化膿性腦膜炎病史介紹患者張?zhí)鞕?quán)，男，64歲。因“發(fā)熱、頭痛、意識障礙2天”于2017年10月21日13時45分急診平車入院?；颊哂?017-10-09無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，最高體溫38.5℃，頭痛為全腦脹痛，無頭暈、惡心、嘔吐，無視物模糊、黑矇、肢體乏力、肢體麻木，無畏寒、寒顫，無大小便失禁、四肢抽搐等不適，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體診治不詳，癥狀未見好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)意識障礙、煩躁、不認(rèn)家人。既往史、個人史既往有高血壓2級病史，1星期前有鼻竇手術(shù)病史，無糖尿病、心臟病、腦梗死病史。有長期吸煙嗜好。入院查體T37.5℃，R40次/分，P100次/分，Bp160/90mmHg，神志昏睡，急性面容，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及啰音。心腹（-）。神經(jīng)系統(tǒng)：意識昏睡，有幻覺、錯覺、妄想等，雙側(cè)結(jié)膜高度水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接、間接對光反射靈敏，兩側(cè)額紋、鼻唇溝對稱無變淺，瞼裂無增寬，四肢肌力肌張力正常，共濟(jì)運動未配合檢查，腱反射：四肢（++），病理反射未引出，感覺系統(tǒng)未配合檢查，腦膜刺激征：頸強直、克氏征（+）。輔助檢查2017-10-21我院急診查頭+肺CT：1.雙側(cè)額葉及左側(cè)頂葉散在腦出血灶。2.兩肺下葉感染，建議治療后復(fù)查。病史特點老年男性，既往有高血壓病史，突發(fā)發(fā)熱、頭痛，并2天內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、煩躁；發(fā)病前1周有鼻竇息肉手術(shù)史；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：結(jié)膜高度水腫，頸強直、克氏征（+）。急診CT提示散在腦出血灶，肺部感染。入院診斷1、化膿性腦膜炎；2、肺炎；3、高血壓2級很高危組診療方案1，消除腦水腫：甘露醇、甘油果糖；2，抗感染：頭孢曲松鈉2gq12h；3，清除自由基：依達(dá)拉奉；4，激素、增強免疫、化痰、平喘、護(hù)胃等對癥支持治療；輔助檢查入院血常規(guī)：白細(xì)胞51.50×10^9/L、中性粒細(xì)胞絕對值48.51×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比94.2%；C-反應(yīng)蛋白325.64mg/L、超敏C反應(yīng)蛋白＞80mg/L。降鈣素原3.69ng/ml。NP、凝血四項、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心肌酶、血脂、血沉未見異常。入院當(dāng)天予行腰椎穿刺并行腦脊液送檢，腦脊液呈米泔水樣渾濁，腦壓稍升高腦脊液未找到隱球菌及抗酸桿菌，生化及常規(guī)檢查結(jié)果如下輔助檢查22/10復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞30.36×10^9/L、中性粒細(xì)胞絕對值28.95×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比95.4%；血氣分析(組合）：氫離子濃度負(fù)對數(shù)7.552、氧分壓50.4mmHg、氧飽和度90.9%。血、痰細(xì)菌培養(yǎng)：未見致病菌。復(fù)查腎功能、電解質(zhì)正常?；颊呷朐汉笕杂邪l(fā)熱，以中熱為主，體溫多波動在38℃左右，于23/10予加用左氧氟沙星注射液0.4gqd聯(lián)合抗感染治療。于24/10腦脊液培養(yǎng)出肺炎鏈球菌，并對頭孢曲松及左氧氟沙星均敏感25/10復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞22.91×10^9/L、中性粒細(xì)胞絕對值19.11×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比83.5%；D-二聚體4.902ug/ml；降鈣素原0.805ng/ml，復(fù)查電解質(zhì)、腎功能未見異常。經(jīng)治療，患者病情漸好轉(zhuǎn)，至27/10，患者神志清醒，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，偶有躁動。查體：體溫正常，意識清醒，結(jié)膜水腫消退，肺部啰音有減少，腦膜刺激征：頸強直、克氏征（+）。行血培養(yǎng)及多次痰細(xì)菌培養(yǎng)均未分離出致病菌。2017-10-27復(fù)查頭+肺CT：1.雙側(cè)額葉及左側(cè)頂葉散在腦出血灶同前。2.右側(cè)頂葉新出現(xiàn)小出血灶。2.兩肺下葉感染，病灶較前明顯縮小。29/10復(fù)查腦脊液常規(guī)檢查+生化：葡萄糖1.74mmol/L、細(xì)胞數(shù)66×10^6/L、蛋白63mg/dl。細(xì)胞數(shù)和蛋白較前明顯下降30/10開始出現(xiàn)低熱，患者咳嗽咳痰癥狀無加重，一般情況良好，不排除合并真菌感染，4/11予氟康唑氯化鈉0.2gqd抗真菌感染，6/11復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞13.20×10^9/L、中性粒細(xì)胞絕對值10.00×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比75.7%，復(fù)查腦脊液：細(xì)胞數(shù)134×10^6/L、中性粒細(xì)胞70%、潘臺氏試驗弱陽性、葡萄糖1.98mmol/L、蛋白83mg/dl、未找到抗酸桿菌和隱球菌。多次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。7/11停用左氧氟沙星；8/11今日停用頭孢曲松，改用鹽酸去甲萬古霉素0.4gq8h靜滴，換體溫逐漸好轉(zhuǎn)補充檢查9/11完善頭磁共振：1.雙