人因失誤理論基礎(chǔ)綜述目錄TOC\o"1-3"\h\u31042人因失誤理論基礎(chǔ)綜述 1117711.1事故致因理論 176311.2人因失誤理論 2139591.3人因失誤的特點 4156681.4人因失誤分類理論 4231331.3.1Norman分類方法 5174731.3.2Rasmussen分類法 69371.3.3Reason模型 71.1事故致因理論事故致因理論是從大量的典型事故案件中，通過分析事故中人、機、環(huán)境和管理對事故產(chǎn)生的影響，提煉它們發(fā)生原因的本質(zhì)，經(jīng)過數(shù)學(xué)邏輯思維產(chǎn)生的事故產(chǎn)生機理模型。總而言之，事故致因理論是從根源上來解釋工業(yè)安全事故的因果關(guān)系，用來表述事故的發(fā)生、發(fā)展過程與后果的理論。事故致因理論對于人類認(rèn)識事故本質(zhì)，調(diào)查事故原因、分析事故以及預(yù)防事故等都有極大的重要作用。當(dāng)前世界上具有代表性的事故致因理論有十多種，而其中對我國影響比較大的主要有以下幾種。（1）軌跡交叉論軌跡交叉論是一種從事故產(chǎn)生的直接和間接原因入手研究事故出現(xiàn)原因的研究理論，它的基本內(nèi)容是，當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在發(fā)展過程中，出現(xiàn)了時間和空間的軌跡交叉就會系統(tǒng)故障，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。也就是說，事故的發(fā)生是由于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)共同作用，只要切斷兩者的發(fā)展鏈就能避免事故的發(fā)生。（2）能量轉(zhuǎn)移論能量產(chǎn)生于物體做功的過程，人類社會的發(fā)展進步就是研究如何利用能量的過程，但是同樣的能量也可以對人的身體造成損害，沒有能量就沒有事故發(fā)生，沒有能量，也就沒有人員傷害。所以吉布森、哈登等根據(jù)這一概念，提出了能量轉(zhuǎn)移論。其基本觀點是，不希望的或者異常的能量轉(zhuǎn)移是傷亡事故發(fā)生的原因，也就是說，事故就是能量不正常的向人體體內(nèi)產(chǎn)生轉(zhuǎn)移的結(jié)果，打破了人體內(nèi)的能量平衡。能量按照其形式可劃分為許多種能量形式，如電能、熱能等等。當(dāng)人受到傷害時，其實就是上述的一種或者幾種能量的不正常運動。在能量轉(zhuǎn)移論中，把能量引起的傷害劃分為兩個大類。第一類是人體被施加了大過人體能量承受上限的能量。如人體最高只能承受36伏以下的電壓。第二類就是外界影響了人體體內(nèi)的能量流動，打破了人體體內(nèi)能量循環(huán)，造成人體損傷。能量轉(zhuǎn)移論的另一個重要概念是:在一定條件下，某種形式的能量能否造成傷害及事故，主要取決于人體所接觸的能量的大小、接觸能量的時間長短和頻率、能量的集中程度、受傷害的部位及屏障設(shè)置的早晚等。用能量轉(zhuǎn)移的觀點分析事故致因的基本方法是:首先確認(rèn)某個系統(tǒng)內(nèi)的所有能量源;然后確定可能遭受該能量傷害的人員及傷害的可能嚴(yán)重程度;進而確定控制該類能量不正?；虿黄谕D(zhuǎn)移的方法。（3）骨牌理論骨牌理論又稱海因里希模型REF_Ref1686\w\h[7]，最早是由海因里希(Heinrich)提出的。其Heinrich提出多米諾事故致因理論，他認(rèn)為傷亡事故的發(fā)生是一連串事件按照一定次序互為因果依次發(fā)生的結(jié)果。Heinrich的理論表示事故是這一連串的末尾，上面一環(huán)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因：人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)；直接原因上面是間接原因，直接原因和間接原因都涉及到人的因素。（4）人因事故模型（5）管理失誤論（6）擾動起源論1.2人因失誤理論人因失誤又稱為人因差錯、人因錯誤、人為失誤等。由于各行各業(yè)都有人研究人因失誤，進行了深層次的探索，但沒有形成一個統(tǒng)一的、被普遍認(rèn)同的定義，所以人因失誤的定義多種多樣。Str?terOREF_Ref1729\w\h[8].認(rèn)為：當(dāng)一個人的行為與這個系統(tǒng)的需求條件不符合時即是人因失誤；Swain給出的定義則是只要一個人的行為造成系統(tǒng)不正常抑或不正常事件即為人因失誤；GuttmanREF_Ref1784\w\h[9]認(rèn)為任意一個人的行動只要他不在系統(tǒng)的規(guī)定范圍內(nèi)，即為人因失誤。但上述的幾位研究者是從系統(tǒng)的角度和因素來對人因失誤進行闡述和定義，沒有考慮到人的影響和主觀能動性。而ReasonREF_Ref1846\w\h[10]從心理學(xué)的角度分析，人因失誤是指生理心理在沒有外界原因影響的情況下無法取得理想效果。根據(jù)以上的分析，把人因失誤總結(jié)為在系統(tǒng)中的人員沒有辦法、能力保證系統(tǒng)的任務(wù)完成或者系統(tǒng)正常運行。通過上述一系列針對人因失誤的闡述，將建筑施工安全事故中人因失誤重新定義：建筑項目在施工過程中施工人員發(fā)生了錯誤的決定、行為，導(dǎo)致施工安全事故的發(fā)生。人因事故分析基礎(chǔ)研究至少包括3個方面:(1)對人的行為和失誤行為的機理研究。這兩方面的研究雖然因為Reason1999年的著作《HumanError》REF_Ref1846\w\h[10]而開始一個新的里程，但從這之后到現(xiàn)在這段時間中并沒有出現(xiàn)幾個重要的研究結(jié)果。究其原因，當(dāng)人因分析的宗旨和目標(biāo)由“改善人的可靠性”的過程變成為“了解為什么人們最初時會不可靠”時，這個問題的深度和廣度都增加了很多，而這個的解決難度并不比一些哲學(xué)基本問題容易。人的行為包括平常的動作行為，也包括認(rèn)知行為和決策行為。另一方面，人的行為常表現(xiàn)于個體、群體和組織3個層次。因此，研究人的失誤行為原因，也應(yīng)該從這3個方面入手，系統(tǒng)地、綜合的研究人的行為特點特性、行為方式、失誤類型、失誤行為控制管理等方面。(2)人員失誤基本模型研究。人因失誤分析研究發(fā)展到現(xiàn)在依舊沒有一個系統(tǒng)的人員失誤的基本模型。在對人因失誤事故進行分析時，常常采用搭建一個關(guān)系與概念的框架，而不是先分析出人因失誤的發(fā)生機理再進行驗證推導(dǎo)出基礎(chǔ)的理論模型。想要加強人因風(fēng)險管理控制，就必須要加強對人因失誤發(fā)生機理與途徑方面的研究。(3)人因數(shù)據(jù)庫。有3個問題特別重要:1)數(shù)據(jù)描述方式。以往的單一數(shù)字式數(shù)據(jù)或者以數(shù)字附加簡易條件式信息分析數(shù)據(jù)無法完全適應(yīng)分析研究人員對人因失誤分析的需求，因此需要研究創(chuàng)造一個適合于現(xiàn)在研究者的能夠體現(xiàn)人因失誤因素之間的聯(lián)系的數(shù)據(jù)。2)采集數(shù)據(jù)的真實性、客觀性和有用性。為了保持?jǐn)?shù)據(jù)的可研究性，需要有一個有效的數(shù)據(jù)采集模式和準(zhǔn)則以及人誤因素辨識技術(shù)。3)應(yīng)由主要具有數(shù)據(jù)收集與分類功能的傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫發(fā)展成為兼有數(shù)據(jù)采集、分類、分析、計算、預(yù)測等功能的人因數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)。1.3人因失誤的特點與機器不同，人有自己的獨立思想，自己的想法，可以通過在日常的工作中不斷的糾正和完善自己的本領(lǐng)，因此人因失誤也具有其獨立的特征，如下：（1）人因失誤的重復(fù)性：人具有慣性思維，人的失誤常常在相同或不同的條件下重復(fù)出現(xiàn)。由于慣性思維的存在，人因失誤無法從根本上消除，只能通過其他的手段去避免和減少，進行一些安全意識的培訓(xùn)以及現(xiàn)場的管制監(jiān)察，可以從某種程度上改善。（2）人因失誤的潛在性：在日常的活動中人們對于明顯的失誤很容易就能察覺到，但是對于細(xì)小的、潛在的失誤往往難以察覺甚至忽略，而這恰恰更容易誘發(fā)危險（3）人因失誤往往是情景環(huán)境驅(qū)使的：人兼有生理和心理的存在，這是長處也是弱點。由于人處于系統(tǒng)環(huán)境中，任何行為都會不自主的收到當(dāng)時環(huán)境和情況的影響，溫度、時間、氣味等等都會對人的行為產(chǎn)生誘導(dǎo)性的影響，從而大大增加事故的發(fā)生率。（4）人的行為的固有可變性：人的認(rèn)知功能會受到來自人本身的作用，如心理因素或生理因素，完成一件任務(wù)時，不可能用機器的方式從精確度上保證每一次都相同，而每個由生理或心里影響下的動作變化都有可能引起人因失誤。（5）人具有學(xué)習(xí)能力：即失誤修正能力。人具有主觀能動性，這是區(qū)別于機器的最大不同之一，人可以在日常的工作生活中通過積累經(jīng)驗，不斷的完善和豐富自己的工作能力，從而完成任務(wù)，而機器不具有學(xué)習(xí)能力，沒有變通能力，同時人的主觀能動性也是要靠后天的培訓(xùn)、工作態(tài)度等許多條件的影響。1.4人因失誤分類理論人—系統(tǒng)交互作用(HumanSystemInteractions,HIs)是描述人與系統(tǒng)之間的所有可能的界面關(guān)系。在復(fù)雜人機系統(tǒng)中，人對于系統(tǒng)工作故障的反應(yīng)行為是基于人和系統(tǒng)的大量信息交匯后的響應(yīng)，它們對于事故的發(fā)展起著決定性的作用。一方面，人的反應(yīng)行為可以引起系統(tǒng)故障和對系統(tǒng)工作故障起推動作用，造成事故;另一方面，人也能通過安全手段消除系統(tǒng)故障。HIs分類是人因可靠性分析(HumanReliabilityAnalysis,HRA)的基礎(chǔ)。Swain將任何影響人的行為的因素稱為行為形成因子（PerformanceShapingFactors，PSFs），他把PSFs分為三大類：（1）外部PSFs，非個人因素，如外界環(huán)境等；（2）內(nèi)部PSFs，人員自身因素，如操作水平、身體狀況等；（3）應(yīng)激水平。張力REF_Ref2046\w\h[11]1992年將PSFs定義擴充為:對人的認(rèn)識，判斷、行動過程產(chǎn)生(不利)影響的物理的、精神的(或外部的、內(nèi)部的)因素，包括人—機界面、人的內(nèi)因、作業(yè)特性、組織管理和外部原因5個方面。PSFs的成功組合可以有效地降低人的應(yīng)激水平，提商人的可靠性，反之則會破壞和降低人的可靠性，而在HRA中經(jīng)常考慮的是后者。表1人機行為形成因子人因失誤分類方法很多，國外對于人因失誤的分類起步早，已經(jīng)有許多分類方法被提出，并在許多復(fù)雜的工業(yè)加工領(lǐng)域得到應(yīng)用。下面就幾種重要的分類方式做一個簡要的總結(jié)。1.3.1Norman分類方法這種方法由美國學(xué)者DonaldA.Norman提出。NormanREF_Ref2091\w\h[12]將人機交互過程中人的行為分為七個階段，1）建立目標(biāo)；2）形成意向；3）動作描述；4）執(zhí)行動作；5）理解系統(tǒng)狀態(tài)；6）解釋系統(tǒng)狀態(tài)；7）根據(jù)目標(biāo)和意向評估系統(tǒng)狀態(tài)，如圖1.1所示。從理論上講，認(rèn)知或動作失誤可能在任何一個階段中出現(xiàn)。NormanREF_Ref2134\w\h[13]較偏重于研究失誤行為產(chǎn)生的心理因素，并將言語失誤按照其產(chǎn)生的心理因素分為三類，1）意向形成失誤；2）圖式結(jié)構(gòu)被錯誤的激活；3）對已處于激活狀態(tài)下的圖式結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不適時的錯誤觸發(fā)、混淆。圖1.1Norman行為階段模型REF_Ref2173\w\h[14]1.3.2Rasmussen分類法SRK模型是Rasmussen提出的REF_Ref2228\w\h[15]，用于描述人的認(rèn)知行為過程，在HRA中，經(jīng)常按照Rasmussen的SRKREF_Ref2258\w\h[16]三級行為模型，將人的行為劃分為技能型、規(guī)則型及知識型3種類別，它代表了人的3種不同的認(rèn)知水平。技能型行為是指系統(tǒng)中的命令與人的行為有著密切的關(guān)系，這不完全取決于系統(tǒng)任務(wù)的復(fù)雜程度與否，它取決于系統(tǒng)中工作人員的技能水平和工作經(jīng)驗的高低，它是人員對外界故障下做出的應(yīng)激反應(yīng)，即下意識行為。疏忽大意時技能型行為失誤的主要表現(xiàn)形式。規(guī)則性行為是指對于系統(tǒng)的任務(wù)有著一套相應(yīng)的措施和解決方法。它受到系統(tǒng)中的規(guī)則或命令所控制、支配，這與技能型行為的不同在于對實踐的了解或者掌控程度。但這種行為很容易因為對系統(tǒng)狀態(tài)或者事物狀態(tài)的判斷錯誤而導(dǎo)致發(fā)生事故。知識型行為是指在系統(tǒng)運行過程中出現(xiàn)了曾經(jīng)以往沒有出現(xiàn)過的現(xiàn)象或狀態(tài)，這需要工作人員利用自己本身具有的知識和經(jīng)驗進行分析判斷和處理。由于人員本身知識儲備的不足、經(jīng)驗的匱乏和知識方面的局限性，這類失誤往往很難避免，一出現(xiàn)處理不當(dāng)很容易造成嚴(yán)重后果。圖1.2Rasmussen行為分類和認(rèn)知過程REF_Ref2173\w\h[14]1.3.3Reason模型Reason模型，又稱事故致因“瑞士奶酪”模型，是由曼徹斯特大學(xué)教授JamesReason在其著名的心理學(xué)專著《Humanerror》一書中提出的概念模型。Reason認(rèn)為，事故發(fā)生遵循著一個特定的規(guī)律，在系統(tǒng)的各個層面有著著顯性失誤和隱性失誤，顯性失誤是指在系統(tǒng)運行期間工作人員操作期間的違規(guī)或者失誤，隱性失誤是指管理層、組織和決策者在系統(tǒng)運行前所采取的制度或者措施。這些失誤在系統(tǒng)中十分脆弱，一旦出現(xiàn)問題，很容易導(dǎo)致系統(tǒng)的運行停止甚至崩潰。Reason模型如圖3。