慢性阻塞性肺疾病患者基層健康服務(wù)規(guī)范實施工作指引根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《慢性阻塞性肺疾病患者健康服務(wù)規(guī)范（試行）》和中華醫(yī)學會《中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年）》，結(jié)合我省基本公共衛(wèi)生服務(wù)實際，特制定本工作指引。一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺?。┗颊?。二、服務(wù)內(nèi)容（一）居民自測。引導40歲及以上或有相關(guān)危險因素暴露史、有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀的居民使用《慢性阻塞性肺病篩查問卷（下稱COPD-SQ問卷）》（附表1）自測，對篩查出的慢阻肺病高危人群進行有針對性的篩查診斷（圖1），并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導。若無確診條件，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院?！袊宰枞苑渭膊』鶎釉\療與管理指南（2024年）圖1.慢阻肺基層篩查與診斷流程圖（二）建檔。對轄區(qū)內(nèi)慢阻肺病患者，已經(jīng)有健康檔案的，增加慢阻肺病隨訪服務(wù)相關(guān)內(nèi)容；尚未建立健康檔案的，應(yīng)建立健康檔案并記錄慢阻肺病隨訪服務(wù)相關(guān)內(nèi)容。二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時轉(zhuǎn)介在本院診治的慢阻肺病患者，病情穩(wěn)定后到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受隨訪服務(wù)。有條件的地區(qū)可通過信息化手段為雙向轉(zhuǎn)診提供技術(shù)支持。（三）首次隨訪。確診為慢阻肺病的服務(wù)對象，進行首次隨訪時，需記錄其吸煙史、用藥情況、肺功能指標；若其近一年無肺功能檢查結(jié)果，建議其在有條件的醫(yī)療機構(gòu)進行肺功能檢測，登記肺功能相關(guān)指標。首次隨訪應(yīng)通過門診或入戶隨訪完成。（四）隨訪評估和分類干預（見圖2）。對于確診慢阻肺病的患者，每年至少提供4次免費隨訪（其中不少于2次面對面隨訪），了解患者癥狀、用藥情況和是否有急性加重情況等，相關(guān)信息應(yīng)及時錄入《慢性阻塞性肺疾病患者常規(guī)隨訪服務(wù)記錄表》，具體隨訪內(nèi)容如下：1.隨訪患者是否有呼吸困難加重、喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）粘度改變、發(fā)熱，或出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識不清等癥狀，或出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征，或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如心律失常、心力衰竭等，對有急性加重癥狀的患者及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進一步診治。對于轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況，增加填寫《慢性阻塞性肺疾病患者主動隨訪服務(wù)記錄表》。2.若不需轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間患者慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)作及控制情況。3.隨訪患者用藥情況，評價患者用藥依從性，指導患者正確使用吸入藥物裝置。4.隨訪患者危險因素暴露情況。對于吸煙者要教育、督促戒煙。對于居住環(huán)境中使用生物燃料者，勸說其加強通風、改用清潔能源。對于仍有粉塵職業(yè)接觸者，勸說其加強職業(yè)防護。5.隨訪了解患者是否有慢阻肺病的合并癥及共患疾病，包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。6.如果患者長期家庭氧療，隨訪患者每天氧療時間、吸氧流量、有無不良反應(yīng)。7.隨訪時行脈搏氧飽和度（SpO2）檢查；登記相關(guān)指標：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及一秒率（FEV1/FVC）、FEV1占預計值百分比（FEV1%Pred）。8.隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者有頻繁急性加重、長期SpO2＜90%、現(xiàn)有藥物無法維持癥狀穩(wěn)定、藥物不良反應(yīng)難以控制、新發(fā)合并癥或原有合并癥加重等情況，及時建議并協(xié)助患者聯(lián)系上級醫(yī)院進行就診，并記錄患者病情變化及治療調(diào)整情況。9.隨訪過程中了解并記錄患者疫苗接種情況，鼓勵加強相關(guān)疫苗接種。10.隨訪過程中了解并記錄患者開展呼吸康復情況，倡導加強呼吸肌肉功能訓練、有氧運動、抗阻運動等康復鍛煉。（五）健康檢查。對確診的慢阻肺病患者，每年提供1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。免費體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。各地要結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將慢阻肺病患者健康管理和臨床服務(wù)相結(jié)合，具備條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按診療規(guī)范提供肺功能檢測、胸部DR/CT檢查、生化檢查等，不具備條件的轉(zhuǎn)介上級機構(gòu)。圖2.慢阻肺病患者隨訪和分類干預服務(wù)流程三、服務(wù)要求（一）慢阻肺病患者的健康服務(wù)由醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康服務(wù)要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證健康服務(wù)的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式?？梢岳眯〕绦?、應(yīng)用軟件（APP）等互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，實現(xiàn)遠程健康服務(wù)。（三）各級衛(wèi)生健康行政部門要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及時把重大公共衛(wèi)生服務(wù)“慢性阻塞性肺疾病高危人群早期篩查與綜合干預項目”、相關(guān)篩查工作發(fā)現(xiàn)的慢阻肺病患者以及門診、住院服務(wù)等途徑確診的慢阻肺病患者信息反饋至轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）進行建檔登記，方便其掌握轄區(qū)內(nèi)居民慢阻肺病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展慢阻肺病患者健康服務(wù)。（五）發(fā)揮膳食營養(yǎng)、運動等非藥物措施在疾病早期的干預作用。（六）開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，將更多的確診患者及時納入服務(wù)范圍。（七）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息錄入患者健康檔案。在系統(tǒng)更新前，各地先通過Epidata等數(shù)據(jù)庫軟件收錄有關(guān)信息。（八）各地可自行確定《COPD-SQ問卷）》的調(diào)查方式，有條件的地區(qū)可以將篩查結(jié)果嵌入本地HIS系統(tǒng)。（九）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)免費對慢阻肺病患者提供隨訪、體檢，所需經(jīng)費由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費負擔；其他診療服務(wù)按照醫(yī)保政策執(zhí)行。四、技術(shù)指導省疾病預防控制中心、省慢性呼吸疾病防治中心是省級技術(shù)指導單位，分別對篩查干預、臨床質(zhì)控等相關(guān)工作提供技術(shù)指導。五、評價指標（一）慢阻肺病患者規(guī)范健康服務(wù)率=按