病人免責協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)院方）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（病人方）：姓名：[病人姓名]性別：[病人性別]年齡：[病人年齡]身份證號碼：[身份證號]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方處接受醫(yī)療服務，為明確雙方權利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及標的物描述甲方為乙方提供的醫(yī)療服務內(nèi)容包括但不限于以下方面：1.診斷服務：對乙方的病情進行全面檢查、診斷，包括但不限于身體各系統(tǒng)的檢查、實驗室檢驗、影像學檢查等，以確定乙方的健康狀況及疾病情況。2.治療方案制定：根據(jù)診斷結(jié)果，為乙方制定個性化的治療方案，包括藥物治療、手術治療、物理治療等，并向乙方詳細說明治療方案的內(nèi)容、風險、預期效果等。3.治療實施：按照制定的治療方案，由具備相應資質(zhì)的醫(yī)護人員為乙方實施治療措施，確保治療過程的安全、有效。4.護理服務：在治療期間，為乙方提供必要的護理服務，包括病情觀察、生活照料、康復指導等，以促進乙方的康復。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的病史、過敏史、家族病史等與治療相關的信息，以便準確診斷和制定治療方案。有權根據(jù)乙方的病情和身體狀況，合理安排醫(yī)療資源，包括但不限于安排檢查、治療時間，調(diào)配醫(yī)護人員等。在乙方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度的情況下，有權采取相應的措施，如拒絕提供服務、終止治療等，并要求乙方承擔由此造成的后果。2.義務按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及醫(yī)院的管理制度，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務。安排具備相應資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)護人員為乙方提供醫(yī)療服務，并確保醫(yī)護人員在服務過程中遵守職業(yè)道德和操作規(guī)范。在治療前，向乙方充分說明治療方案、風險、注意事項等，并取得乙方或其法定代理人的書面同意。對乙方的個人信息和醫(yī)療資料予以保密，不得泄露給無關第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在治療過程中，密切關注乙方的病情變化，及時調(diào)整治療方案，確保治療效果。如遇緊急情況，應采取必要的急救措施，并及時通知乙方或其家屬。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、風險、注意事項等信息，并要求甲方作出詳細解釋。有權選擇適合自己的治療方案，但應在充分了解相關信息的基礎上，與甲方協(xié)商確定。在治療過程中，有權對醫(yī)護人員的服務質(zhì)量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題，有權向甲方提出意見和建議。在自身合法權益受到侵害時，有權向甲方主張賠償或采取其他法律措施。2.義務如實向甲方提供自己的病史、過敏史、家族病史等與治療相關的信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方制定的治療方案積極配合治療，按時服藥、接受檢查和治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。在治療過程中，如出現(xiàn)病情變化或不適癥狀，應及時告知醫(yī)護人員。按照約定支付醫(yī)療費用，如逾期未支付，應承擔相應的違約責任。三、費用及支付方式1.乙方應支付的醫(yī)療費用：乙方在甲方處接受治療所產(chǎn)生的費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、護理費、住院費等，具體金額以實際發(fā)生為準。2.支付方式：乙方應在收到甲方的費用清單后的[具體期限]內(nèi)，通過以下方式支付醫(yī)療費用：現(xiàn)金支付：乙方可直接到甲方財務部門以現(xiàn)金形式支付。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應將醫(yī)療費用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]賬號：[銀行賬號]其他支付方式：[如有其他支付方式，在此詳細說明]四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議的約定為乙方提供醫(yī)療服務，導致乙方受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失和間接損失。若甲方泄露乙方的個人信息和醫(yī)療資料，給乙方造成損害的，甲方應承擔賠償責任，并采取措施消除影響。若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務，應按照乙方因此遭受的損失向乙方支付違約金，違約金金額為乙方損失的[X]%。2.乙方違約責任若乙方未如實向甲方提供與治療相關的信息，導致甲方誤診或誤治，乙方應承擔由此造成的全部責任，包括但不限于支付額外的醫(yī)療費用、賠償甲方因此遭受的損失等。若乙方不按照甲方制定的治療方案配合治療，或違反醫(yī)院的規(guī)章制度，影響治療效果或?qū)е伦陨頁p害的，乙方應自行承擔相應的后果，甲方不承擔任何責任。若乙方逾期未支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[具體期限]日的，甲方有權暫停對乙方的治療，并要求乙方支付全部醫(yī)療費用及違約金。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方治療結(jié)束并結(jié)清所有費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（