心律失常的急診治療及合理用藥

心臟病可導(dǎo)致嚴重的心律失常，甚至某些“健康者〞可以突發(fā)心律失常。其病譜范圍很寬，治療對策要因人、因病及嚴重程度而異。對心律失常的治療，藥物和非藥物治療都很重要，近20年來心律失常的非藥物治療取得了很大進展，適用非藥物治療者不要選用藥物治療，對非藥物治療不能獲益者，仍應(yīng)采用藥物治療。關(guān)于非藥物治療一、快速心律失常房撲〔AFL〕旁道參與的折返性心動過速〔AVRT〕房室結(jié)雙徑路所致的室上速〔AVNRT〕心臟正常的室性心動過速〔VT〕〕等射頻消融的成功率很高，并發(fā)癥也很小，因此對這些心動過速的治療不再選用藥物，而應(yīng)選用消融治療。二、緩慢性心律失常病竇綜合征〔SSS〕房室傳導(dǎo)阻滯〔AVB〕目前仍缺乏有效的藥物可持久穩(wěn)定地提升患者的心率，有效方法仍是選用人工起搏治療，應(yīng)用各種符合病情、病人狀態(tài)和經(jīng)濟條件的相應(yīng)功能的起搏器。

抗心律失常藥物的分類及作用通道或受體

急診危重心律失常治療惡性心律失常①持續(xù)單形性室速②多形性室速③特發(fā)性心室顫抖和Brugada綜合征。特發(fā)性室速寬QRS心動過速的診治快速室率的房顫房室傳導(dǎo)阻滯良性室性心律失常有預(yù)后意義的室性心律失常惡性心律失常又稱致命性心律失常。明顯影響血流動力學(xué)而危及患者生命。臨床類型①心室率≥230次/分的持續(xù)單形性室速；②心室率逐漸加速的室速或可蛻變?yōu)槭覔?室顫趨勢者或伴嚴重血流動力學(xué)障礙〔暈厥、左心功能不全和低血壓〕；③多形性〔包括扭轉(zhuǎn)型TdP〕室速，如LQTs伴多形性VT和QT間期正常伴極短聯(lián)律間期的多形性VT；④少見的特發(fā)性心室顫抖〔IVF〕和Brugada綜合征等，臨床表現(xiàn)為阿-斯綜合征發(fā)作。治療對策①快速應(yīng)用藥物或非藥物方法終止心律失常發(fā)作，目的到達建立穩(wěn)定竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)；②繼續(xù)用藥預(yù)防復(fù)發(fā)；③積極治療根底心臟??；④去除誘發(fā)及觸發(fā)因素。索他洛爾

左旋和右旋的混合物，左旋具有β阻滯和Ⅰkr阻滯。適于心臟結(jié)構(gòu)、心功能正常、年輕患者。

常用量80~160mg/d，<320mg/dTdp發(fā)生率為1.2%~1.8%,>320~640mg時Tdp發(fā)生率增至4.5%~6.8%。低鉀、低鎂、長QT間期及女性更易發(fā)生Tdp，應(yīng)住院監(jiān)測心率、心律，注意心率減慢時QT間期變化，當QTc≥0.48s應(yīng)減量或停藥?？剐膭舆^速起搏

藥物干預(yù)無效而血流動力學(xué)穩(wěn)定時可采用抗心動過速起搏，即使用起搏電極導(dǎo)管在心內(nèi)釋放成串的稍快于心動過速頻率的刺激脈沖可以終止折返性VT。缺點：操作不當可誘發(fā)VF。同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)

適于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，對折返性室速總是有效。首次可選100焦耳，無效可增至200焦耳，最大可給360焦耳。⒉獲得性長間歇依賴型多見于低鉀、低鎂及藥物〔如奎尼丁、索他洛爾等〕及心動過緩、腦血管病。治療針對病因如停藥，糾正長間歇，提高心率至90次以上。靜脈滴注異丙腎上腺素、硫酸鎂1~2g，然后0.5~1g/h靜脈維持或糾正電解質(zhì)紊亂，必要時電復(fù)律。三、QT間期正常，聯(lián)律間距極短

多見于無器質(zhì)性心臟病者，可能由觸發(fā)活動早期后復(fù)極所致。聯(lián)律間距＜300ms，心室率極快，多超過250次/分，可反復(fù)發(fā)作。特發(fā)性室速

特點：①無明顯器質(zhì)性心臟病的患者；②多數(shù)起源于右室流出道或左室心尖部；③發(fā)作時多數(shù)病人血流動力學(xué)穩(wěn)定；

④可因運動或滴注異丙腎上腺素而誘發(fā)；治療：

抗心律失常藥物不能或難以防范患者猝死的發(fā)生。如診斷確定或經(jīng)復(fù)蘇后存活者應(yīng)盡快安置ICD。Brugada綜合征是一種具有猝死傾向的致命性快速性心律失常，心電圖具有右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴右束支阻滯?；颊叩男呐K結(jié)構(gòu)或功能正常。治療：各種抗心律失常藥物，不能有效防止VF的發(fā)作。β受體阻滯劑可能促發(fā)心律失常發(fā)作。安置ICD為最正確治療選擇。寬QRS心動過速的診治是急診常遇到的需緊急鑒別及處理的心律失常。包括：室性心動過速〔80%〕；室上性心動過速〔SVT〕并差異性傳導(dǎo)或SVT并束支阻滯〔15%〕；經(jīng)旁路前傳的房室折返性心動過速〔AVRT〕〔5%〕。鑒別

如血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)立即電復(fù)律。血流動力學(xué)穩(wěn)定者參考以下諸條件迅速作出鑒別。1、心肌梗死后的寬QRS心動過速98%為VT；無器質(zhì)性心臟病多為IVT、SVT。2、以往發(fā)作史及如何終止：刺激迷走神經(jīng)可終止—AVNRT、AVRT；刺激迷走神經(jīng)不可終止—VT、AT、AFL。3、房室別離〔25~50%〕—VT，VT中約20%~30%出現(xiàn)1：1室房傳導(dǎo)。4、用藥史：維拉帕米：有效—多為SVT，局部IVT，惡化—病理性VT；腺苷或ATP：有效—SVT，無效—VT〔用腺苷6mg，ATP10mg快速靜脈注射〕；利多卡因：有效—VT5、QRS呈多形性者多為室速。6、QRS電軸：正常者—SVT；RBBB型伴電軸左偏—多為VT；LBBB型電軸右偏幾乎僅見于VT。7、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS同向性，對室速的特異性為90%，但敏感性僅為20%?？焖偈衣实姆款澬姆款澏丁睞F〕一般雖不是致命性心律失常，但可加重原有根底心臟病的臨床病癥，如心室率加快，使心肌缺血加重發(fā)生心絞痛，甚至發(fā)生心力衰竭，并可使活動耐量下降。更危險的是增加了腦卒中和栓塞的發(fā)生，導(dǎo)致死亡率增高。持續(xù)性AF持續(xù)時間＜1年，藥物可復(fù)律，至少應(yīng)予1次復(fù)律時機〔藥物或電擊〕及藥物維持預(yù)防復(fù)發(fā)。不宜復(fù)律者或未能轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)減慢心室率及抗凝治療，藥物選擇同陣發(fā)性房顫。永久性房顫

減慢心室率：心室率要求在休息時70次/分左右，輕度活動時不超過90~100次/分。

抗凝：高危栓塞人群〔高齡、糖尿病、高血壓、心力衰竭、卒中史、心房大或房內(nèi)血栓〕應(yīng)抗凝。華法林可使卒中率降低68%，嚴重出血的并發(fā)癥并未增加。INR應(yīng)調(diào)整在2.0~3.0之間。阿司匹林對預(yù)防AF腦卒中效果不肯定。

房室傳導(dǎo)阻滯一度及二度莫式Ⅰ型即使AMI極少需安置臨