測

1.2.2醫(yī)護(hù)比冊護(hù)士總數(shù)的比值?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于印院績效考核

(1:X)期注冊護(hù)士總數(shù)比較

發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要數(shù)據(jù)

13

指標(biāo)計量指標(biāo)

指標(biāo)計算方法指標(biāo)定義數(shù)據(jù)來源

編號單位導(dǎo)向

（2015-2020年）的通知》（國辦發(fā)〔2015〕

14號）要求醫(yī)護(hù)比1:1.25。

是指醫(yī)院所配備的執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)與統(tǒng)計周

期內(nèi)醫(yī)院實際開放床位數(shù)的比值。國務(wù)院辦

公廳關(guān)于印發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃

綱要（2015—2020年）》的通知中提出：國家衛(wèi)生統(tǒng)

全院護(hù)士人數(shù)與開放床比值全院護(hù)士人數(shù)與開放床位數(shù)比=醫(yī)院注冊護(hù)士符合

1.2.3市辦及以上醫(yī)院床護(hù)比2020年達(dá)到1:0.6；計信息網(wǎng)絡(luò)

位數(shù)比(X:1)人數(shù)/同期全院實際開放床位數(shù)：1標(biāo)準(zhǔn)

陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《陜西省醫(yī)直報系統(tǒng)

療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃及資源配置標(biāo)準(zhǔn)

（2016-2020年）》的通知中提出：市辦及

以上醫(yī)院床護(hù)比2020年達(dá)到1:0.6。

是指醫(yī)院所配備的病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)與統(tǒng)

計周期內(nèi)病區(qū)開放床位數(shù)的比值。國家衛(wèi)生

健康委辦公廳《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于

病區(qū)護(hù)士人數(shù)與開放床比值病區(qū)護(hù)士人數(shù)與開放床位數(shù)比=全院各病區(qū)注符合

1.2.4進(jìn)一步加強醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作的通知》(國醫(yī)院填報

位數(shù)比(X:1)冊護(hù)士人數(shù)/同期病區(qū)實際開放床位數(shù)：1標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕11號)中提出，二級及以

上醫(yī)院全院病區(qū)護(hù)士與實際開放床位比不

低于0.5:1。

指醫(yī)院配備的感染管理專職人員數(shù)與醫(yī)院

實際開放床位數(shù)的比值。衛(wèi)生部《醫(yī)院感染

監(jiān)測規(guī)范》(中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

WS/T312—2009)中要求每200-250張實際

使用病床配備1名感控專職人員。國務(wù)院聯(lián)

防聯(lián)控機(jī)制綜合組《關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療機(jī)

醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)與開放床位數(shù)比=醫(yī)國家衛(wèi)生統(tǒng)

醫(yī)院感染管理專職人員比值構(gòu)感控人員配備管理相關(guān)工作的通知》(聯(lián)符合

1.2.5院感染管理專職人員數(shù)/同期全院實際開放床計信息網(wǎng)絡(luò)

數(shù)與開放床位數(shù)比(X:1)防聯(lián)控機(jī)制綜發(fā)〔2021〕88號)要求，非定標(biāo)準(zhǔn)

位數(shù):1直報系統(tǒng)

點醫(yī)院原則上按照每150-200張實際使用

病床(含口腔綜合治療臺)配備1名專職感

控人員；100張以下實際使用病床配備2名

專職感控人員；100-500張實際使用病床配

備不少于4名專職感控人員；500張以上實

際使用病床，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別，按照每增

14

指標(biāo)計量指標(biāo)

指標(biāo)計算方法指標(biāo)定義數(shù)據(jù)來源

編號單位導(dǎo)向

加150-200張實際使用病床增配1名專職感

控人員；各科室應(yīng)當(dāng)至少指定1名醫(yī)務(wù)人

員，作為本科室的兼職感控人員，鼓勵同時

配備兼職感控醫(yī)師和護(hù)士；實際使用病床數(shù)

多于50張的科室，應(yīng)當(dāng)每50張床至少配備

1名兼職感控人員；定點醫(yī)院感控人員配備

數(shù)量應(yīng)當(dāng)保持在非定點醫(yī)院的1.5-2倍。其

他傳染病醫(yī)療救治定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控人員

配備數(shù)量，參照定點醫(yī)院要求執(zhí)行。

是指藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)占同期醫(yī)療機(jī)構(gòu)

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)與衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)國家衛(wèi)生統(tǒng)

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)與百分衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的比例。根據(jù)陜西省符合

1.2.6比=藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)/同期醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生計信息網(wǎng)絡(luò)

衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)比比(%)數(shù)據(jù)調(diào)研情況：醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員標(biāo)準(zhǔn)

專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)×100%直報系統(tǒng)

不得少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的4%。

1.3三、相關(guān)科室資源配置（40分）

是指急診醫(yī)學(xué)科固定在崗(本院)醫(yī)師人數(shù)

占同期急診在崗醫(yī)師人數(shù)的比例?！缎l(wèi)生部

固定急診醫(yī)師人數(shù)固定急診醫(yī)師人數(shù)占急診在崗醫(yī)師人數(shù)的比

1.3.1百分關(guān)于印發(fā)<急診科建設(shè)與管理指南(試行)>符合

占急診在崗醫(yī)師人例=注冊的固定在急診科的在崗醫(yī)師人數(shù)/同醫(yī)院填報

.1比(%)的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號)第十六標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)的比例期急診科在崗醫(yī)師總數(shù)×100%

急條：急診科應(yīng)當(dāng)有固定的急診醫(yī)師，且不少

診于在崗醫(yī)師的75%，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。

醫(yī)是指統(tǒng)計周期內(nèi)急診醫(yī)學(xué)科固定執(zhí)業(yè)護(hù)士

學(xué)人數(shù)占急診醫(yī)學(xué)科在崗執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)比例。

科固定急診護(hù)士人數(shù)固定急診護(hù)士人數(shù)占急診在崗護(hù)士人數(shù)的比《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<急診科建設(shè)與管理指南

1.3.1百分符合

占急診在崗護(hù)士人例=注冊的固定在急診科的在崗護(hù)士人數(shù)/同(試行)>的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號)醫(yī)院填報

.2比(%)標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)的比例期急診科在崗護(hù)士總數(shù)×100%第十八條：急診科應(yīng)當(dāng)有固定的急診護(hù)士，

且不少于在崗護(hù)士的75%，護(hù)士結(jié)構(gòu)梯隊合

理。

重是指重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)占同期醫(yī)院實

癥重癥醫(yī)學(xué)科開放床重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的際開放床位數(shù)的比例。重癥醫(yī)學(xué)科病床數(shù)量國家衛(wèi)生統(tǒng)

1.3.2百分符合

醫(yī)位數(shù)占醫(yī)院開放床比例=重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)/同期全院實際應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)和實際收治重癥患者計信息網(wǎng)絡(luò)

.1比(%)標(biāo)準(zhǔn)

學(xué)位數(shù)的比例開放床位數(shù)×100%的需要，根據(jù)陜西省數(shù)據(jù)調(diào)研情況，三級綜直報系統(tǒng)

科合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)應(yīng)不少于醫(yī)院病

15

指標(biāo)計量指標(biāo)

指標(biāo)計算方法指標(biāo)定義數(shù)據(jù)來源

編號單位導(dǎo)向

床總數(shù)的5%。

是指重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)科開

放床位數(shù)的比值?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)

<重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)>的通

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)科開放床位知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號)第七條：國家衛(wèi)生統(tǒng)

1.3.2比值符合

數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)科開數(shù)比=重癥醫(yī)學(xué)科在崗醫(yī)師人數(shù)/同期重癥醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)科必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)計信息網(wǎng)絡(luò)

.2(X:1)標(biāo)準(zhǔn)

放床位數(shù)比學(xué)科實際開放床位數(shù):1練、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識和直報系統(tǒng)

基本操作技術(shù)，具備獨立工作能力的醫(yī)護(hù)人

員。其中醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1

以上。

是指重癥醫(yī)學(xué)科所配備的執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)與

統(tǒng)計周期內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位數(shù)的

比值?！秶倚l(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步

重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士人重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士人數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)科開放床位國家衛(wèi)生統(tǒng)

1.3.2比值加強醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)符合

數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)科開數(shù)比=重癥醫(yī)學(xué)科在崗護(hù)士人數(shù)/同期重癥醫(yī)計信息網(wǎng)絡(luò)

.3(X:1)發(fā)〔2020〕11號）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)

放床位數(shù)比學(xué)科實際開放床位數(shù):1直報系統(tǒng)

人力資源配置和彈性調(diào)配制度，保障臨床護(hù)

理需求。二級及以上醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士

與實際開放床位比不低于2.5-3:1。

是指麻醉科固定在崗(本院)醫(yī)師數(shù)與同期

實施麻醉的手術(shù)間數(shù)的比值。麻醉科醫(yī)師數(shù)

1.3.3麻醉科醫(yī)師數(shù)與手比值麻醉科醫(yī)師數(shù)與手術(shù)間數(shù)比=注冊的麻醉科在符合

與手術(shù)間數(shù)比≥2:1,每張手術(shù)臺配備一名醫(yī)院填報

.1術(shù)間數(shù)比(X:1)崗醫(yī)師人數(shù)/同期手術(shù)間數(shù):1標(biāo)準(zhǔn)

麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)

師。

是指麻醉科固定在崗(本院)醫(yī)師總數(shù)與同

麻

1.3.3麻醉科醫(yī)師數(shù)與年比值麻醉科醫(yī)師數(shù)與年均全麻手術(shù)臺次比=注冊的期麻醉科年均完成全身麻醉總數(shù)的比值。根符合

醉醫(yī)院填報

.2均全麻手術(shù)臺次比(1:X)麻醉科在崗醫(yī)師人數(shù)/同期年均全麻手術(shù)臺次據(jù)陜西省數(shù)據(jù)調(diào)研情況，要求麻醉科醫(yī)師數(shù)標(biāo)準(zhǔn)

科

與年均全麻手術(shù)臺次比≥1:400。

是指的麻醉科固定在崗醫(yī)師總數(shù)與同期手

麻醉科醫(yī)師和手術(shù)科室醫(yī)師比=注冊的麻醉科術(shù)科室固定在崗醫(yī)師總數(shù)比值。根據(jù)《國家國家衛(wèi)生統(tǒng)

1.3.3麻醉科醫(yī)師和手術(shù)比值符合

在崗醫(yī)師數(shù)/同期手術(shù)科室固定在崗醫(yī)師總衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于印發(fā)麻醉科醫(yī)療服計信息網(wǎng)絡(luò)

.3科室醫(yī)師比(X:1)標(biāo)準(zhǔn)

數(shù):1務(wù)能力建設(shè)指南（試行）的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)直報系統(tǒng)

涵〔2009〕884號文件：為滿足醫(yī)療服務(wù)需

16

指標(biāo)計量指標(biāo)

指標(biāo)計算方法指標(biāo)定義數(shù)據(jù)