2025食管癌全程管理專(zhuān)家共識(shí)擁有全世界近一半的食管癌發(fā)病和死亡病例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：2022年我國(guó)食管癌新發(fā)病例數(shù)約為22.4萬(wàn)例，死亡例數(shù)約為18.75萬(wàn)例，均居全世界第一位[1]。食管癌具有早期識(shí)別率低、惡性程度高、老年患者居多等特點(diǎn)，給我國(guó)居民健康安全帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，也增加了疾病負(fù)擔(dān)[2]。因此，在食管癌診治過(guò)程中仍需持續(xù)性優(yōu)化治療后5年的生存率僅約為30%,整體處于較低水平[3-5]。全程管理是一種全面、連續(xù)、多學(xué)科及個(gè)體化的臨床管理模式療方案，以達(dá)到改善患者預(yù)后、提高生命質(zhì)量的目的[6]。對(duì)惡性腫瘤患但目前關(guān)于食管癌患者全程管理流程及相關(guān)內(nèi)容尚專(zhuān)家共識(shí)(2025版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)本共識(shí)),內(nèi)容涵蓋院前預(yù)康復(fù)措施、2024年7月，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌整合護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)起共識(shí)制訂工(二)證據(jù)檢索間截至2024年11月，檢索關(guān)鍵詞包括：“esophagealcancer”“comprehensivemanagement”“multi-disciplinaryteam”“patient-reportedoutcomes”“prehabilitation”“nutrition”“exercise”“preoperative”“perioperative”“postoperative”“discharge”“psychosocial”“nauseaandvomiting”“gastroesophagealreflux”“dysphagia”“pain”“cancerrelatedfatigue”“pulmonaryrehabilitation”“sleep”“familysupport”“socialsupport”“complication”“follow-up”“食管癌”“全程管理”“多學(xué)科協(xié)作診療”“患者自我報(bào)告結(jié)局”“預(yù)康復(fù)”“營(yíng)養(yǎng)”“運(yùn)動(dòng)”“術(shù)前”“圍手術(shù)期”“術(shù)后”“出院”“心理”“惡心嘔吐”“胃食管反流”“吞咽障礙”“疼痛”“癌因性疲乏”“肺康復(fù)”“睡眠”“家庭支持”“社會(huì)支持”“并發(fā)癥”“隨訪”等。(三)證據(jù)制訂分級(jí)采用AGREEⅡ[8]和系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(revised-A對(duì)納入的相關(guān)指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[10]進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，觀察性研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表[11]進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)等。采用證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)evaluation,GRADE)系統(tǒng)對(duì)證據(jù)的質(zhì)量(確信度)進(jìn)行分級(jí)。見(jiàn)表1。分級(jí)高中低應(yīng)估計(jì)值大不相同極低對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒(méi)有把握：真實(shí)效應(yīng)值很有可能與效應(yīng)估計(jì)值大不相同(四)形成推薦意見(jiàn)及規(guī)則共識(shí)制訂小組根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、患者偏好、價(jià)值觀初步的推薦意見(jiàn)并確定推薦強(qiáng)度。通過(guò)至少兩輪德?tīng)柗品?Delphi)對(duì)專(zhuān)投票分為強(qiáng)推薦、弱推薦和未達(dá)成共識(shí)3個(gè)級(jí)別。專(zhuān)家投票贊成率(即選擇“贊成”的專(zhuān)家人數(shù)占比)≥80%認(rèn)為該條推薦意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)，其中贊成率90%為強(qiáng)推薦；80%~90%為弱推薦；80%為未達(dá)成共識(shí)。對(duì)于未達(dá)成共識(shí)的推薦意見(jiàn)修改后進(jìn)行再次投票，若贊成率仍80%則刪除。本共識(shí)共包含4個(gè)方面20條推薦意見(jiàn)。推薦意見(jiàn)1:針對(duì)擬進(jìn)行食管癌手術(shù)治療的患者應(yīng)成立全程管理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化管理模式，整合醫(yī)療資源，改善患者預(yù)后。(高質(zhì)量，強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)說(shuō)明：全程管理團(tuán)隊(duì)通常包含外科、中外科醫(yī)師(具有副高級(jí)以上職稱(chēng))牽頭成立管理團(tuán)隊(duì)，醫(yī)療組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)全程管理的落實(shí)和質(zhì)量控制；主管醫(yī)師根據(jù)患者的實(shí)際情況，郁等患者給予支持、鼓勵(lì)或其他心理干預(yù)措施復(fù)[13-14]。Maheta等[15通過(guò)對(duì)成立多學(xué)科全程管理團(tuán)隊(duì)的34項(xiàng)RCT進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：31項(xiàng)研究報(bào)告成立多學(xué)科全程管理團(tuán)隊(duì)能有效改善≥1項(xiàng)推薦意見(jiàn)2:食管癌患者手術(shù)治療前需進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作診療共同為患者制訂個(gè)體化的治療干預(yù)方案，多維度deCastro等[18]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入22項(xiàng)研究，合計(jì)61278例患者，根據(jù)是否進(jìn)行MDT分為MDT組患者(41784例)和非MDT組患者(19494例),結(jié)果顯示：與非MDT組患者相比，接受MDT治療的患者具有更好的總生存率(3項(xiàng)研究，HR=0.60,95%CI為0.49~0.75,P=78%),治療時(shí)間更短(6項(xiàng)研究，平均差=12.20d,95%CI為10.76~13.63,P=63%)以及更高的完全分期比例(4項(xiàng)研究，HR=1.36,95%CI為推薦意見(jiàn)3:對(duì)于擇期或限期擬行食管癌手術(shù)治療的患者推薦院前2~4周實(shí)施預(yù)康復(fù)管理。(高質(zhì)量，強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)說(shuō)明：預(yù)康復(fù)是加速術(shù)后康復(fù)(enhancedrecoverysurgery,ERAS)管理的重要環(huán)節(jié)和優(yōu)化措施。通過(guò)對(duì)患者在治療前實(shí)施包含心肺功能、營(yíng)養(yǎng)、心理等在內(nèi)的預(yù)康復(fù)干期行食管癌手術(shù)的患者均可在院前開(kāi)展預(yù)康復(fù)管理，通常于術(shù)前2~4周開(kāi)而推遲手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間。其實(shí)施對(duì)象主要包Stiger等[21]對(duì)納入的25項(xiàng)研究進(jìn)行分析，其中預(yù)康復(fù)干預(yù)包括吸氣肌訓(xùn)練(5項(xiàng)研究，450例)、運(yùn)動(dòng)(9項(xiàng)研究，683例)、心理咨詢(1項(xiàng)研究，400例)和營(yíng)養(yǎng)支持(10項(xiàng)研究，487例),結(jié)果顯示：預(yù)康復(fù)干預(yù)具有一定的安全性，能有效改善患者預(yù)后。同時(shí)，1項(xiàng)關(guān)于預(yù)康復(fù)對(duì)食管胃癌術(shù)后功能的RCT結(jié)果也顯示：與常規(guī)護(hù)理比較，實(shí)施預(yù)康復(fù)推薦意見(jiàn)4:在食管癌患者的全程管理過(guò)程中，推薦對(duì)其實(shí)施患者自我報(bào)情緒及健康狀況的主觀評(píng)價(jià)，為干預(yù)措施的中的缺陷[23]。PROs的測(cè)評(píng)可由護(hù)士或醫(yī)師進(jìn)行，可以通勢(shì)的目的[24]。目前PROs的評(píng)估工具主要包含普適性和特異性兩種。普適性評(píng)估工具包括與健康相關(guān)的癥狀、心理狀depressionscale,SDS)等；特異性評(píng)估工具包括食管癌患者癥狀評(píng)估電子患者報(bào)告結(jié)局(electronicpatientreportedoutcomes,ePROs)及時(shí)、有效地進(jìn)行癥狀干預(yù)；同時(shí)通過(guò)院前、圍手術(shù)期及院后的ePROsBasch等[27]將患者分為干預(yù)組(PROs組，593例)即要求通過(guò)基于互聯(lián)網(wǎng)或自動(dòng)電話系統(tǒng)完成每周自我報(bào)告結(jié)局，對(duì)照組(598例)接受常規(guī)護(hù)理。通過(guò)3個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理比較，PROs組在身體機(jī)能方面顯著改善(95%CI為0.41～4.53,P=0.020)、癥狀負(fù)擔(dān)減輕 (95%CI為0.95~4.17,P=0.002)和健康相關(guān)生命質(zhì)量顯著提高(95%CI為0.90~3.96,P=0.002)。推薦意見(jiàn)5:患者確診為食管癌后，應(yīng)加強(qiáng)全程營(yíng)養(yǎng)管理，及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估，制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。(高質(zhì)量，強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)說(shuō)明：由于食管腫瘤局部梗阻和破壞營(yíng)養(yǎng)代謝需求增高，再加上抗腫瘤治療可能出現(xiàn)的為營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率最高的腫瘤，同時(shí)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況通常與疾病進(jìn)展、抗腫瘤治療效果及預(yù)后等密切相關(guān)[28]。因此，對(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同合作下的全程營(yíng)養(yǎng)管理至關(guān)重要。通常，食管癌床醫(yī)師及護(hù)士需全程參與患者的營(yíng)養(yǎng)管理，治療期標(biāo)改善的周期不同，應(yīng)根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)決定營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的頻率。通常針對(duì)血常次；針對(duì)患者出院后的生存分析等，建議每3個(gè)月至半年評(píng)價(jià)1次[31]。Qiu等[321將96例食管癌患者隨機(jī)分配到干預(yù)組(接受營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)的全程營(yíng)養(yǎng)管理治療)和對(duì)照組(接受一般營(yíng)養(yǎng)法治療),療程約6周，結(jié)果顯示：全程營(yíng)養(yǎng)管理可以顯著改善食管癌患者治療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況(血清Alb和TP增加),降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生命質(zhì)量，緩解抑郁癥狀 (P<0.05)。而另1項(xiàng)RCT結(jié)果顯示：實(shí)施基于ERAS的全程營(yíng)養(yǎng)管間、首次下床活動(dòng)時(shí)間(P<0.001),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高術(shù)后7d和出院后7d的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(體質(zhì)量、BMI、血清Alb、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白)水平(P<0.05)[33]。推薦意見(jiàn)6:對(duì)于擬行手術(shù)治療的食管癌患者，建議院前對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估并制訂個(gè)體化、多模式的預(yù)康復(fù)干預(yù)方案。(高質(zhì)量，強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)說(shuō)明：為保證預(yù)康復(fù)的有效性和安全估等[19]。通過(guò)全面有效地評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行體化、多模式的預(yù)康復(fù)干預(yù)方案以改善患者圍“三聯(lián)預(yù)康復(fù)”的應(yīng)用范圍相對(duì)較廣，主要包括運(yùn)動(dòng)干預(yù)+心理干預(yù)+營(yíng)養(yǎng)此之外，包含身體運(yùn)動(dòng)、呼吸、健康飲食、的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間[35]。Janssen等[36]對(duì)擬行微創(chuàng)Ivor-Lewis食管切除術(shù)患者開(kāi)展RCT,干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行包括營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)及心理在內(nèi)的“三聯(lián)預(yù)康復(fù)”,對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示：干預(yù)組生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。而Halliday等[37]同樣對(duì)食管癌根肺炎發(fā)生率較低(26%比66%,P=0.001)、術(shù)后住院時(shí)間更短(10d比13d,P=0.018);參與預(yù)康復(fù)與術(shù)后肺炎發(fā)病率降低相關(guān)(OR=0.23,推薦意見(jiàn)7:治療前應(yīng)常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)的心理評(píng)估，必要時(shí)可進(jìn)行心理干預(yù)。(中等質(zhì)量，弱推薦)推薦意見(jiàn)說(shuō)明：心理評(píng)估及干預(yù)目的旨在緩解性情緒。過(guò)度的焦慮或緊張會(huì)加重患者自身的應(yīng)激反應(yīng)，影響長(zhǎng)期預(yù)后。表、簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷、貝克焦慮問(wèn)卷、貝克抑緒[39]。Tsimopoulou等[40]對(duì)7項(xiàng)研究分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)前對(duì)癌癥患者行心理評(píng)估和干預(yù)能有效改善患者的心理狀態(tài)(焦慮、抑郁、恐懼)、術(shù)后生命質(zhì)量和軀體癥狀。而Wang等[41的Meta分析納入15項(xiàng)研究，合計(jì)1613例患者，結(jié)果顯示：與發(fā)放健康手冊(cè)及口頭健均顯著緩解，術(shù)后生命質(zhì)量顯著提高(標(biāo)準(zhǔn)化均值差=0.37,95%CI為推薦意見(jiàn)8:對(duì)確診為食管癌的患者均需進(jìn)行以預(yù)康復(fù)為目的的營(yíng)養(yǎng)篩查 推薦意見(jiàn)說(shuō)明：由于食管腫瘤局部有梗阻和破入量減少且營(yíng)養(yǎng)代謝需求增高，導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生也會(huì)降低細(xì)胞對(duì)放化療的敏感性[43-44]。因此，在患者確診為食管癌后，上，常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritionalriskscreening2002,NRS2002),當(dāng)評(píng)分≥3分，表明患者可能存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)采用患者主觀全面評(píng)估工具(patiengeneratedsubjectiveglobalasse在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)上，還可以通過(guò)了解患者應(yīng)激營(yíng)養(yǎng)狀況，包括優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)、補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、加強(qiáng)腸內(nèi)和(或)腸外王曉莉等[47]對(duì)120例食管癌的RCT結(jié)果顯示：相比于對(duì)照組術(shù)前采用一般營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)(BMI、體質(zhì)量、血清Alb和前白蛋白)調(diào)查患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用NRS2002評(píng)價(jià)工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者，早期進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。此外，2020年發(fā)布的《食管癌患者營(yíng)養(yǎng)治療指南》也強(qiáng)調(diào)對(duì)推薦意見(jiàn)9:對(duì)于確定行食管癌手術(shù)的患者，應(yīng)盡快對(duì)患者進(jìn)行心肺功能術(shù)前2~4周加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以改善患者術(shù)前生理功能狀態(tài)，加速術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后心肺功能并發(fā)癥的發(fā)生率。(中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)說(shuō)明：治療前，通過(guò)評(píng)估患者自身的方案，制訂患者個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方有助于提指標(biāo)，縮短住院時(shí)間[48]。其中行擇期體功能較差的患者適宜進(jìn)行術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。而效改善患者的身體功能狀態(tài)，通常建議在術(shù)前2~4周應(yīng)開(kāi)展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，聯(lián)劉子嘉等[19]發(fā)布的《基于加速術(shù)后康復(fù)的胸外識(shí)(2022)》中提出，治療前對(duì)患者進(jìn)行心肺等身體功能的評(píng)估，能夠Piraux等[50]分析7項(xiàng)研究結(jié)果顯示：術(shù)前進(jìn)行個(gè)體化身體鍛煉能有效改善患者的最大吸氣壓、吸氣肌耐力、術(shù)后(肺)并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間，推薦意見(jiàn)10:圍手術(shù)期建議加強(qiáng)對(duì)患者惡心、嘔吐癥狀管理，充分評(píng)估推薦意見(jiàn)說(shuō)明：術(shù)后惡心嘔吐通常在術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生，不僅影響患者的治療效果，還降低其滿意度。因此，建議術(shù)前及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)因素包括女性、吸煙史、惡心嘔吐史、預(yù)期術(shù)后使用阿片類(lèi)藥物等。米松、氟哌利多等；圍手術(shù)期通過(guò)靜脈補(bǔ)充液體(10~30mL/kg)等；非2020年美國(guó)促進(jìn)恢復(fù)學(xué)會(huì)及門(mén)診麻醉學(xué)會(huì)發(fā)布的《第四版術(shù)后惡心嘔吐納入58項(xiàng)研究進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：針灸、芳香療法、口服生姜、聽(tīng)音樂(lè)、教育等非藥物預(yù)防也可以降低惡心和嘔吐的發(fā)生率，提高患者生命質(zhì)量。此外，還發(fā)現(xiàn)患者的生命質(zhì)量通常會(huì)隨著術(shù)后并發(fā)癥的減少而改善。推薦意見(jiàn)11:預(yù)防和管理食管癌術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食患者胃食管反流能有效提高患者生命質(zhì)量。(高質(zhì)量，強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)說(shuō)明：食管癌手術(shù)治療常由于食管下壞，導(dǎo)致術(shù)后患者發(fā)生胃食管反流并發(fā)癥，有胃食管反流常在餐后發(fā)生，因此，在餐后約1h應(yīng)評(píng)估患者是否出現(xiàn)胃灼加重。一旦患者出現(xiàn)反流，應(yīng)及時(shí)評(píng)估反流癥促胃動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑及藻酸鹽等；非藥療等。覺(jué)前2~3h進(jìn)餐，避免夜宵，少食多餐；戒煙、限制飲酒；睡覺(jué)時(shí)抬高床2024年最新發(fā)布的胃食管反流的診斷及治療指南，重點(diǎn)提出關(guān)于胃食管反流的治療策略，包括藥物治療和非藥物治療(改變生活方式),其中藥物治療常用于有胃食管反流癥狀且確診為胃食推薦意見(jiàn)說(shuō)明：外科手術(shù)是食管癌治療的主要癥為吞咽障礙?；颊叱１憩F(xiàn)為吮吸、吞咽、飲僅導(dǎo)致其容易發(fā)生誤吸、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等，還降[57]。因此，患者術(shù)后經(jīng)胸部CT檢查排除吻合口瘺后準(zhǔn)備開(kāi)始進(jìn)食時(shí)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，多于術(shù)后6~14d進(jìn)行。目前，臨床上常用的評(píng)估方法包括影像檢查(如視頻透視吞咽造影檢查等);吞咽測(cè)試(如飲水試驗(yàn)等)。根據(jù)患者吞咽功能評(píng)估結(jié)果及營(yíng)養(yǎng)狀況等制訂量攝入目標(biāo)喂養(yǎng)量60%、禁食、氣管食管瘺或進(jìn)食量減少5d,可給予腸持，減少不必要的管飼[58]。對(duì)于出現(xiàn)括張口訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、肩部伸展運(yùn)動(dòng)、咬合接吞咽功能訓(xùn)練等[59]。同時(shí)對(duì)于有吞咽障礙的對(duì)于嚴(yán)重吞咽障礙的患者采用食管支架置入術(shù)或推薦意見(jiàn)13:圍手術(shù)期間，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)食管癌患者的疼痛管理，降低疼痛發(fā)生率。(高質(zhì)量，強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)說(shuō)明：食管癌手術(shù)治療的患者，術(shù)后應(yīng)在術(shù)前充分評(píng)估患者的疼痛情況，包括疼痛鎮(zhèn)痛的最優(yōu)選擇，使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)應(yīng)充分尊重推薦意見(jiàn)14:及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)食管癌患者的癌因性疲乏(cancerrelatedfatigueCRF)相關(guān)癥狀，能有效改善患者的生命質(zhì)量。(中等質(zhì)量，弱推薦)其治療導(dǎo)致的身體、心理或認(rèn)知疲勞，屬于患者的長(zhǎng)期疲勞的主觀感受，相關(guān)因素(手術(shù)、化療、放療、免疫治療等),腫瘤并發(fā)癥或合并癥相關(guān)因素(營(yíng)養(yǎng)不良、感染等),慢性合并癥因素(疼痛、睡眠紊亂等)和社會(huì)心理因素(焦慮、抑郁等)[67]。因此，建議在初診食管癌時(shí)，選擇合適的工具進(jìn)行疲乏篩查，圍手術(shù)期及出院后也每周自我評(píng)估2~3次。其中日常篩查為0~10分?jǐn)?shù)字評(píng)分法，深度篩查工問(wèn)卷(EuropeanorganizationforresearchandtreatmentofEORTCQLQ-C30)疲乏量表等[68]。對(duì)于出現(xiàn)輕度CRF的患者，可加強(qiáng)健康教育，告知CRF相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其適量運(yùn)動(dòng)，保持愉悅、放松的干預(yù)和非藥物干預(yù)。其中藥物干預(yù)包括：中醫(yī)藥物干預(yù)(如補(bǔ)肺益氣法、健脾益胃散寒法等)和西醫(yī)藥物干預(yù)(如使用中樞興奮劑、類(lèi)固醇皮質(zhì)激素、抗抑郁藥等)。非藥物干預(yù)主要包括：瑜伽、有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng)得注意的是，在干預(yù)過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者出現(xiàn)CRF的病因進(jìn)行個(gè)體化、Ma等[701的Meta分析結(jié)果顯示：癌因性疲乏的總體患病率約為52%。Hilfiker等[71]對(duì)納入的245項(xiàng)研究結(jié)果顯示：在CRF的非藥物治療方推薦意見(jiàn)說(shuō)明：肺功能是計(jì)劃行胸外科食管癌患者的第1秒用力呼氣容積(forcedexpiratoryvolumeinfirstsecond,FEV1)和肺一氧化碳彌散量(diffusionlungcapacityforcarbonmonoxide,DLCO)、每分鐘最大通氣量及用力肺受損及活動(dòng)耐力情況。對(duì)于肺功能正常或輕度受損的患者，術(shù)前至少1周進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)于肺功能中、重度受損的患者，術(shù)前至少2~4周進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)方式、年齡≥70歲的高齡患者等其他動(dòng)耐力測(cè)試尚無(wú)專(zhuān)家共識(shí)和指南，參考美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)的活動(dòng)耐力測(cè)試，其中最常用的是簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如6min步行距離(6minuteswalkingdistance,6MWD)、爬樓梯試驗(yàn)等。目前認(rèn)為6MWD400m或爬樓梯試驗(yàn)高度22m是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危因素[19,72]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)訓(xùn)練的主要途徑，能有效改阻力訓(xùn)練、呼吸肌肌力訓(xùn)練及柔性訓(xùn)練等多種訓(xùn)練模式相結(jié)合訓(xùn)練為主。動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定患者的運(yùn)動(dòng)形式、強(qiáng)度、頻率氧訓(xùn)練以大肌群進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、有節(jié)奏活動(dòng)為車(chē)、游泳等；每周3~5d;每天持續(xù)30~60min(必要時(shí)，可分多組進(jìn)行);訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到40%~60%儲(chǔ)備攝氧或儲(chǔ)備心率?？棺枇τ?xùn)練以增加大肌群肌肉力量訓(xùn)練為主，主要包括啞鈴等力量訓(xùn)練習(xí)(如坐-站練習(xí))等，著重練習(xí)主要肌群；每周2~3d,每次運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間48h;每天1~3組，每組重復(fù)練習(xí)8~12次，體質(zhì)差、疲乏或虛弱個(gè)體的最大上限是15次；訓(xùn)練強(qiáng)度以達(dá)到40%~60%最大力量強(qiáng)度為15min;訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)2周；吸氣肌訓(xùn)練強(qiáng)度為10%~40%最大吸氣壓，呼氣肌訓(xùn)練強(qiáng)度為4~20cmH?O(1cmH?O=0.098kPa)。柔性訓(xùn)練為主要肌群的伸展和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，尤其是由于手術(shù)等限部位；每周2~7d;每次牽拉持續(xù)10~30s,重復(fù)4組；緩慢牽拉伸點(diǎn)[72,其中行擇期或限期手術(shù)的患者或老年患者應(yīng)根據(jù)心肺功能及活動(dòng)耐力評(píng)估結(jié)果適宜進(jìn)行術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并制訂患者個(gè)在條件允許的情況下，術(shù)后當(dāng)天患者先進(jìn)行呼吸人員指導(dǎo)下進(jìn)行床上活動(dòng)，如肩部上舉、內(nèi)旋天適量增加運(yùn)動(dòng)量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)為準(zhǔn)。出院后至術(shù)后3個(gè)月，繼續(xù)加強(qiáng)復(fù)。Xu等[73]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入并分析18項(xiàng)研究，結(jié)果顯示：相比于常規(guī)護(hù)理，圍手術(shù)期肺康復(fù)護(hù)理能有效改善患者的用力呼氣量(標(biāo)準(zhǔn)均值差=0.44,95%CI為-0.21~1.08),呼氣峰流量(標(biāo)準(zhǔn)均值差=-0.34,95%CI為-0.94~0.26),用力肺活量(標(biāo)準(zhǔn)均值差=0.61,95%CI為-0.60~1.81),一氧化碳彌散量(標(biāo)準(zhǔn)均值差=0.42,95%CI為-0.13~0.98);縮短術(shù)后住院時(shí)間(標(biāo)準(zhǔn)均值差=-0.64,95%CI為-1.09~-0.19),降低全因死亡率(OR=0.87,95%CI為0.32~2.37)及術(shù)后肺部并發(fā)癥(OR=0.35,95%CI為0.25~0.50)、95%CI為0.45~2.12)、肺炎(OR=0.52,95%CI為0.38~0.78))和肺不張(OR=0.50,95%CI為0.33~0.76)的發(fā)生率。推薦意見(jiàn)16:食管癌患者圍手術(shù)期應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的心理狀況、睡眠質(zhì)勵(lì)采用多種方式放松心理及改善睡眠質(zhì)量，必要時(shí)采用干預(yù)治療。(高質(zhì)量，弱推薦)推薦意見(jiàn)說(shuō)明：食管癌病程及治療過(guò)程中的不度的心理問(wèn)題，如焦慮、抑郁等，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者的心理變化。圍手術(shù)期的負(fù)性情緒也可能影響患者的睡眠質(zhì)量，這不僅影響治療效果，表(PittsburghSleepQualityI睡眠情況，對(duì)于睡眠質(zhì)量較差的患者，應(yīng)及時(shí)尋找影響睡眠質(zhì)量的因素，通過(guò)控制影響因素，以改善患者的睡眠質(zhì)量，藥物，不建議術(shù)前常規(guī)使用長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜劑[7議采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mentalstate推薦意見(jiàn)17:圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)管理，及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。(中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)說(shuō)明：對(duì)于入院擬行手術(shù)治療的食管癌患者，入院24康復(fù)的基礎(chǔ)上需再次對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估，72h內(nèi)進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，以評(píng)價(jià)預(yù)康復(fù)成效。當(dāng)術(shù)前食管癌患者6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降≥10%、Alb30g/L,預(yù)康復(fù)效果不理想時(shí)，術(shù)前1~2周應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)3種方式。通常食管癌患者的能量目標(biāo)需要量為25~30kcal/(kg·d);蛋白質(zhì)補(bǔ)給量應(yīng)1.2g/(kg·d),若腎功能正常，可增加至2.0g/(kg·d)。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑及調(diào)整膳食即可，但當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食和補(bǔ)充營(yíng)擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)-腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合或者全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。而對(duì)于術(shù)前碳酸飲料、糖水、清茶等，總量5mL/kg(或總量≤300mL)防止脫水，法經(jīng)口攝食或術(shù)后1周經(jīng)口攝食60%目標(biāo)量的患者均需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后6h小腸已恢復(fù)蠕動(dòng)及吸收功能，因此，術(shù)后24h內(nèi)可給予較低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，從20~30mL/h開(kāi)始低速輸注，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加濃度、劑量及滴注速度，直至達(dá)到留置鼻飼管的患者，若口服營(yíng)養(yǎng)不能滿足目標(biāo)量時(shí)，進(jìn)行腸內(nèi)管飼喂養(yǎng)，管飼首選鼻胃管或鼻腸管。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間4周時(shí)，可考慮行經(jīng)皮內(nèi)鏡下Omega-3脂肪酸等，能有效增強(qiáng)患者術(shù)后免疫功能，降低感染發(fā)生率，改善預(yù)后[82-83]。Peng等[84]納入10項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示：相比于腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著降低肺部并發(fā)癥(RR=0.37,95%CI為0.22~0.62,P<0.01)和吻合口瘺(RR=0.46,95%CI為0.22~0.96,P=0.04);術(shù)后第8天，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的Alb水平(加權(quán)均數(shù)差=1.84,95%CI為0.47~3.21,P<0.01)和前白蛋白(加權(quán)均數(shù)差=12.96,95%CI為3.63~22.29,P<0.01)均較高。推薦意見(jiàn)18:食管癌患者出院后，應(yīng)采取有效措施增強(qiáng)其家庭及社會(huì)支持度。(低質(zhì)量，強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)說(shuō)明：食管癌手術(shù)患者出院后需要長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)食管癌手術(shù)患者的家庭及社會(huì)支持。通項(xiàng)丹玉等[86]的Meta分析結(jié)果顯示：食管癌術(shù)后患者出院后需要生理支靳南囡等[87]對(duì)68例食管癌患者進(jìn)行干預(yù)性研究，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行家庭、社會(huì)支持干推薦意見(jiàn)19:患者出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、改善患指導(dǎo)等。(中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)說(shuō)明：食管癌術(shù)后患者出院后可能發(fā)程序等發(fā)送指導(dǎo)手冊(cè)、定期指導(dǎo)患者家庭營(yíng)養(yǎng)支持方法及常見(jiàn)問(wèn)題處理、通過(guò)制訂個(gè)體化延續(xù)護(hù)理方案，提高患者健康食管癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及生命質(zhì)量，其中出院后4~8周以內(nèi)開(kāi)始，持續(xù)時(shí)間應(yīng)≥8周，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)患者及戴紅萍[91]對(duì)140例食管癌患者進(jìn)行研究，其中對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)延續(xù)性護(hù)理方案、開(kāi)展多途徑延續(xù)護(hù)理服務(wù)。干預(yù)1年后，結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，干預(yù)組患者對(duì)食管癌認(rèn)知度及自我者術(shù)后住院時(shí)間縮短及再住院次數(shù)減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。另1項(xiàng)納入19項(xiàng)RCT的Meta