市級二級醫(yī)院法治醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)序號一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)一法治工作力量法治工作機構(gòu)明確法治工作機構(gòu)及其職責(zé)。醫(yī)院法治工作機構(gòu)的主要職責(zé)，包括：承擔(dān)法治醫(yī)院建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)法治醫(yī)院建設(shè)各項工作，組織落實法治醫(yī)院建設(shè)年度工作計劃并進(jìn)行督促檢查；參與醫(yī)院重大涉法事項決策；參與醫(yī)院制度建設(shè)；上報重大涉法事項；組織進(jìn)行合法性審核；制定醫(yī)院普法宣傳教育工作計劃并組織實施；開展案例評析，組織梳理法律風(fēng)險點并制定預(yù)防及處理措施；代理醫(yī)院或配合外聘法律顧問參加訴訟和仲裁，組織為處理涉法糾紛和談判提供法律意見；聯(lián)系管理醫(yī)院外聘法律顧問；組織為醫(yī)院各部門（科室）和職工提供法律服務(wù)；承擔(dān)醫(yī)院交辦的其他法治相關(guān)工作；配合完成市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門交辦的其他法治工作任務(wù)。法治工作人員明確至少1名專兼職法治工作人員。從事法治工作人員應(yīng)具備以下條件：思想政治過硬；具備良好的職業(yè)道德和高度的責(zé)任心；具備一定的醫(yī)學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)等學(xué)科知識，熟悉衛(wèi)生健康相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度；具備良好的溝通、協(xié)調(diào)及應(yīng)變能力；嚴(yán)格遵紀(jì)守法，無違法記錄。加強醫(yī)法復(fù)合型人才培養(yǎng)，注重從內(nèi)部選拔和培養(yǎng)法務(wù)人才。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)鼓勵各部門（科室）人員到法治工作部門（機構(gòu)）掛職、交流，增強法治工作力量，提升職工法治素養(yǎng)。公立醫(yī)院在新招錄法治工作機構(gòu)工作人員時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先招錄具有國家統(tǒng)一法律職業(yè)資格或具有法學(xué)專業(yè)教育背景或具有法律工作經(jīng)歷的人員。倡導(dǎo)非公立醫(yī)院參照執(zhí)行。外聘法律顧問建立并落實法律顧問工作制度，可以聘請執(zhí)業(yè)律師或律師事務(wù)所作為法律顧問。醫(yī)聯(lián)體及規(guī)模較小的醫(yī)療機構(gòu)，可以聯(lián)合聘請法律顧問。法律顧問應(yīng)當(dāng)符合下列條件：遵守憲法和法律，擁護(hù)黨的路線、方針、政策，具有良好的職業(yè)操守和道德修養(yǎng)；具有法學(xué)本科以上學(xué)歷，律師應(yīng)持有律師執(zhí)業(yè)證，具有5年以上律師執(zhí)業(yè)經(jīng)歷；熟悉醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)工作，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)；未受過刑事處罰，律師及其所在律師事務(wù)所近三年未受過司法行政部門的行政處罰或律師協(xié)會的行業(yè)紀(jì)律處分；聘請單位規(guī)定的其他條件。法律顧問根據(jù)需要提供以下法律服務(wù)：重大決策、發(fā)展規(guī)劃、管理制度的風(fēng)險評估、法律論證、合法性及合規(guī)性審查；行政復(fù)議、行政訴訟案件的研究、論證；訴訟、仲裁案件的調(diào)查取證，代理出庭；重大建設(shè)項目、重要資產(chǎn)處置等法律咨詢、論證；參與醫(yī)院章程制定；參與倫理委員會的討論、論證；參與合同、協(xié)議的起草、審查、洽談；參與醫(yī)療糾紛、醫(yī)患矛盾的調(diào)解與處置；參與涉及社會穩(wěn)定的重要事項、重大突發(fā)事件的法律咨詢、論證；信訪法律咨詢；提供相關(guān)法律培訓(xùn)；醫(yī)院委托的其他工作。暢通法律顧問履職渠道，為法律顧問發(fā)揮作用提供便利、創(chuàng)造條件，同時加強對法律顧問的管理和監(jiān)督。二依法決策依法決策制度制定重大決策事項目錄，明確重大決策事項范圍，健全決策機制和程序。法治部門（機構(gòu)）負(fù)責(zé)人列席醫(yī)院重大決策、重要文件制度、重大合同等集體研究會議科學(xué)決策對專業(yè)性、技術(shù)性強的重大事項，決策前需經(jīng)專家咨詢和可行性論證。建立重大決策風(fēng)險評估制度，重大事項在提交會議集體決策前，應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行風(fēng)險評估。民主決策對醫(yī)院經(jīng)營管理和發(fā)展的重大問題、與職工利益密切相關(guān)的事項，決策前應(yīng)通過職工代表大會等形式聽取職工意見和建議。鼓勵公立醫(yī)院探索建立黨委（組）領(lǐng)導(dǎo)下的公眾參與委員會，聽取公眾對醫(yī)院的意見、建議，并為醫(yī)院提供咨詢和決策參考，形成公眾參與醫(yī)院決策與管理的制度化渠道。依法決策對涉法事項，決策前應(yīng)先聽取法治工作機構(gòu)或法律顧問的意見。完善合法性審核制度，重大決策事項、重大項目安排、大額度資金使用事項、內(nèi)部管理制度、合同等，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合法性審核，未經(jīng)合法性審核的事項、文件、合同不得提交會議討論、審議，不得發(fā)布實施或簽署。鼓勵將合法性審核制度延伸到各類糾紛調(diào)處、投訴舉報辦理及答復(fù)等涉法工作領(lǐng)域，發(fā)揮合法性審核嚴(yán)格把關(guān)作用，確保依法依規(guī)處置相關(guān)事項。三依法管理制度體系建設(shè)加強制度體系建設(shè)，制定并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院章程，落實現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求，健全各項醫(yī)院管理制度；根據(jù)部門（科室）職責(zé)、法律法規(guī)規(guī)定及相關(guān)文件要求，建立健全部門（科室）管理和工作制度并嚴(yán)格遵守。合規(guī)管理體系建設(shè)加強合規(guī)管理體系建設(shè)，預(yù)防和減少違法違規(guī)行為。部門、科室法治建設(shè)職責(zé)明確各部門（科室）在法治醫(yī)院建設(shè)中的職責(zé)和任務(wù)，壓實醫(yī)院各部門（科室）負(fù)責(zé)人作為本部門（科室）法治建設(shè)第一責(zé)任人的職責(zé)。內(nèi)部工作銜接加強醫(yī)院法治工作的內(nèi)部銜接，明確法治工作機構(gòu)與黨委辦和院辦在依法決策及督查督辦，與醫(yī)務(wù)處、醫(yī)患辦等部門在醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理，與保衛(wèi)處等部門在安全維穩(wěn)及綜合治理，與紀(jì)檢監(jiān)察等部門在風(fēng)險梳理防范及案例評析，與其他行政、業(yè)務(wù)部門在綜合管理及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等法治醫(yī)院建設(shè)工作方面的職責(zé)分工，加強分工協(xié)作，形成工作合力。外部工作協(xié)調(diào)建立與駐院警務(wù)室、屬地派出所、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會、司法審判機構(gòu)、醫(yī)療責(zé)任保險承保機構(gòu)等機構(gòu)間的工作聯(lián)系機制，建立經(jīng)常性的工作互動機制，積極為相關(guān)機構(gòu)開展工作提供條件，努力構(gòu)建內(nèi)外和諧的良好法治工作環(huán)境。工作平臺建設(shè)加強風(fēng)險談話室、投訴室、調(diào)解室、警務(wù)室、監(jiān)控室、一鍵報警等工作平臺建設(shè)，強化矛盾糾紛排查化解，加強醫(yī)療安全保障。四依法執(zhí)業(yè)規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為醫(yī)院按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的執(zhí)業(yè)地點、類別和診療科目開展相應(yīng)的診療活動，規(guī)范開展與醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)；采用醫(yī)療新技術(shù)的，應(yīng)當(dāng)開展技術(shù)評估和倫理審查，確保安全有效、符合倫理；開展手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等具有較高醫(yī)療風(fēng)險的診療活動，應(yīng)當(dāng)提前預(yù)備應(yīng)對方案，主動防范突發(fā)風(fēng)險。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用設(shè)備、消毒藥劑、血液等的進(jìn)貨查驗、保管使用等制度，禁止擅自購置大型醫(yī)用設(shè)備，禁止使用無合格證明文件、過期藥品、醫(yī)療器械、消毒藥劑、血液等。規(guī)范醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照執(zhí)業(yè)范圍、相應(yīng)處方權(quán)及手術(shù)權(quán)限開展診療活動，依法依規(guī)進(jìn)行多點執(zhí)業(yè)注冊和備案。醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員從事專業(yè)技術(shù)工作或使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事其專業(yè)以外的診療活動。規(guī)范診療行為醫(yī)院應(yīng)當(dāng)規(guī)范診療行為，開展診療活動應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，遵守有關(guān)臨床診療技術(shù)規(guī)范、各項操作規(guī)范及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，合理用藥，合理檢查，因病施治，嚴(yán)禁過度檢查和治療。醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重和保護(hù)患者的隱私和個人信息，嚴(yán)禁對外泄露及非法使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)充分保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，采取適當(dāng)方式進(jìn)行告知和溝通，嚴(yán)禁出現(xiàn)誘導(dǎo)、欺詐、強迫等違法違規(guī)行為。規(guī)范醫(yī)療文書管理醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定填寫并妥善保管病歷等醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料，不得隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀病歷等醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。規(guī)范醫(yī)療保障基金使用基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)落實醫(yī)療保障基金使用相關(guān)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定，加強對本機構(gòu)診療行為和醫(yī)保基金使用情況的全面監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸢踩⒏咝?、合理使用。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)加強行業(yè)作風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員大力弘揚新時代醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神，嚴(yán)格落實廉潔從業(yè)“九項準(zhǔn)則”，恪守職業(yè)道德，遵守執(zhí)業(yè)規(guī)范，改進(jìn)工作作風(fēng)，努力提高執(zhí)業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量。五依法監(jiān)督內(nèi)部財會監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立完善內(nèi)部財會監(jiān)督機制，建立健全內(nèi)部控制體系和內(nèi)部制約機制，建立定期風(fēng)險評估制度，建立健全內(nèi)部控制評價辦法，定期對內(nèi)部控制體系建立與實施情況進(jìn)行自我評價，強化問題整改，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)，有效防控醫(yī)院內(nèi)部運營風(fēng)險。

公立醫(yī)院每年至少對經(jīng)濟(jì)活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動進(jìn)行1次風(fēng)險評估，風(fēng)險評估結(jié)果應(yīng)當(dāng)形成書面報告，作為完善內(nèi)部控制的依據(jù)。內(nèi)部審計明確內(nèi)部審計機構(gòu)，加強對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、財務(wù)活動的審計監(jiān)督，查找潛在的管理風(fēng)險和問題，并提出改進(jìn)建議，保障醫(yī)院財經(jīng)管理活動規(guī)范運行。依法執(zhí)業(yè)自查建立健全依法執(zhí)業(yè)自查制度，每年至少開展1次全面自查，每季度至少開展1次日常自查，根據(jù)工作需要和上級要求開展專項自查，對發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范執(zhí)業(yè)問題制定整改計劃，及時整改。明確依法執(zhí)業(yè)管理部門，配備專職依法執(zhí)業(yè)管理人員，負(fù)責(zé)本機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的日常管理工作。醫(yī)院各部門（科室）主要負(fù)責(zé)人是本部門（科室）依法執(zhí)業(yè)管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本部門（科室）依法執(zhí)業(yè)日常管理與自查。法律風(fēng)險定期梳理建立法律風(fēng)險定期梳理制度，每年對醫(yī)院管理運行各領(lǐng)域、各環(huán)節(jié)的法律風(fēng)險至少進(jìn)行1次全面梳理，對發(fā)現(xiàn)的法律風(fēng)險點，制定整改措施，全面整改。典型案件評析建立典型案例評析制度，對投訴、糾紛、訴訟、仲裁、行政處罰等典型案例開展評析，對發(fā)現(xiàn)的法律風(fēng)險點，督促整改、完善制度和加強宣傳教育。醫(yī)療機構(gòu)信息公開建立健全信息公開工作制度，明確管理部門或?qū)ｉT人員負(fù)責(zé)醫(yī)院的信息公開工作，結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和醫(yī)療機構(gòu)實際制定公開事項清單，規(guī)范公開流程，依法及時公開相關(guān)信息，主動接受社會監(jiān)督。六法治宣傳教育法治教育按年度制定并落實法治宣傳教育工作計劃，并將法治教育納入本單位干部職工年度教育培訓(xùn)計劃，納入新入職人員培訓(xùn)、新任中層干部能力培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，在各類崗前培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中，法律法規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容不低于10%。建立健全院長辦公會會前學(xué)法和理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)法制度、領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)知應(yīng)會黨內(nèi)法規(guī)和法律法規(guī)清單制度，每年院長辦公會會前學(xué)法不少于4次、理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)法不少于2次。積極組織開展法治講座、法治研討、法治知識答題等活動，為職工學(xué)法創(chuàng)造條件。醫(yī)院全體職工每年法治學(xué)習(xí)時間不少于10小時，參加集中法治學(xué)習(xí)培訓(xùn)不少于1次，參加法律知識測試不少于1次。法治宣傳醫(yī)院及其各部門（科室）全面落實“誰管理誰普法”“誰服務(wù)誰普法”的普法責(zé)任制，充分利用醫(yī)院線上線下宣傳陣地，充分運用多種宣傳媒介廣泛開展多層次多形式的法治宣傳。開展面向醫(yī)院全體職工的法治宣傳。開展面向患者及其親屬的法治宣傳。開展面向社會的法治宣傳。法治文化加強法治文化建設(shè)，積極推動法治文化與醫(yī)院文化相結(jié)合、與醫(yī)療文化相融合，推進(jìn)法治文化長廊、法治教育基地等建設(shè)，塑造法治醫(yī)院文化品牌。鼓勵引導(dǎo)職工積極開展法治題材文學(xué)藝術(shù)創(chuàng)作，積極組織參與法治微視頻微動漫微電影創(chuàng)作、法治文藝大賽等活動，主動宣傳展示優(yōu)秀作品。七組織保障堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)充分發(fā)揮院級黨組織把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領(lǐng)導(dǎo)作用，保障和推動法治建設(shè)深入開展。黨政主要負(fù)責(zé)人對法治醫(yī)院建設(shè)重要工作親自部署、重大問題親自過問、重點環(huán)節(jié)親自協(xié)調(diào)、重要任務(wù)親自督辦；醫(yī)院黨委（組）會和院長辦公會每年均至少研究一次法治醫(yī)院建設(shè)工作，聽取法治醫(yī)院建設(shè)情況報告，協(xié)調(diào)解決重點難點問題。法治醫(yī)院建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組成立由醫(yī)院黨政主要負(fù)責(zé)人任組長的法治醫(yī)院建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，將法治建設(shè)工作納入醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，制定并落實法治醫(yī)院建設(shè)年度工作計劃。法治醫(yī)院建設(shè)委員會成立法治醫(yī)院建設(shè)委員會，黨政主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任委員，法治建設(shè)工作分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副主任委員，醫(yī)院相關(guān)部門和科室負(fù)責(zé)人及法律、經(jīng)濟(jì)、管理等專家為委員，定期召開會議，指導(dǎo)改進(jìn)依法治院工作。重大涉法事項報告制度建立重大涉法事項報告制度，醫(yī)院發(fā)生訴訟、仲裁、重大法律風(fēng)險事項及其他重大涉法事項，醫(yī)院相關(guān)部門及法治部門（機構(gòu)）應(yīng)當(dāng)及時報告黨政主要負(fù)責(zé)人。年度述法建立并落實醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和中層干部年度述法制度，黨政主要負(fù)責(zé)人要將履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)情況列入年終述職內(nèi)容；其他領(lǐng)導(dǎo)干部、中層干部要在年終述職