私人診所免責(zé)協(xié)議書范本?甲方（診所方）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者方）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方將在甲方私人診所接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方就醫(yī)療服務(wù)過程中的相關(guān)事宜達成如下免責(zé)協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：1.診斷：對乙方的病情進行全面檢查、診斷，包括但不限于身體各系統(tǒng)的檢查、病史詢問、癥狀分析等，以確定乙方的健康狀況及所患疾病或癥狀。2.治療方案制定：根據(jù)診斷結(jié)果，為乙方制定個性化的治療方案，包括藥物治療、物理治療、手術(shù)建議（如有必要）等，并向乙方詳細(xì)解釋各種治療方案的利弊、風(fēng)險及預(yù)期效果。3.治療實施：按照制定的治療方案，為乙方提供相應(yīng)的治療服務(wù)，確保治療過程符合醫(yī)療規(guī)范和操作標(biāo)準(zhǔn)。治療過程中，甲方將密切關(guān)注乙方的身體反應(yīng)和病情變化，及時調(diào)整治療措施。4.康復(fù)指導(dǎo)：在治療結(jié)束后，為乙方提供康復(fù)指導(dǎo)，包括飲食建議、休息要求、康復(fù)鍛煉方法等，幫助乙方盡快恢復(fù)健康。（二）服務(wù)過程中涉及的醫(yī)療用品及設(shè)備1.藥品：甲方將根據(jù)乙方的病情，按照醫(yī)療規(guī)范和處方管理規(guī)定，為乙方提供安全、有效的藥品。所提供藥品均從正規(guī)渠道采購，確保質(zhì)量合格，并向乙方提供藥品的使用說明和注意事項。2.醫(yī)療器械：甲方配備了必要的醫(yī)療器械，如診斷設(shè)備（如聽診器、體溫計、血壓計等）、治療設(shè)備（如注射器、輸液器、理療儀器等），以滿足乙方的診斷和治療需求。所有醫(yī)療器械均定期進行維護、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保其性能良好、安全可靠。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實提供與病情相關(guān)的信息，包括但不限于病史、過敏史、家族病史等，以便準(zhǔn)確診斷和治療。有權(quán)根據(jù)乙方的病情和身體狀況，制定合理的治療方案，并決定是否實施某項治療措施。在乙方不配合治療或違反醫(yī)療規(guī)定的情況下，有權(quán)拒絕繼續(xù)為乙方提供服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)后果。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，尊重乙方的人格尊嚴(yán)和隱私。對乙方的病情和個人信息予以保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情發(fā)生變化或出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時告知乙方，并采取相應(yīng)的救治措施。向乙方詳細(xì)說明治療方案、治療風(fēng)險、注意事項等，確保乙方充分了解并同意后實施治療。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險、注意事項等信息，并要求甲方進行詳細(xì)解釋。有權(quán)自主決定是否接受甲方提供的治療方案，但應(yīng)充分考慮自身病情和醫(yī)生建議。對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督和提出意見的權(quán)利。2.義務(wù)如實向甲方提供與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報重要病史、過敏史等。按照甲方制定的治療方案積極配合治療，按時服藥、接受治療措施，遵守醫(yī)囑和醫(yī)療規(guī)定。尊重甲方的醫(yī)護人員，不得對其進行侮辱、誹謗、威脅或其他妨礙醫(yī)療工作正常進行的行為。按照約定支付醫(yī)療費用，如有特殊情況需協(xié)商解決。三、免責(zé)條款（一）一般免責(zé)情況1.因乙方隱瞞或虛報重要病史、過敏史等信息，導(dǎo)致甲方在診斷和治療過程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任。乙方應(yīng)自行承擔(dān)因自身過錯造成的后果。2.在甲方已盡到合理診療義務(wù)的前提下，乙方因自身身體特殊狀況或病情復(fù)雜、罕見等原因，出現(xiàn)不可預(yù)見、不可避免的醫(yī)療意外或并發(fā)癥，甲方不承擔(dān)責(zé)任。但甲方應(yīng)積極采取救治措施，并及時告知乙方及家屬相關(guān)情況。3.乙方在接受治療期間，未經(jīng)甲方同意擅自中斷治療、改變治療方案或不遵守醫(yī)囑，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。（二）不可抗力免責(zé)因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等）導(dǎo)致甲方無法正常提供醫(yī)療服務(wù)或乙方無法按時接受治療，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。但雙方應(yīng)及時采取措施減少損失，并在不可抗力事件結(jié)束后盡快恢復(fù)醫(yī)療服務(wù)。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等直接損失，以及因違約行為給乙方造成的其他合理損失。2.若甲方泄露乙方的病情或個人信息，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，賠償乙方因此遭受的全部損失，并消除影響、賠禮道歉。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照約定支付醫(yī)療費用，應(yīng)按照未支付金額的一定比例（如[x]%）向甲方支付違約金。同時，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付全部費用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方為處理乙方違約行為而支出的合理費用、因乙方違約導(dǎo)致甲方聲譽受損的損失等。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次治療結(jié)束并康復(fù)（或雙方另行協(xié)商確定的終止日期）。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。