醫(yī)療糾紛、事故與防范

一、醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀數(shù)量增多性質(zhì)惡化索賠額暴漲處理困難社會影響大

數(shù)量增多

中華醫(yī)院管理學(xué)會對326所醫(yī)院調(diào)查顯示，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率高達(dá)98.4％其中：醫(yī)務(wù)人員效勞態(tài)度不好引起的糾紛占49.5％對醫(yī)療結(jié)果期望值過高占93.8％對治療結(jié)果不滿意占37.6％擾亂醫(yī)院工作秩序占73.5％打砸醫(yī)院醫(yī)院占43.86％病人滯留醫(yī)院不繳納醫(yī)療費用達(dá)86％－96％

性質(zhì)惡化*圍攻、辱罵、侮辱、毆打醫(yī)務(wù)人員，威脅到醫(yī)務(wù)人員的生命平安、甚至使醫(yī)務(wù)人員致死*打砸醫(yī)院、在醫(yī)院打橫幅、擺花圈、設(shè)靈堂，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的工作秩序位于深圳市平湖的山廈醫(yī)院，連續(xù)數(shù)日醫(yī)生護(hù)士全體戴著鋼盔上班。不僅值班醫(yī)生在診室內(nèi)戴著鋼盔給病人診斷，連護(hù)士也不戴護(hù)士帽而用鋼盔代替。醫(yī)院其他工作人員，包括雜工和財務(wù)人員也戴上了鋼盔

索賠額暴漲*告知義務(wù)不全，知情同意書中沒有涉及到的并發(fā)癥出現(xiàn)了*沒有構(gòu)成醫(yī)療事故但有醫(yī)療過錯，病人的不良后果與醫(yī)療過錯有一定關(guān)系以上情況假設(shè)形成事實，患者上訴法院后賠償數(shù)額比醫(yī)療事故賠償數(shù)額還高*起訴法院后，法院也可以委托法醫(yī)司法鑒定*目前法醫(yī)司法鑒定管理尚不完善，把許多的正常并發(fā)癥定于不良結(jié)果與醫(yī)療行為有因果關(guān)系，也是使糾紛索賠額增大原因之一*作為法官，缺乏醫(yī)學(xué)知識，把患者作為弱勢群體，傾向患者，所以好多構(gòu)不成醫(yī)療事故的，法院也判決賠償

二、醫(yī)療糾紛增長的原因醫(yī)院方面的因素患方因素社會因素醫(yī)院方面的因素

2、效勞質(zhì)量引起的糾紛→缺乏敬業(yè)精神，效勞觀念冷淡，態(tài)度“生、冷、硬、頂〞→缺乏團隊精神，推諉患者缺乏責(zé)任精神，在病人面前議論診療過程對病人缺乏耐心解釋，病人不了解醫(yī)療過程發(fā)生誤解→職業(yè)紀(jì)律觀念冷淡醫(yī)院方面的因素

3、醫(yī)院管理因素引起的糾紛醫(yī)院方面的因素

→未按照?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法??護(hù)士管理辦法?等法律法規(guī)執(zhí)行→進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師單獨值班或獨立處置病人→醫(yī)務(wù)人員法律意識冷淡，相關(guān)的法律知識貧乏→醫(yī)院“創(chuàng)收〞，獎金與科室、個人效益掛鉤患方因素

→患方法律意識增強→缺乏醫(yī)學(xué)常識→低消費高效勞的心理要求→無理取鬧，謀求賠償〔醫(yī)鬧〕社會因素三、醫(yī)療糾紛的危害*嚴(yán)重干擾醫(yī)療秩序*醫(yī)務(wù)管理部門工作量增大*醫(yī)療單位經(jīng)濟負(fù)擔(dān)增加*醫(yī)院聲譽、社會效益受到影響*醫(yī)患關(guān)系緊張

四、醫(yī)療糾紛的表現(xiàn)形式五、最容易出現(xiàn)糾紛的情況病情突然變化漏診誤診誤治醫(yī)護(hù)人員內(nèi)部說法不一致其他治療效果不佳過失造成損害態(tài)度惡劣費用過高六、防范醫(yī)療糾紛、事故應(yīng)注意的幾個問題嚴(yán)把語言關(guān)病案問題崗位、科室互相協(xié)作慎重對待熟人關(guān)系-“破例〞告知義務(wù)〔尊重知情權(quán)〕〔一〕嚴(yán)把語言關(guān)日常工作中說話一定要防止：惡語相向說話隨便，不經(jīng)思考脫口而出言之無物，無效交流承諾絕對〔二〕病案問題

病歷病案的法律屬性?民事訴訟證據(jù)假設(shè)干規(guī)定?第77條：

國家機關(guān)、社會團體依職權(quán)制作的公文的書證的證明力一般大于其他書證；物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗驗筆錄、或者經(jīng)過公正的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽材料和證人證言。

病歷病案的法律屬性醫(yī)學(xué)文書資料是醫(yī)療機構(gòu)依照法律的規(guī)定制作的公文--直接的法律文件：診斷證明、死亡證明等。

?檔案法?

?醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行方法?

病歷是國家當(dāng)然的檔案資料，

其證明力非常明顯而容易確定。病案書寫、管理的重要性：出現(xiàn)糾紛或病人起訴，收集和整理證據(jù)是直接影響訴訟成敗的關(guān)鍵醫(yī)療單位負(fù)責(zé)提供病案原件和病案復(fù)印件，是不可缺少的證據(jù)材料保證病案舉證時證據(jù)充分，必須認(rèn)真按要求書寫、并確保病案管理萬無一失

病案問題病歷及其相關(guān)醫(yī)療文件記載最常見缺陷不重視門診病歷書寫，重要告知不記錄，不詢問過敏史等；不重視出院告知、隨訪、復(fù)查等；對“涂改〞和“修改〞的內(nèi)涵認(rèn)識不清而重抄；告知內(nèi)容不注意針對患者個體病情特點；病程記錄不標(biāo)準(zhǔn)，時間模糊，病情記錄不清，上級醫(yī)生查房缺乏具體內(nèi)容;不重視會診記錄、交接班記錄、階段小結(jié)；1、入院記錄要求、存在問題入院記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成，由實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師代替書寫的視為缺入院記錄內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)、科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確搜集與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性征狀，尤其不要忽略一些有價值的陰性病癥體格檢查記錄準(zhǔn)確，不要遺漏標(biāo)志性陽性體征及有鑒別意義的陰性體征入院記錄存在問題→現(xiàn)病史中忽略了有價值的陽性或陰性征狀→過去史記錄不全

→病史與實際不符,遺漏重要體征2、病程記錄要求、存在問題病程記錄要求由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但要經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)正式執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱修改簽病情變化時應(yīng)及時記錄病情演變的過程，并有分析、判斷、處理及結(jié)果重要治療應(yīng)詳細(xì)記錄對治療中需要藥物、治療方式進(jìn)行證明輔助檢查異?！舱！辰Y(jié)果的分析及處理措施搶救記錄應(yīng)記錄參加搶救者的姓名、上級醫(yī)師意見及患者家屬對搶救、治療的態(tài)度及意愿死亡記錄及討論，主要記錄死亡原因、搶救治療經(jīng)過出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者的病情變化及上級醫(yī)師是否同意出院病程記錄的問題

→對危重病人搶救記錄簡單，內(nèi)容不完整，不能反映病人的真實危重程度，特別是缺少生命體征變化，對搶救效果不好的情況下→更改治療方案目的不明確→用藥依據(jù)缺乏，特別是特殊藥物→病程記錄前后矛盾〔特別是多人同時記病程記錄時要對重要問題參考前面的記錄〕病程記錄的問題病程記錄與護(hù)理記錄不一致醫(yī)囑、病程記錄、護(hù)理記錄與收費均不符護(hù)理記錄與醫(yī)囑不一致,注意特殊病人、特殊用藥要記錄輸液速度4、出院記錄要求、存在問題出院記錄應(yīng)在患者出院前完成死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容要具體出院醫(yī)囑特別是需要復(fù)查的病人要寫明具體復(fù)查時間及內(nèi)容、不能只寫隨診復(fù)查出院記錄問題出院醫(yī)囑簡單，無實際內(nèi)容用藥的副作用及本卷須知未記錄5、輔助檢查及醫(yī)囑要求、存在問題

住院48小時內(nèi)完成入院常規(guī)檢查檢查報告單應(yīng)與醫(yī)囑、病程記錄相符合輸血前查輸血常規(guī)，特別是HIV和乙肝五項等醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，注明時間到具體到分鐘

輔助檢查及醫(yī)囑問題輸血前因急癥未查輸血常規(guī)、也未在輸血前留取標(biāo)本、一旦發(fā)現(xiàn)感染血清性傳染病沒法認(rèn)定感染的時間缺少與診斷或治療有關(guān)的檢驗結(jié)果檢驗結(jié)果回收后處理不及時輔助檢查結(jié)果喪失或沒及時貼于病歷，特別是病理報告回來結(jié)果時病人已出院，應(yīng)送病案室歸入病案〔三〕醫(yī)療知情權(quán)糾紛告知義務(wù)與病人知情同意權(quán)

醫(yī)療知情權(quán)糾紛在爭議焦點

●侵害人是否如實告知？

●未如實告知承擔(dān)何責(zé)任？

●應(yīng)依次解決:

--向誰告知？

--告知什么？

--怎樣告知？

--未告知責(zé)任？1、告知主體----患者及家屬?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?26條：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)防止對患者產(chǎn)生不利后果?醫(yī)療事故處理條例?11條：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如是告知患者，及時解答其咨詢。?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?10條三者?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?效力最高；醫(yī)方的告知對象原那么上首先應(yīng)當(dāng)是患者本人，特別是涉及個人生活方式和觀念的問題應(yīng)尊重患者意見?；颊咝惺怪橥鈾?quán)

應(yīng)具備的條件

●民事行為能力

—18歲以上或16歲以上靠自己勞動生活；

●神志思維正常；

●有一定判斷能力；

具有上述三條件的患者，知情同意權(quán)由其本人行使方可有效，但表示放棄的應(yīng)履行法定手續(xù)。2、告知內(nèi)容*患者病情及預(yù)后*疾病診治情況及方案、風(fēng)險，特別是有一定危險，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療*臨床試驗性檢查和治療*醫(yī)藥費用情況，特別是收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療*答復(fù)患者或家屬想要了解的問題

書面告知→知情同意書口頭告知→表達(dá)在病程無形為能力人的告知〔未成或精神病患者〕→其家屬或監(jiān)護(hù)人告知

3、告知方式4、告知義務(wù)與糾紛

七、處理糾紛

應(yīng)注意的問題

〔科室和個人層面〕

1、處理糾紛的根本原那么理解患者真誠相待

以理服人

尊重事實2、面對投訴者的方法熱情接待耐心傾聽詳細(xì)記錄調(diào)查核實及時反響耐心解釋合情合理依法處理總結(jié)教訓(xùn)防止再犯3、事件發(fā)生后注意的問題事件發(fā)生后注意及時在醫(yī)患雙方在場的情況下封存相關(guān)病歷嚴(yán)禁事后涂改，偽造、隱匿、銷毀病歷資料同時防止患者搶奪病歷資料

事件發(fā)生后注意對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存事件發(fā)生后注意患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議者醫(yī)方可主動提出尸檢并在尸檢知情同意書或不同意書上簽字需要將告知內(nèi)容特別是不做尸檢對鑒定帶來的后果的責(zé)任寫清楚有時需要錄音留取證據(jù)

事件發(fā)生后注意不要擅自給病人出具證明、科室討論意見、診斷意見等

強化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療平安防范意識標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故

勢在必行！

結(jié)語

對策與展望

3

全面提高素質(zhì)-

心理學(xué)、倫理學(xué)、哲學(xué)、醫(yī)學(xué)邏輯學(xué)；語言表達(dá)、概括總結(jié)、病歷書寫乃至談吐舉止、衣著服飾等；

4加強全面管理強化崗位責(zé)任

●時間：節(jié)假日—交接班;

●后勤保障設(shè)備、設(shè)施--電源插座；

●全員：洗衣工；收費員；

●掛靠關(guān)系；協(xié)作、外聘人員

●構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系是防止醫(yī)患爭議的根底

●合格病歷是應(yīng)對醫(yī)患爭議的王牌

●充分告知是防止醫(yī)患爭議的有效手段

●依法行醫(yī)是醫(yī)療平安的根本保障

做正確的事用正確的方法

防止糾紛我的責(zé)任

謝謝！第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十八條患者有損害，因以下情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：

〔一〕違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；

〔二〕隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

〔三〕偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)(2021,1,22)第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；