腹部疾病的CT診斷影像診斷技術(shù)在腹部疾病鑒別中的重要工具課程概述基礎(chǔ)知識CT原理與檢查技術(shù)正常解剖腹部器官正常影像學(xué)表現(xiàn)疾病診斷常見腹部疾病CT特征先進(jìn)技術(shù)腹部CT檢查的基本原理X射線吸收差異基于不同組織對X射線吸收程度不同計算機(jī)重建將探測器信號轉(zhuǎn)換為數(shù)字圖像斷層成像獲取人體橫斷面影像密度分辨CT掃描技術(shù)的發(fā)展歷程1第一代CT(1970年代)單探測器、平移-旋轉(zhuǎn)掃描方式2螺旋CT(1990年代)連續(xù)數(shù)據(jù)采集、掃描速度顯著提高3多排CT(2000年代)多排探測器、容積掃描、高分辨率4雙源/能譜CT(2010年代至今)時間分辨率提高、物質(zhì)分析能力增強(qiáng)腹部CT檢查的適應(yīng)癥腫瘤檢出與分期發(fā)現(xiàn)腹部腫塊、評估腫瘤大小與侵犯范圍炎癥性疾病急慢性炎癥表現(xiàn)及并發(fā)癥評估創(chuàng)傷評估腹部閉合性損傷、器官破裂、出血判斷結(jié)石檢查腎結(jié)石、膽結(jié)石等定位與評估急腹癥不明原因腹痛的快速診斷腹部CT檢查的禁忌癥絕對禁忌癥造影劑嚴(yán)重過敏史嚴(yán)重腎功能不全妊娠早期相對禁忌癥未控制的甲亢嚴(yán)重心功能不全對碘制品過敏但非嚴(yán)重注意事項(xiàng)糖尿病患者使用造影劑乳母暫停哺乳24小時合理評估老年患者身體狀況CT平掃與增強(qiáng)掃描的區(qū)別平掃不注射造影劑顯示組織自然密度差異可見鈣化、結(jié)石輻射劑量較低檢查前無特殊準(zhǔn)備增強(qiáng)掃描靜脈注射碘造影劑增強(qiáng)血管與富血供組織顯示多期掃描評估器官血供特點(diǎn)輻射劑量較高需排除禁忌癥、準(zhǔn)備救治藥物腹部CT檢查的準(zhǔn)備工作病史采集了解檢查目的、過敏史、腎功能狀況飲食準(zhǔn)備檢查前4-6小時禁食、可適量飲水造影劑準(zhǔn)備口服或靜脈注射造影劑準(zhǔn)備服裝準(zhǔn)備去除金屬物品、更換無金屬紐扣衣物腹部CT檢查的掃描參數(shù)設(shè)置掃描范圍膈頂至恥骨聯(lián)合下緣層厚5-10mm(常規(guī)),1-2mm(薄層)管電壓120-140kV管電流200-400mAs矩陣512×512重建算法標(biāo)準(zhǔn)算法與軟組織算法腹部正常CT解剖（一）：肝臟位置與分葉右上腹，分左右兩葉，共八個段密度特點(diǎn)平掃均勻密度，約50-70HU血供特點(diǎn)雙重血供：肝動脈(25%)與門靜脈(75%)增強(qiáng)特點(diǎn)動脈期肝動脈顯影，門脈期實(shí)質(zhì)強(qiáng)化腹部正常CT解剖（二）：膽囊和膽管膽囊位于肝下表面，梨形囊狀結(jié)構(gòu)CT值：0-20HU，無增強(qiáng)肝內(nèi)膽管與門靜脈、肝動脈并行正常內(nèi)徑小于2mm膽總管位于肝十二指腸韌帶內(nèi)正常內(nèi)徑小于7mm腹部正常CT解剖（三）：胰腺胰腺位置橫跨上腹部，位于腹膜后間隙2胰腺分區(qū)頭、頸、體、尾四部分3胰管系統(tǒng)主胰管貫穿全長，開口于十二指腸壺腹4CT表現(xiàn)均勻軟組織密度，早期強(qiáng)化明顯腹部正常CT解剖（四）：脾臟位置與形態(tài)左上腹，橢圓形膈面光滑凸起，臟面有脾門體積因年齡而異CT密度特點(diǎn)均勻軟組織密度平掃：40-60HU強(qiáng)化模式與肝臟相似正常測量指標(biāo)長徑：7-12cm厚度：3-4cm寬度：6-7cm腹部正常CT解剖（五）：腎臟和腎上腺腎臟位于腹膜后間隙豆形，左腎稍高于右腎皮髓質(zhì)分界清晰皮質(zhì)早期強(qiáng)化，髓質(zhì)延遲強(qiáng)化腎上腺位于腎上極上內(nèi)側(cè)左側(cè)呈"Y"或"V"形右側(cè)呈"線形"或"倒Y"形厚度正常小于1cm腹部正常CT解剖（六）：胃腸道胃位于左上腹，J形囊狀器官1小腸十二指腸、空腸、回腸，長約6米2結(jié)腸盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸3直腸長約12-15cm，連接乙狀結(jié)腸與肛管4肝臟疾病的CT診斷（一）：肝癌80%源于肝硬化肝硬化是肝癌最常見危險因素3-5cm確診平均直徑典型病灶確診時平均直徑4倍動脈期強(qiáng)化程度相對于肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化比值60%5年生存率早期診斷并手術(shù)切除的患者肝臟疾病的CT診斷（二）：肝血管瘤周邊結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化向心性填充延遲期等密度無包膜無鈣化肝臟疾病的CT診斷（三）：肝囊腫CT表現(xiàn)邊界清晰、圓形、低密度病變密度特點(diǎn)近水密度(0-10HU)，無強(qiáng)化生長特點(diǎn)緩慢生長，多無臨床癥狀類型單發(fā)或多發(fā)，先天性或獲得性肝臟疾病的CT診斷（四）：肝膿腫病因細(xì)菌感染、膽道炎癥蔓延、鄰近器官感染擴(kuò)散CT表現(xiàn)低密度病灶、周圍水腫帶、周邊強(qiáng)化環(huán)特殊征象氣液平面、雙靶征、聚集征并發(fā)癥破裂、胸腔感染、多器官功能障礙肝臟疾病的CT診斷（五）：肝硬化體積變化早期肝大，晚期肝萎縮形態(tài)改變表面結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則密度改變密度不均，再生結(jié)節(jié)形成門脈高壓脾腫大，側(cè)支循環(huán)形成膽道系統(tǒng)疾病的CT診斷（一）：膽結(jié)石膽囊結(jié)石CT表現(xiàn)膽囊內(nèi)高密度影可見鈣化邊緣結(jié)石在依位處有移動膽管結(jié)石CT表現(xiàn)膽管擴(kuò)張內(nèi)可見高/低密度充盈缺損鄰近可見胰腺炎癥并發(fā)癥表現(xiàn)膽囊壁增厚水腫膽囊周圍脂肪間隙模糊胰頭區(qū)水腫膽道系統(tǒng)疾病的CT診斷（二）：膽囊炎急性膽囊炎膽囊明顯腫大壁增厚≥3mm周圍間隙模糊膽囊周圍積液膽囊壁強(qiáng)化增強(qiáng)慢性膽囊炎膽囊體積縮小壁不規(guī)則增厚內(nèi)可見結(jié)石膽囊壁可見鈣化形態(tài)不規(guī)則膽道系統(tǒng)疾病的CT診斷（三）：膽管癌好發(fā)部位肝門區(qū)膽管(60%)、肝外膽管(30%)、肝內(nèi)膽管(10%)生長模式浸潤型、結(jié)節(jié)型、乳頭型、混合型3CT表現(xiàn)膽管不規(guī)則狹窄、管壁增厚、梗阻性擴(kuò)張4增強(qiáng)特點(diǎn)動脈期輕度強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化更明顯胰腺疾病的CT診斷（一）：急性胰腺炎1輕度胰腺炎胰腺體積增大，密度不均，脂肪間隙模糊2壞死性胰腺炎胰腺實(shí)質(zhì)不強(qiáng)化區(qū)域，壞死組織液化3出血性胰腺炎胰腺內(nèi)及周圍高密度影，血液滲出表現(xiàn)4BALTHAZAR評分A-E五級嚴(yán)重程度分級，結(jié)合壞死程度評分胰腺疾病的CT診斷（二）：慢性胰腺炎胰腺萎縮體積縮小，不規(guī)則輪廓胰管改變胰管不規(guī)則擴(kuò)張，串珠樣變鈣化胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)斑點(diǎn)狀或條狀鈣化胰腺疾病的CT診斷（三）：胰腺癌12345部位分布胰頭部(60%)、體部(15%)、尾部(5%)、彌漫性(20%)CT表現(xiàn)低密度腫塊，實(shí)質(zhì)增強(qiáng)不明顯間接征象胰管擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張、萎縮浸潤征象血管受侵、腹膜后間隙浸潤轉(zhuǎn)移表現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜種植脾臟疾病的CT診斷：脾腫大和脾梗死脾腫大標(biāo)準(zhǔn)：長徑>12cm原因：門脈高壓、血液系統(tǒng)疾病CT表現(xiàn)：體積增大，密度均勻血管征象：脾靜脈擴(kuò)張脾梗死形態(tài)：楔形低密度區(qū)域邊界：邊緣清晰增強(qiáng)特點(diǎn)：不強(qiáng)化區(qū)域后期改變：體積減小，瘢痕形成腎臟疾病的CT診斷（一）：腎結(jié)石1000+CT值典型結(jié)石CT密度值(HU)2mm檢測閾值CT可檢出最小結(jié)石直徑97%診斷準(zhǔn)確率CT對腎結(jié)石診斷準(zhǔn)確率95%尿酸結(jié)石比例尿酸結(jié)石CT值低于鈣化結(jié)石腎臟疾病的CT診斷（二）：腎細(xì)胞癌顯著強(qiáng)化動脈期明顯不均勻強(qiáng)化2假包膜低密度環(huán)狀結(jié)構(gòu)包繞腫瘤3囊變壞死大腫瘤常見囊變、壞死或出血4血管侵犯腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)腫瘤栓腎臟疾病的CT診斷（三）：腎盂癌生長方式乳頭狀、浸潤性、混合型密度特點(diǎn)軟組織密度充盈缺損增強(qiáng)表現(xiàn)中度均勻強(qiáng)化，低于腎實(shí)質(zhì)繼發(fā)改變腎盂積水，腎實(shí)質(zhì)萎縮腎上腺疾病的CT診斷：腎上腺腫瘤腎上腺常見腫瘤CT表現(xiàn)差異明顯，腺瘤脂質(zhì)含量高，嗜鉻細(xì)胞瘤強(qiáng)化明顯，皮質(zhì)癌體積大不規(guī)則，轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)雙側(cè)胃腸道疾病的CT診斷（一）：胃癌早期胃癌局限于黏膜或黏膜下層，CT顯示不明顯進(jìn)展期胃癌胃壁局部或彌漫性增厚，強(qiáng)化不均潰瘍型胃癌壁增厚，強(qiáng)化欠佳，中央可見潰瘍凹陷浸潤型(賁門癌)胃壁彌漫性增厚，胃腔縮小轉(zhuǎn)移與分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移，腹膜種植胃腸道疾病的CT診斷（二）：結(jié)腸癌息肉樣型管腔內(nèi)突出的軟組織腫塊環(huán)形狹窄型管壁增厚環(huán)形收縮，近段擴(kuò)張3潰瘍型腫塊中央低密度區(qū)，邊緣隆起4浸潤型管壁彌漫性增厚，周圍脂肪密度增高胃腸道疾病的CT診斷（三）：腸梗阻粘連腫瘤疝炎癥其他腹部血管疾病的CT診斷腹主動脈瘤腹主動脈局部擴(kuò)張，內(nèi)徑>3cm腹主動脈夾層內(nèi)膜撕裂，真假腔形成腸系膜上動脈栓塞血管內(nèi)充盈缺損，腸壁缺血改變腹部創(chuàng)傷的CT診斷肝損傷實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則低密度區(qū)，皮膜下血腫1脾損傷實(shí)質(zhì)密度不均，周圍游離液體2腎損傷實(shí)質(zhì)撕裂，皮髓質(zhì)分界不清3胰腺損傷胰腺斷裂，周圍脂肪密度改變4腸系膜損傷腸管增厚，腹腔游離氣體或液體5急性腹癥的CT診斷（一）：急性闌尾炎闌尾增粗直徑>6mm，壁增厚水腫周圍炎癥脂肪間隙模糊，密度增高糞石征闌尾腔內(nèi)高密度結(jié)石樣影并發(fā)癥膿腫形成、穿孔，游離氣體急性腹癥的CT診斷（二）：腸系膜動脈栓塞直接征象血管內(nèi)充盈缺損血管截斷征血管腔狹窄或閉塞腸壁改變腸壁增厚腸壁強(qiáng)化減弱或消失腸壁氣腫、門靜脈氣體繼發(fā)改變腸壞死腸壁穿孔腹腔積液急性腹癥的CT診斷（三）：消化道穿孔直接征象腹腔內(nèi)游離氣體腸壁全層中斷腸壁外口服造影劑外溢穿孔部位腸壁增厚間接征象腹腔積液脂肪間隙模糊鄰近臟器受壓移位腹壁增厚腹腔積液的CT診斷CT密度分析漿液性(0-30HU)、血性(30-70HU)、膿性(>20HU)積液分布彌漫性分布、局部包裹、特定間隙聚集常見病因肝硬化、腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、低蛋白血癥特殊征象間隔、包裹、內(nèi)部氣體、懸浮物腹膜后腫瘤的CT診斷脂肪肉瘤最常見腹膜后肉瘤，內(nèi)含脂肪成分平滑肌肉瘤密度不均，中心壞死，邊緣強(qiáng)化明顯淋巴瘤多發(fā)軟組織腫塊，均勻密度，輕度強(qiáng)化神經(jīng)源性腫瘤脊柱旁多見，囊變、出血、鈣化常見腹部淋巴結(jié)腫大的CT診斷CT三維重建技術(shù)在腹部疾病診斷中的應(yīng)用多平面重建(MPR)任意平面觀察，分析解剖關(guān)系2最大密度投影(MIP)顯示高密度結(jié)構(gòu)，適合血管成像最小密度投影(MinIP)顯示低密度結(jié)構(gòu)，適合氣管、膽管成像容積再現(xiàn)(VR)立體顯示解剖結(jié)構(gòu)，直觀評估病變CT灌注成像在腹部腫瘤診斷中的應(yīng)用血流量(BF)單位時間內(nèi)通過單位體積組織的血液量血容量(BV)組織單位體積內(nèi)血管內(nèi)血液體積平均通過時間(MTT)血液流經(jīng)組織所需平均時間血管通透性(PS)造影劑通過血管壁的能力雙源CT在腹部疾病診斷中的優(yōu)勢時間分辨率優(yōu)勢掃描速度快，減少運(yùn)動偽影心臟及大血管成像清晰減少呼吸運(yùn)動影響能量分辨率優(yōu)勢雙能量成像，物質(zhì)鑒別腎結(jié)石成分分析碘圖顯示組織灌注輻射劑量優(yōu)勢更低輻射劑量適合長期隨訪檢查低劑量造影掃描能譜CT在腹部疾病診斷中的應(yīng)用物質(zhì)分析區(qū)分鈣、尿酸、膽紅素結(jié)石虛擬平掃從增強(qiáng)掃描中獲取平掃數(shù)據(jù)碘圖顯示組織碘濃度分布3金屬偽影抑制減少金屬植入物產(chǎn)生的偽影CT引導(dǎo)下腹部穿刺活檢技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備凝血功能評估，合適進(jìn)針路徑規(guī)劃體位固定根據(jù)病灶位置選擇俯臥、仰臥或側(cè)臥位穿刺過程局部麻醉，CT實(shí)時監(jiān)測下進(jìn)針標(biāo)本獲取細(xì)針吸取或粗針切取組織標(biāo)本CT在腹部介入治療中的應(yīng)用引流術(shù)膿腫、積液引流消融術(shù)射頻、微波、冷凍消融介入栓塞經(jīng)動脈化療栓塞人工智能在腹部CT診斷中的應(yīng)用前景病灶自動檢測肝臟、腎臟等器官病灶的智能篩查器官自動分割器官體積自動計算，形態(tài)學(xué)分析影像組學(xué)分析從圖像中提取高維特征，輔助疾病分型輔助診斷決策整合臨床信息，提供診斷和治療建議預(yù)后預(yù)測模型基于影像特征預(yù)測治療效果和疾病進(jìn)展腹部CT檢查的輻射劑量控制合理指征嚴(yán)格把控檢查指征2技術(shù)優(yōu)化自動劑量調(diào)節(jié)，迭代重建算法3掃描方案個體化掃描參數(shù)，減少相位次數(shù)防護(hù)措施使用鉛屏蔽，限制掃描范圍腹部CT檢查的造影劑不良反應(yīng)及預(yù)防造影劑不良反應(yīng)分為急性和延遲性，輕度反應(yīng)如惡心嘔吐，重度反應(yīng)如過敏性休克，預(yù)防措施包括詳細(xì)詢問過敏史、腎功能評估和預(yù)防用藥特殊人群腹部CT檢查的注意事項(xiàng)（兒童、孕婦）兒童患者盡量避免不必要檢查低劑量掃描方案減少掃描范圍選擇非離子型造影劑鎮(zhèn)靜準(zhǔn)備評估孕婦患者原則上妊娠期避免CT檢查權(quán)衡利弊，評估必要性優(yōu)先選擇超聲、MRI檢查必須CT時采用低劑量方案腹部鉛圍裙保護(hù)腹部CT診斷報告的規(guī)范化書寫臨床資料簡述臨床癥狀、體征、檢查目的2檢查技術(shù)描述掃描設(shè)備、參數(shù)、造影劑使用情況影像表現(xiàn)詳細(xì)描述陽性發(fā)現(xiàn)和關(guān)鍵陰性發(fā)現(xiàn)診斷結(jié)論明確主要診斷，提出鑒別診斷建議腹部CT診斷的常見誤區(qū)及對策1偽影干擾呼吸、心臟搏動、金屬植入物偽影影響判讀2解剖變異肝臟、血管、膽道等解剖變異誤認(rèn)為病變3缺乏臨床結(jié)合單純影像診斷忽略臨床表現(xiàn)易導(dǎo)致誤診4同質(zhì)病變鑒別多種病變CT表現(xiàn)相似，需結(jié)合病史及多模態(tài)腹部CT與其他影像學(xué)檢查方法的比較檢查方法優(yōu)勢局限性CT高密度分辨，快速成像輻射，碘過敏風(fēng)險MRI軟組織對比度高，無輻射檢查時間長，金屬禁忌超聲無創(chuàng)，實(shí)時動態(tài)，價格低操作依賴性強(qiáng)，氣體干擾PET/CT功能與形態(tài)結(jié)合，全身檢查價格昂貴，空間分辨率低典型病例分析（一）：肝癌診斷患者，65歲男性，乙肝病史20年，肝硬化背景，CT表現(xiàn)為動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期快速洗脫，假包膜征，診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌典型病例分析（二）：胰腺癌診斷72歲患者年齡胰腺癌好發(fā)于老年人群4.2cm腫瘤最大徑胰頭部低密度腫塊1.5cm膽總管擴(kuò)張梗阻性黃疸表現(xiàn)T3N1M0腫瘤分期侵犯十二指腸、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移典型病例