兒童雄激素不敏感綜合征診斷和治療專家共識(shí)（2024）解讀主講人：XXX時(shí)間：20XX.XX-目錄-01疾病概述04鑒別診斷02臨床表現(xiàn)05治療方案06長期管理03診斷要點(diǎn)07治療難點(diǎn)與未來展望疾病概述01雄激素不敏感綜合征（AIS）是因雄激素受體基因變異，導(dǎo)致雄激素受體功能缺陷，靶器官對(duì)雄激素?zé)o應(yīng)答或應(yīng)答不足，出現(xiàn)男性化不全的疾病。該病是46，XY性發(fā)育異常疾病常見病因之一，分為完全型、部分型及輕微型。雄激素不敏感綜合征的定義疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)完全型AIS（CAIS）：患者外生殖器呈女性型，青春期無月經(jīng)來潮，無子宮和卵巢。部分型AIS（PAIS）：外生殖器可呈男性、女性或兩性畸形，程度因雄激素受體功能缺陷程度而異。輕微型AIS（MAIS）：患者外生殖器男性化正常，但可能出現(xiàn)青春期男性乳房發(fā)育等輕微癥狀。發(fā)病率與遺傳特點(diǎn)國外報(bào)道CAIS發(fā)病率為1/99000~1/20400，PAIS發(fā)病率為1/130000，國內(nèi)AIS發(fā)病率僅次于5α還原酶缺乏癥。該病為X連鎖隱性遺傳病，女性攜帶者有50%幾率將致病基因傳給后代，男性患者后代中女性攜帶者幾率為50%。疾病定義與分類臨床表現(xiàn)02CAIS的外生殖器特點(diǎn)患者外生殖器完全女性化，陰蒂大小正常，大陰唇豐滿，小陰唇發(fā)育良好，陰道口狹窄或閉鎖，無子宮和卵巢。青春期無月經(jīng)來潮，外生殖器外觀與女性無明顯差異，但無子宮和卵巢，無法生育。PAIS的外生殖器特點(diǎn)外生殖器可呈男性、女性或兩性畸形，程度因雄激素受體功能缺陷程度而異。男性患者陰莖短小，可能伴有尿道下裂、隱睪等畸形。女性患者陰蒂肥大，大陰唇發(fā)育不良，小陰唇融合，陰道發(fā)育不良，可能伴有子宮和卵巢發(fā)育異常。MAIS的外生殖器特點(diǎn)患者外生殖器男性化正常，但可能出現(xiàn)青春期男性乳房發(fā)育等輕微癥狀，陰莖發(fā)育正常，無其他明顯畸形。部分患者可能伴有輕度尿道下裂或隱睪，但不影響生育能力。010203外生殖器表現(xiàn)患者無子宮和卵巢，睪丸位于腹腔或腹股溝管內(nèi)，青春期無月經(jīng)來潮，無法生育。睪丸發(fā)育正常，但因雄激素?zé)o法作用于靶器官，導(dǎo)致內(nèi)生殖器發(fā)育異常。CAIS的內(nèi)生殖器特點(diǎn)PAIS的內(nèi)生殖器特點(diǎn)MAIS的內(nèi)生殖器特點(diǎn)患者內(nèi)生殖器發(fā)育正常，睪丸和附睪發(fā)育正常，輸精管和精囊發(fā)育正常，無明顯異常。部分患者可能出現(xiàn)輕度精索靜脈曲張或睪丸鞘膜積液，但不影響生育能力。男性患者睪丸發(fā)育正常，但可能伴有隱睪或睪丸下降不全，輸精管發(fā)育不良，精囊發(fā)育異常。女性患者可能伴有子宮和卵巢發(fā)育異常，子宮發(fā)育不良或缺如，卵巢發(fā)育正常或異常。內(nèi)生殖器表現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)患者血清睪酮水平正?；蛏撸蛐奂に厥荏w功能缺陷，靶器官對(duì)雄激素?zé)o應(yīng)答或應(yīng)答不足，導(dǎo)致男性化不全。部分患者可能出現(xiàn)青春期女性化表現(xiàn)，如乳房發(fā)育、月經(jīng)來潮等，但程度較輕。骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)患者骨骼發(fā)育正常，但可能出現(xiàn)青春期骨齡延遲，身高增長緩慢，骨密度降低等。部分患者可能出現(xiàn)輕度骨質(zhì)疏松，但一般不影響正常生活。心理行為表現(xiàn)患者心理行為表現(xiàn)多樣，部分患者可能出現(xiàn)性別認(rèn)同障礙，對(duì)自身性別產(chǎn)生困惑和焦慮。部分患者可能出現(xiàn)自卑、抑郁等心理問題，需要心理干預(yù)和支持。010302其他系統(tǒng)表現(xiàn)診斷要點(diǎn)03詢問家族中是否有類似病例或性發(fā)育異常疾病史，了解家族中是否有攜帶雄激素受體基因變異的情況。詢問家族中是否有男性不育、女性不孕或兩性畸形等情況，有助于判斷遺傳風(fēng)險(xiǎn)。01家族史的詢問詳細(xì)詢問患者的生長發(fā)育情況，包括出生時(shí)的性別、外生殖器發(fā)育情況、青春期發(fā)育情況等。詢問患者是否有青春期女性化表現(xiàn)，如乳房發(fā)育、月經(jīng)來潮等，以及出現(xiàn)的時(shí)間和程度。02患者生長發(fā)育史詢問患者既往是否有相關(guān)疾病史，如尿道下裂、隱睪等，以及是否接受過手術(shù)治療。詢問患者手術(shù)治療的時(shí)間、方式和效果，以及術(shù)后恢復(fù)情況。03既往病史與手術(shù)史病史采集檢查外生殖器的形態(tài)和發(fā)育情況，包括陰莖大小、陰蒂大小、大陰唇和小陰唇發(fā)育情況等。檢查外生殖器是否存在畸形，如尿道下裂、隱睪等，以及畸形的類型和程度。外生殖器檢查通過超聲檢查等方法檢查內(nèi)生殖器的發(fā)育情況，包括子宮、卵巢、睪丸等的位置、大小和形態(tài)。檢查內(nèi)生殖器是否存在發(fā)育異常，如子宮發(fā)育不良、卵巢發(fā)育異常、睪丸下降不全等。內(nèi)生殖器檢查檢查患者的身高、體重、骨齡等，了解患者的生長發(fā)育情況。檢查患者的第二性征發(fā)育情況，如乳房發(fā)育、腋毛和陰毛分布等，了解患者的內(nèi)分泌狀態(tài)。其他系統(tǒng)檢查體格檢查通過染色體核型分析確定患者的性染色體核型，明確是否為46，XY性發(fā)育異常疾病。染色體核型分析是診斷AIS的重要依據(jù)之一，有助于明確診斷和分型。染色體核型分析通過基因檢測(cè)明確雄激素受體基因的變異類型和位點(diǎn)，進(jìn)一步明確診斷和分型?；驒z測(cè)有助于了解疾病的遺傳特點(diǎn)和預(yù)后，為患者的治療和管理提供依據(jù)?；驒z測(cè)檢查患者的血清睪酮、促黃體生成素、促卵泡生成素等激素水平，了解患者的內(nèi)分泌狀態(tài)。內(nèi)分泌檢查有助于判斷患者的雄激素水平和靶器官對(duì)雄激素的反應(yīng)情況。內(nèi)分泌檢查輔助檢查鑒別診斷045α還原酶缺乏癥是由于5α還原酶基因突變導(dǎo)致睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)化受阻，而AIS是由于雄激素受體基因變異導(dǎo)致雄激素受體功能缺陷。兩者雖然都屬于46，XY性發(fā)育異常疾病，但發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。病因與發(fā)病機(jī)制的差異5α還原酶缺乏癥患者血清睪酮水平升高，而AIS患者血清睪酮水平正?；蛏?，但靶器官對(duì)雄激素?zé)o應(yīng)答或應(yīng)答不足。兩者染色體核型均為46，XY，但基因檢測(cè)結(jié)果不同，可明確鑒別。輔助檢查的差異5α還原酶缺乏癥患者外生殖器男性化不全，青春期可出現(xiàn)女性化表現(xiàn)，但無乳房發(fā)育，而AIS患者可出現(xiàn)青春期女性化表現(xiàn)，包括乳房發(fā)育等。5α還原酶缺乏癥患者內(nèi)生殖器發(fā)育異常，睪丸發(fā)育不良，而AIS患者內(nèi)生殖器發(fā)育情況因分型而異。臨床表現(xiàn)的差異與5α還原酶缺乏癥的鑒別病因與發(fā)病機(jī)制的差異真兩性畸形是由于性腺發(fā)育異常導(dǎo)致同時(shí)存在睪丸和卵巢組織，而AIS是由于雄激素受體基因變異導(dǎo)致雄激素受體功能缺陷。兩者發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。臨床表現(xiàn)的差異真兩性畸形患者外生殖器可呈男性、女性或兩性畸形，內(nèi)生殖器同時(shí)存在睪丸和卵巢組織，而AIS患者外生殖器和內(nèi)生殖器的發(fā)育情況因分型而異。真兩性畸形患者可能出現(xiàn)青春期女性化表現(xiàn)，但程度較輕，而AIS患者青春期女性化表現(xiàn)較明顯。輔助檢查的差異真兩性畸形患者超聲檢查可發(fā)現(xiàn)睪丸和卵巢組織，而AIS患者內(nèi)生殖器發(fā)育情況因分型而異。兩者染色體核型均為46，XY，但基因檢測(cè)結(jié)果不同，可明確鑒別。與真兩性畸形的鑒別病因與發(fā)病機(jī)制的差異混合性性腺發(fā)育不全是一種性腺發(fā)育異常疾病，患者性腺發(fā)育不良，而AIS是由于雄激素受體基因變異導(dǎo)致雄激素受體功能缺陷。兩者發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)也有所不同?；旌闲孕韵侔l(fā)育不全患者外生殖器發(fā)育不良，內(nèi)生殖器發(fā)育異常，而AIS患者外生殖器和內(nèi)生殖器的發(fā)育情況因分型而異?；旌闲孕韵侔l(fā)育不全患者青春期無女性化表現(xiàn)，而AIS患者可出現(xiàn)青春期女性化表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)的差異輔助檢查的差異混合性性腺發(fā)育不全患者染色體核型異常，而AIS患者染色體核型為46，XY。兩者基因檢測(cè)結(jié)果不同，可明確鑒別。與混合性性腺發(fā)育不全的鑒別治療方案05性別指認(rèn)的原則根據(jù)患者的心理性別、社會(huì)性別和生物學(xué)性別綜合考慮，確定患者的性別指認(rèn)。對(duì)于完全型AIS患者，一般建議按女性性別指認(rèn)，而對(duì)于部分型AIS患者，需根據(jù)具體情況個(gè)體化處理。心理干預(yù)的重要性患者可能出現(xiàn)性別認(rèn)同障礙、自卑、抑郁等心理問題，需要心理干預(yù)和支持。心理干預(yù)有助于患者建立正確的性別認(rèn)同，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)心理健康。心理干預(yù)的方法采用個(gè)體化心理治療方案，包括認(rèn)知行為療法、心理支持療法等，幫助患者建立正確的性別認(rèn)同。定期進(jìn)行心理評(píng)估和隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者的心理問題。性別指認(rèn)與心理干預(yù)020301治療方法對(duì)于按女性性別指認(rèn)的患者，給予雌激素替代治療，促進(jìn)乳房發(fā)育和子宮發(fā)育。對(duì)于按男性性別指認(rèn)的患者，給予睪酮替代治療，促進(jìn)男性化發(fā)育。治療監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)患者的血清激素水平，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。定期進(jìn)行體格檢查和超聲檢查，了解患者的第二性征發(fā)育情況和內(nèi)生殖器發(fā)育情況。治療原則根據(jù)患者的性別指認(rèn)和內(nèi)分泌狀態(tài)，制定個(gè)體化的內(nèi)分泌治療方案。治療目的是改善患者的內(nèi)分泌狀態(tài)，促進(jìn)第二性征發(fā)育，提高生活質(zhì)量。內(nèi)分泌治療手術(shù)適應(yīng)證對(duì)于外生殖器畸形嚴(yán)重影響生活和心理的患者，可考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療。對(duì)于睪丸位置異?；蛴心[瘤風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮進(jìn)行睪丸固定術(shù)或切除術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)機(jī)需根據(jù)患者的具體情況和心理狀態(tài)綜合考慮，一般建議在青春期后進(jìn)行。對(duì)于有腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的患者，需根據(jù)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果決定手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)方法外生殖器整形手術(shù)包括陰莖延長術(shù)、尿道下裂修復(fù)術(shù)、陰蒂肥大整形術(shù)等。睪丸固定術(shù)或切除術(shù)需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方法。外科手術(shù)治療腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)患者的年齡、性腺位置、性腺發(fā)育情況等因素評(píng)估腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于睪丸位置異?；蛴心[瘤家族史的患者，需定期進(jìn)行超聲檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。腫瘤監(jiān)測(cè)方法定期進(jìn)行超聲檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，了解患者的性腺發(fā)育情況和腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的患者，需縮短檢查間隔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤。腫瘤處理方法一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤，需根據(jù)腫瘤的類型、大小和位置等因素制定個(gè)體化的治療方案。對(duì)于良性腫瘤，可考慮手術(shù)切除；對(duì)于惡性腫瘤，需進(jìn)行綜合治療，包括手術(shù)、化療和放療等。腫瘤風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與處理長期管理06隨訪頻率建議每3-6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，定期監(jiān)測(cè)患者的生長發(fā)育情況、內(nèi)分泌狀態(tài)和心理狀態(tài)。對(duì)于青春期患者，隨訪頻率可適當(dāng)增加，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理青春期出現(xiàn)的問題。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、超聲檢查、血清激素水平檢測(cè)、心理評(píng)估等，了解患者的病情變化和治療效果。根據(jù)隨訪結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，確?；颊叩玫阶罴训闹委熀凸芾?。隨訪記錄建立詳細(xì)的隨訪記錄，包括患者的病情變化、治療過程和隨訪結(jié)果等，便于長期管理和分析。隨訪記錄應(yīng)包括患者的姓名、性別、年齡、診斷、治療方案、隨訪時(shí)間、隨訪結(jié)果等內(nèi)容。隨訪計(jì)劃患者教育的重要性患者教育有助于患者和家屬了解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方案和預(yù)后，提高患者的治療依從性。患者教育可幫助患者建立正確的認(rèn)知，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。教育內(nèi)容包括疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案、預(yù)后等方面的知識(shí)。同時(shí)，還需教育患者和家屬如何進(jìn)行日常護(hù)理和自我管理，提高患者的生活自理能力。支持方式可通過門診隨訪、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪等多種方式為患者提供教育和支持。建立患者支持小組，組織患者和家屬進(jìn)行交流和分享，提供心理支持和情感支持?；颊呓逃c支持多學(xué)科協(xié)作的重要性兒童雄激素不敏感綜合征是一種復(fù)雜的性發(fā)育異常疾病，涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，需要多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行診斷和治療。多學(xué)科協(xié)作可充分發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，為患者提供全面、個(gè)體化的治療方案，提高治療效果?；颊呤自\于兒科內(nèi)分泌科，進(jìn)行初步診斷和評(píng)估，明確診斷后轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療。在治療過程中，各學(xué)科之間保持密切溝通和協(xié)作，及時(shí)調(diào)整治療方案，確?；颊叩玫竭B續(xù)、有效的治療。協(xié)作流程協(xié)作模式建立以兒科內(nèi)分泌科為核心的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，包括小兒外科、性心理科、婦科、腫瘤科等。定期進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，共同討論患者的病情和治療方案，確?；颊叩玫阶罴训闹委熀凸芾怼６鄬W(xué)科協(xié)作治療難點(diǎn)與未來展望07患者可能出現(xiàn)性別認(rèn)同障礙，對(duì)自身性別產(chǎn)生困惑和焦慮，心理干預(yù)難度較大。部分患者和家屬對(duì)性別指認(rèn)和心理干預(yù)存在誤解和抵觸情緒，影響治療效果。性別指認(rèn)與心理干預(yù)的挑戰(zhàn)患者對(duì)內(nèi)分泌治療的反應(yīng)存在個(gè)體差異，部分患者可能出現(xiàn)治療效果不佳或不良反應(yīng)。內(nèi)分泌治療的劑量和療程需根據(jù)患者的個(gè)體情況調(diào)整，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。內(nèi)分泌治療的個(gè)體差異外生殖器整形手術(shù)和睪丸固定術(shù)或切除術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法的選擇需根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化處理，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。外科手術(shù)治療的復(fù)雜性治療難點(diǎn)基因治療的潛力隨著基因治療技術(shù)的發(fā)展，基因治療有望為雄激素不敏感綜合征的治療提供新的方法和思路?；蛑委熆赏ㄟ^糾正雄激素受體基因的變異，恢復(fù)雄激素受體功能，從根本上解決疾病的