名目

蘭陵誠(chéng)信醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量掌握目標(biāo).....................12

醫(yī)務(wù)科工作安排、月重點(diǎn)及完成狀況.................39

院辦/醫(yī)務(wù)科會(huì)議記錄.............................47

室主任例會(huì)會(huì)議記錄...............................57

醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)會(huì)議記錄.......................69

輪轉(zhuǎn)醫(yī)師登記表..................................114

離職醫(yī)師登記表..................................115

醫(yī)師外出培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)活動(dòng)記錄............116

職能科室科間協(xié)作記錄（聯(lián)席會(huì)議〕................119

醫(yī)療質(zhì)控重點(diǎn)指標(biāo)完成狀況........................138

醫(yī)務(wù)科工作制度

1、在院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)施對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量

和醫(yī)療安全的治理。

2、具體制定醫(yī)療質(zhì)量治理和醫(yī)療安全防范實(shí)施方案，

修定《醫(yī)療質(zhì)量治理和醫(yī)療糾紛防范的相關(guān)法規(guī)和考核細(xì)

則》。經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施和催促檢查，并定時(shí)總結(jié)、匯報(bào)、

修正、補(bǔ)充和完善。

3、深入了解和把握各?？婆R床運(yùn)行狀態(tài)。組織和協(xié)調(diào)

好門急診，醫(yī)技與臨床科室、臨床與臨床科室之間的各種關(guān)

系。貫徹“一切為病人，全院為臨床”的宗旨。

4、醫(yī)務(wù)科每月底拿出下月工作打算，并落實(shí)到人。

5、檢查、催促好醫(yī)療相關(guān)工作。包括首診負(fù)責(zé)制、查

房制度、病例爭(zhēng)論、病歷書寫制度、技術(shù)準(zhǔn)入、急診急救、

醫(yī)務(wù)人員在班在崗、醫(yī)技科室治理、醫(yī)生交接班等制度的落

實(shí)，每人按分工落實(shí)好。

6、對(duì)涉及醫(yī)療行為的醫(yī)療糾紛進(jìn)展調(diào)查、了解協(xié)調(diào)、

組織爭(zhēng)論，并提出處理建議。

7、負(fù)責(zé)組織、實(shí)施、督查全院醫(yī)、技人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)

和技術(shù)考核，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。檢查衛(wèi)生技術(shù)人員的

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療作風(fēng)，幫助人事科作好醫(yī)務(wù)人員的晉升、獎(jiǎng)

懲、調(diào)配工作。

8、作好應(yīng)對(duì)社會(huì)安康突發(fā)大事的預(yù)案，組織重大搶救，

院內(nèi)外大型會(huì)診。幫助醫(yī)院市場(chǎng)開發(fā)部做好義診、巡回醫(yī)療

等社會(huì)公益活動(dòng)。

9、參與督查藥品，一次性材料、醫(yī)療器械的供給和管

理工作。

10、醫(yī)務(wù)科工作人員必需將工作重心放在醫(yī)療質(zhì)量治理

上，做到愛崗敬業(yè)。每周從事本人專業(yè)時(shí)間不超過兩個(gè)半天

（8小時(shí)）。

11、具體領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)科所屬的病案治理、醫(yī)院感染等部門，做

好本職工作，努力學(xué)習(xí)醫(yī)療治理理論，勇于實(shí)踐，進(jìn)展開拓

性思維，為醫(yī)院建設(shè)和進(jìn)展提出合理化建議。

12、對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)展調(diào)查、組織爭(zhēng)論，準(zhǔn)時(shí)向院長(zhǎng)提出

處理意見。

13、幫助總務(wù)后勤等部門搞好醫(yī)院建設(shè)以及藥品、器械、設(shè)

備供給與治理工作。

14、、負(fù)責(zé)進(jìn)、修實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)、工作、生活、紀(jì)律的

治理和教育工作。

15遇有特別任務(wù)、突發(fā)大事，聽從院長(zhǎng)統(tǒng)一安排，并努力

完成任務(wù)。

醫(yī)務(wù)科職責(zé)

1.完成上級(jí)和院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。

2.負(fù)責(zé)各項(xiàng)醫(yī)療工作制度的擬定、落實(shí)和檢查。

3.負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理工作，協(xié)調(diào)科室間關(guān)系。

4.負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療文件的起草、醫(yī)療工作大事記錄和醫(yī)療文件

治理工作。

5.負(fù)責(zé)醫(yī)、技人員“三基”培訓(xùn)打算的擬定和組織實(shí)施、檢

查、總結(jié)。

7.負(fù)責(zé)各臨床科室患者會(huì)診、外診和重大搶救的組織、協(xié)調(diào)、聯(lián)

系工作。

8負(fù)責(zé)醫(yī)院各級(jí)醫(yī)師各類執(zhí)業(yè)活動(dòng)權(quán)限（包括處方權(quán)、醫(yī)療

技術(shù)權(quán)限等）的審核工作。

9.負(fù)責(zé)醫(yī)師值班匯總、住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)、醫(yī)師調(diào)配等工作。

10.催促全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作

規(guī)程，保證工作正常有序進(jìn)展，防范醫(yī)療事故，削減醫(yī)療缺

陷。

11.負(fù)責(zé)醫(yī)療工作的內(nèi)外聯(lián)系和日常醫(yī)療治理工作。

12.組織完成每年度醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)的申報(bào)、階段險(xiǎn)查及終期

評(píng)審，推動(dòng)醫(yī)療水平的提高。

13.把握各科室危重患者狀況，對(duì)各科室的危重病癥患者、

疑難病癥患者、特別身份患者重點(diǎn)監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)入院超過30

天的患者、非打算再手術(shù)患者、重大手術(shù)患者的監(jiān)管，幫助

科室解決醫(yī)療和治理問題。

14.依據(jù)醫(yī)院進(jìn)展規(guī)劃和打算，擬定醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)展規(guī)劃、年

度打算，經(jīng)院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。依據(jù)醫(yī)院功能

定位和進(jìn)展規(guī)劃，確定醫(yī)院執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)展臨床醫(yī)療醫(yī)技科

室的建設(shè)

醫(yī)務(wù)科主任職責(zé)

1、依據(jù)醫(yī)院要求，組織擬定全院性醫(yī)療工作打算、階

段性或?qū)ｍ?xiàng)業(yè)務(wù)打算或方案，提請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施；不

斷總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量治理的閱歷與教訓(xùn)。

2、組織制定醫(yī)療過程或環(huán)節(jié)治理制度、規(guī)定并組織實(shí)施。

3、深入科室了解和把握狀況，組織重大搶救和院內(nèi)、外

會(huì)診。催促各種制度和常規(guī)的執(zhí)行，定期檢查，實(shí)行措施，

提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防過失事故。

4、健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理打算，開展全院性醫(yī)療質(zhì)量教

育，貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量治理措施，不斷完善質(zhì)量治理方案。5、

負(fù)責(zé)全院醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，不斷提高

醫(yī)療人員技術(shù)水平。

6、處理患者的醫(yī)療投訴，對(duì)重大醫(yī)療過失或事故進(jìn)展調(diào)

查，保證醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，準(zhǔn)時(shí)向院長(zhǎng)提出處理意見，

必要時(shí)提交有關(guān)部門鑒定。

7、抓好病案質(zhì)量治理和統(tǒng)計(jì)工作。

8、負(fù)責(zé)實(shí)施和檢查催促各科進(jìn)修和教學(xué)科研打算的貫徹

執(zhí)行。

9、負(fù)責(zé)組織實(shí)施臨時(shí)性院外醫(yī)療任務(wù)和對(duì)基層的指導(dǎo)工

作。

10、負(fù)責(zé)組織重大手術(shù)和醫(yī)療技術(shù)的審查和報(bào)告工作。

醫(yī)務(wù)科副主任崗位職責(zé)

1、在醫(yī)務(wù)科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院的醫(yī)療工作。

2、擬定有關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)打算，并組織實(shí)施，常常督查檢查，

按時(shí)匯報(bào)總結(jié)。

3、深入科室，了解把握狀況，督查各項(xiàng)醫(yī)療制度和診療常

規(guī)的執(zhí)行，定期檢查，提高醫(yī)療質(zhì)量。

4、組織院內(nèi)重大搶救、危急重、疑難疾病的會(huì)診和院內(nèi)外

會(huì)診。

5、負(fù)責(zé)全院醫(yī)療技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，負(fù)責(zé)臨

床醫(yī)務(wù)人員授權(quán)、準(zhǔn)入治理。

6、協(xié)調(diào)各科室之間的工作，保證醫(yī)療工作的順當(dāng)進(jìn)展。

7、組織本科室人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)素養(yǎng)和治理水

平。

8、自覺執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)方法，敬重、關(guān)愛患者，

主動(dòng)、熱忱、周到、文明為患者效勞，遵紀(jì)守法。

9、參與醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平、臨床技術(shù)、療法評(píng)估等的審批、

監(jiān)控和治理工作。

10、完成領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)的臨時(shí)性任務(wù)。

11、負(fù)責(zé)對(duì)特別醫(yī)患關(guān)系組織調(diào)查、處理，保證醫(yī)療工作的

正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

醫(yī)務(wù)科科員職責(zé)

1.負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)科檔案治理，負(fù)責(zé)醫(yī)療文件、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案

的歸、建檔工作。

2?負(fù)責(zé)處理日常工作的上傳下達(dá)，協(xié)調(diào)醫(yī)療行為中消滅的問

題，遇到疑難或重大問題時(shí)，準(zhǔn)時(shí)向科室或院里領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯

報(bào)。

3.負(fù)責(zé)完成執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師注冊(cè)工作及定期考核工作，并

負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)認(rèn)定和資質(zhì)授權(quán)的具體工作。

4.負(fù)責(zé)解決院內(nèi)、院外會(huì)診的聯(lián)系及登記工作。

5,完成各類公文收、發(fā)、催辦處理、歸檔整理工作。

6負(fù)責(zé)科內(nèi)日常工作及登記，協(xié)調(diào)通知組織。

7.負(fù)責(zé)進(jìn)展醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量考核，準(zhǔn)時(shí)上報(bào)醫(yī)療考核結(jié)果。

8.負(fù)責(zé)“三基培訓(xùn)”的組織工作。

9.負(fù)責(zé)完成醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人安排的其他工作。

醫(yī)務(wù)科工作打算

2023年是我院的“二級(jí)綜合醫(yī)院驗(yàn)收“年，醫(yī)務(wù)科的工作

將圍圍著這一主題，以標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作流程、強(qiáng)化病歷質(zhì)量，落實(shí)

核心制度為工作重心，開展工作，現(xiàn)將醫(yī)務(wù)科的工作打算要

點(diǎn)匯報(bào)如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量治理

1、強(qiáng)化各項(xiàng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及流程。各科室要依照二級(jí)綜合

醫(yī)院驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)規(guī)定，結(jié)合本科室的實(shí)際工作，制定符

合本科室的，醫(yī)療活動(dòng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及流程，并嚴(yán)格依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

和流程進(jìn)展工作，醫(yī)務(wù)科將依據(jù)各科室制訂的流程出臺(tái)相應(yīng)

的考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)展綜合檢查，覺察違反規(guī)定的，要嚴(yán)格

依據(jù)規(guī)定賜予處理，對(duì)引起醫(yī)療過失、醫(yī)療糾紛的要給與從

重懲罰，堅(jiān)決杜絕違反標(biāo)準(zhǔn)的行為發(fā)生。

2、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)與點(diǎn)評(píng)。每月進(jìn)展醫(yī)療質(zhì)量安全

通報(bào)點(diǎn)評(píng)。主要內(nèi)容：具體通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查組督導(dǎo)檢查情

況；對(duì)病歷檢查過程中的重點(diǎn)病歷進(jìn)展點(diǎn)評(píng)；同各科室溝通

制定整改措施；并對(duì)全院性的醫(yī)療質(zhì)量檢查程序進(jìn)展檢討和

修訂，以到達(dá)和臨床工作相互促進(jìn)。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量檢查。醫(yī)務(wù)科牽頭組織對(duì)全院

各科室進(jìn)展醫(yī)療質(zhì)量檢查（行政查房），重點(diǎn)進(jìn)展核心制度

檢查，檢查內(nèi)容：科室醫(yī)療質(zhì)量安全會(huì)議記錄；運(yùn)行病歷質(zhì)

量；科室學(xué)習(xí)打算、學(xué)習(xí)記錄；疑難危重病例爭(zhēng)論、交接班

本等。

4、開展強(qiáng)疑難危重及特別病歷爭(zhēng)論。定期組織參與科

室疑難危重病歷和特別病歷（特別是丙級(jí)病歷、存在過失的

病歷、有糾紛的病歷）爭(zhēng)論，必要時(shí)組織全院相關(guān)科室共同

進(jìn)展?fàn)幷?，要求各科室每月要有疑難危重病歷爭(zhēng)論，每季度

醫(yī)務(wù)科將組織一次疑難危重特別病歷爭(zhēng)論。

5、強(qiáng)化病案質(zhì)量治理與考核制。制定住院病歷主管醫(yī)

生、科室質(zhì)控人員、醫(yī)院病案檢查小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控治理流

程及方案，并嚴(yán)格依據(jù)流程進(jìn)展病歷檢查，到達(dá)提高病案質(zhì)

量的目的；改組醫(yī)院病案質(zhì)量檢查小組，每月進(jìn)展病歷質(zhì)量

檢查2次；檢查結(jié)果在醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)會(huì)上點(diǎn)評(píng)。

6、建立科室質(zhì)量治理小組。要求各科室成立科室醫(yī)療質(zhì)

量治理小組，成員名單上報(bào)醫(yī)務(wù)科；醫(yī)療質(zhì)量治理小組每周

必需活動(dòng)一次，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室臨床工作中存在的問題，包括

各種標(biāo)準(zhǔn)流程的合理性及執(zhí)行狀況，疾病的診斷與治療方案

的合理性、手術(shù)操作、臨床合理用藥、藥物不良反響、技術(shù)

工程在科室的開展?fàn)顩r、及科室的會(huì)診、病歷書寫質(zhì)量、院

內(nèi)感染等；利用每天晨會(huì)時(shí)間，組織學(xué)習(xí)一項(xiàng)核心制度，學(xué)

習(xí)方法醫(yī)生每人講解一項(xiàng)，要求臨床人員100%把握。二、學(xué)

術(shù)科研治理

1、樂觀開展院內(nèi)學(xué)術(shù)講座。本年度以“標(biāo)準(zhǔn)操作流程、

強(qiáng)化專業(yè)學(xué)問”為重點(diǎn)內(nèi)容，每月組織1次多媒體形式的院級(jí)

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科布置內(nèi)容，由主治醫(yī)師以上職稱人員擔(dān)當(dāng)

講課任務(wù)；定期、不定期組織學(xué)習(xí)考核核心制度、相關(guān)法律

學(xué)問、突發(fā)大事急預(yù)案等。

2、夯實(shí)業(yè)務(wù)根底。依據(jù)我院醫(yī)療隊(duì)伍的現(xiàn)狀，鼓舞醫(yī)

療人員在職連續(xù)學(xué)習(xí)，通過自學(xué)考試、函授、網(wǎng)絡(luò)教育等方

式提高學(xué)問層次；科室內(nèi)每周進(jìn)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，擬定業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

打算；“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)常抓不懈，定于每月最終一周的周

二下午14:00在會(huì)議室進(jìn)展理論考核，并將成績(jī)公示。

3、加強(qiáng)科研學(xué)術(shù)，營(yíng)造學(xué)術(shù)氣氛。留意發(fā)揮科研協(xié)作

力氣，鼓舞橫向聯(lián)合，加強(qiáng)合作溝通，樂觀組織各相關(guān)科室

開展有關(guān)的課題爭(zhēng)論，共同研討帶有共性的問題和的工作思

路；強(qiáng)化學(xué)科帶頭人及業(yè)務(wù)骨干的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)督導(dǎo)。

4、技術(shù)、工程開展

醫(yī)務(wù)科將加強(qiáng)各臨床科室技術(shù)工程的督導(dǎo)，爭(zhēng)取完成醫(yī)

院制定的各科室單項(xiàng)考核指標(biāo)。

三、醫(yī)療安全治理

1、強(qiáng)化醫(yī)療安全培訓(xùn)。定期進(jìn)展醫(yī)療安全培訓(xùn)，聘請(qǐng)

上級(jí)醫(yī)院專家針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全治理、醫(yī)患溝通及醫(yī)

療糾紛防范等方面，對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展培訓(xùn)；組織全體醫(yī)

護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療突發(fā)大事應(yīng)急預(yù)案》、《過失事故登記報(bào)

告爭(zhēng)論制度》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民

共和國(guó)職業(yè)醫(yī)師法》等醫(yī)療法律法規(guī)及安全制度，使全體醫(yī)

務(wù)人員思想上具有較強(qiáng)的法制意識(shí)和職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)，行為上

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療工作制度和技術(shù)操作常規(guī)；組織醫(yī)務(wù)人員對(duì)全

院某些引起醫(yī)患糾紛的病例進(jìn)展?fàn)幷摚页鋈秉c(diǎn)和缺乏，

分析糾紛發(fā)生的緣由，總結(jié)閱歷教訓(xùn)。

2、強(qiáng)化醫(yī)院及臨床科室的應(yīng)急力量?？剖医⑼话l(fā)事

件應(yīng)急預(yù)案，要求符合自己科室狀況、具有可操作性、應(yīng)急

指揮系統(tǒng)健全、醫(yī)療救治人員職責(zé)明確、報(bào)告流程清楚、有

合理的替代方案；醫(yī)務(wù)科將在2月初開頭進(jìn)展全院各科室的

突發(fā)大事應(yīng)急模擬演練，目的：檢查醫(yī)院醫(yī)療搶救小組及各

醫(yī)療科室之間的協(xié)作狀況；藥品、物資預(yù)備狀況，全力保障

應(yīng)對(duì)突發(fā)大事的力量，通過演練準(zhǔn)時(shí)覺察缺乏，同時(shí)制定整

改措施。模擬演練的工程及具體安排：見附件四

四、連續(xù)教育

1、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)修學(xué)習(xí)流程，提高進(jìn)修質(zhì)量。依據(jù)各科室科

室培訓(xùn)打算及培訓(xùn)名額，醫(yī)務(wù)科對(duì)其進(jìn)展審核，制定出全院

的進(jìn)修培訓(xùn)打算，并下發(fā)到各科室。各科室依據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)計(jì)

劃要求，在堅(jiān)持公正公正的根底上，從具備進(jìn)修條件，并提

出個(gè)人申請(qǐng)的人員中攔優(yōu)選拔，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科進(jìn)展

篩選。具體打算見附件六

2、開展住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作，培育醫(yī)學(xué)人才梯隊(duì)。認(rèn)

真抓好醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)工作，尤其是加強(qiáng)住院醫(yī)師的培訓(xùn)，以

提高醫(yī)療質(zhì)量和全院醫(yī)務(wù)人員的整體素養(yǎng)。醫(yī)務(wù)科將依據(jù)各

科室的特點(diǎn)，特制定具體的培訓(xùn)打算，并嚴(yán)格依據(jù)打算對(duì)全

院醫(yī)療人員進(jìn)展培訓(xùn)。具體打算詳見《2023年臨床醫(yī)生培訓(xùn)

打算》。

3、活潑醫(yī)院文化，開展學(xué)問競(jìng)賽。為豐富醫(yī)務(wù)人員業(yè)余

文化生活，擬定進(jìn)展“三基三嚴(yán)”“突發(fā)大事應(yīng)急搶救”

“醫(yī)院核心制度”等方面的學(xué)問競(jìng)賽，并對(duì)成績(jī)優(yōu)秀的人員

進(jìn)展嘉獎(jiǎng)。營(yíng)造樂觀向上的學(xué)習(xí)氣氛。

4、建立醫(yī)療人員專業(yè)技術(shù)檔案。對(duì)我院醫(yī)療人員考核治

理，檔案中將對(duì)醫(yī)療人員一年來成績(jī)和缺乏進(jìn)展記錄（包括

業(yè)務(wù)考試成績(jī)、連續(xù)教育學(xué)分、參與進(jìn)修及學(xué)習(xí)班、過失事

故、病人投訴等），年終進(jìn)展考評(píng)，考評(píng)結(jié)果將作為醫(yī)院進(jìn)

修、學(xué)習(xí)、評(píng)先樹優(yōu)、職稱評(píng)聘等方面的重要依據(jù)。

五、科室指標(biāo)治理

5、制定科室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)治理。醫(yī)務(wù)

科依據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》結(jié)合我院實(shí)際，對(duì)各

科室進(jìn)展指標(biāo)化治理，具體指標(biāo)如下：

臨沂恒任耳鼻喉醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量掌握目標(biāo)

〔一）臨床醫(yī)療

1.病床使用率W93%

2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)225次/年

3.平均住院日《10天

4.藥品使用比例〈25%

5.入院病人三日確診率290%

6.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天

7.入出院診斷符合率295%

8.手術(shù)前后診斷符合率295%

9.臨床主要診斷、病理診斷符合率260%

10.符合重癥評(píng)估患者23096

11.急危重癥搶救成功率280%

12.疑難病癥好轉(zhuǎn)率290%

13.住院病人死亡率WL5%

14.出院病人兩周內(nèi)隨訪率100%

15.無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率297%

16.甲級(jí)病案率290%（無丙級(jí)病案）

17.無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二

級(jí)醫(yī)療事故

18.三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率＜0."%。

19.醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商解決，進(jìn)展補(bǔ)賠償（含減免、法

院判決），19,每年不超過業(yè)務(wù)收入的3%o

20.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%

21.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率295%

22.同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時(shí)確定病

種，同級(jí)醫(yī)院比較，處于同級(jí)醫(yī)院較低水平）

23.單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部公布的病種質(zhì)量掌握

標(biāo)準(zhǔn)）在同級(jí)醫(yī)院中處于較高水平

24.單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率［低于衛(wèi)

生部公布的病種質(zhì)量掌握標(biāo)準(zhǔn)）低于同級(jí)醫(yī)院平均值

25.單病種治療費(fèi)用掌握不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用

26.手術(shù)、麻醉、特別檢查、特別治療履行患者告知率

100%

27.法定傳染病報(bào)告率100%

28.住院病人滿足度290%

29.職工對(duì)行政職能部門滿足度290%

30.投訴按時(shí)反響率290%

31.連續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率290%

32.急救物品完好率100%

33.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率270%

34.急診留觀時(shí)間W72小時(shí)

35.術(shù)前預(yù)備制度執(zhí)行率295%

36.需急診會(huì)診患者，10分鐘內(nèi)獲得會(huì)診率270%

37.處方、醫(yī)囑合格率295%

38.成分輸血比例29096

39.輸血適應(yīng)癥合格率290%

40.急診患者抗菌藥物處方比例W40%

4L門診患者抗菌藥物處方比例或20%

42.住院患者抗菌藥物使用率W60%

43.每百人抗菌藥物使用強(qiáng)度W40DDDS

44.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物二匕例W30%

45.手術(shù)預(yù)防抗菌用抗菌素術(shù)前0.5-2小時(shí)給藥率100%

（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）

46.1類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間W24小時(shí)

47.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定2

85%

48.三基培訓(xùn)掩蓋率295%

49.病案2日歸檔率95%,7日歸檔率100沆

50.病案首頁主要診斷正確率100%。

51.“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率295%,

（二）急診

1.急救物品完好率100%

2.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率270%

3.急診留觀時(shí)間W72小時(shí)

4.需急診會(huì)診患者，10分鐘內(nèi)獲得會(huì)診率270%

（三）門診

1.處方合格率295%

2.門診病歷書寫格式合格率290%

3.門診與出院診斷符合率290%

4.門診根本藥物使用比例240%

5.一般門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

的本院醫(yī)師比例270%

6.掛號(hào)、候診、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等效勞窗口等候時(shí)間

W10分鐘

7.門診病人滿足度290%

【四）護(hù)理

1.分級(jí)護(hù)理合格率290%

2.靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、導(dǎo)尿技術(shù)、胃腸

減壓技術(shù)、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率，含一次補(bǔ)考（85分

合格）295%,

3.急救設(shè)備完好率100%

4.急救藥品、物品合格率100%

5.住院患者腕帶佩戴完好率100%

6.護(hù)理文書質(zhì)量治理合格率（85分合格）295%

7.一人一針一管執(zhí)行率100%

8.無菌物品合格率100%

9.入院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率295%（壓瘡、跌倒）

10.優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞病房掩蓋率50%

11.護(hù)士每年離職率＜10%

〔五）醫(yī)院感染

1.醫(yī)院感染發(fā)病率或8%

2.醫(yī)院感染漏報(bào)率W20%

3.I類手術(shù)切口部位感染率WL5%

4.手衛(wèi)生依從性270%

5.洗手正確率290%

6.重點(diǎn)科室外科洗手正確率100%

7.手衛(wèi)生學(xué)問知曉率100%

8.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%

9.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%

10.醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率100%

11.住院患者抗菌藥物使用率W6O96

12.住院患者抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率，30虬限制

使用級(jí)抗菌藥物使用前送檢率250隊(duì)特別使用級(jí)抗菌藥物

使用前送檢率N80%。

（六）醫(yī)技

共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他關(guān)心科室）：1.

報(bào)告審核率100%

2.報(bào)告準(zhǔn)時(shí)性290%

3.大型設(shè)備檢查工程自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢

查結(jié)果時(shí)間W48小時(shí)

4.檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查工程自檢查開頭到

出具結(jié)果時(shí)間，急診W30分鐘；平診W2小時(shí)；特別檢查出

報(bào)告（細(xì)菌培育、染色體檢查除外）24-48小時(shí)。

5.超聲查完即發(fā)報(bào)告

6.超聲檢查陽性率260%

7.超聲檢查與主要診斷符合率290%

8.放射科平片出報(bào)告：急診〈30分鐘；平診V2小時(shí)

9.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率295%

10.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間230小時(shí)/周

（七）放射科：

1.診斷報(bào)告準(zhǔn)時(shí)率290%

2.危急值5分鐘內(nèi)報(bào)告率100%

3.DR甲級(jí)片率^60%

4.DR檢查陽性率^50%

5.CT檢查陽性率260%

6.醫(yī)學(xué)影像疑難病例分析與讀片會(huì)參與人員掩蓋率

280%

7.設(shè)備運(yùn)行完好率295%

8.醫(yī)療廢物臨時(shí)儲(chǔ)存時(shí)間《24小時(shí)

9.影像診斷與手術(shù)后符合率^90%

（八）檢驗(yàn)科：

1.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VISW80）

2.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)到

達(dá)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)

3.三大常規(guī)檢查出具結(jié)果時(shí)間W30分鐘

4.報(bào)告單審核率達(dá)10096

5.成分輸血比例290%

6.輸血適應(yīng)癥合格率290%

（九）藥劑科：

L列入“藥品處方集”和“根本用藥名目”中的藥品，

每年增減調(diào)整藥品率（5%。

2.85%以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率＜10—15日。

3.藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量抽檢合格率299.8%。

4.庫(kù)房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100虬

5.處方復(fù)核率100%,處方合格率295%,不合理處方W

l%o

6.處方藥品通用名使用率100機(jī)

7.調(diào)劑室年出門過失率W0.01%。

8.藥品每季度報(bào)損率W3%。.

9.抗菌藥的金額占總藥品金額的30%以下。

10.藥品收入占總收入比例〈30%。

1L藥品儲(chǔ)存合理，藥品完好率100%,中藥飲片

95%o

12.中藥處方飲片誤差＜±5%

13.無假冒偽劣藥品

14.選購(gòu)抗菌藥物品種原則上掌握在35種。

〔十）抗菌藥物治理

1.急診患者抗菌藥物處方比例〈40%

2.門診患者抗菌藥物處方比例W20%

3.住院患者抗菌藥物使用率＜60%

4,使用限制級(jí)抗菌藥物微生物送檢率250%

5.使用特別級(jí)抗菌藥物微生物送檢率280%

6.每百人抗菌藥物使用強(qiáng)度W40DDDS

7.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例W30%

8.手術(shù)預(yù)防抗菌用抗生素術(shù)前0.5-2小時(shí)給藥率100%

（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）

9.1類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間W24小時(shí)

2023年度醫(yī)療質(zhì)控重點(diǎn)

時(shí)間質(zhì)控工作重點(diǎn)內(nèi)容備注

1.病歷質(zhì)量治理

2.病情告知

3.核心制度落實(shí)狀況（危急值治理、首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師

1月份

查房制度、技術(shù)工程準(zhǔn)入制度）

4.口頭醫(yī)囑制度落實(shí)狀況

1.運(yùn)行病歷質(zhì)量治理

2.病案首頁填寫

3.不良大事治理

2月份4.核心制度落實(shí)狀況（會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)治理制度、危急重

患者搶救制度、值班與交接班制度）

5.三基培訓(xùn)落實(shí)狀況

1.運(yùn)行病歷質(zhì)量治理

2.病案首頁填寫

3.手術(shù)部位標(biāo)識(shí)

3月份4.應(yīng)急預(yù)案

5.出院隨訪

6.核心制度狀況（死亡病例爭(zhēng)論、疑難病例爭(zhēng)論、術(shù)前爭(zhēng)論、

臨床用血制度）

1.病歷質(zhì)量治理

2.患者病情告知落實(shí)狀況

3.圍手術(shù)期治理

4月份

4.科室商量與安全治理：小組活動(dòng)、會(huì)議制度

5.核心制度落實(shí)狀況（首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、

抗菌藥物分級(jí)治理制度、查房制度）

1.運(yùn)行病歷質(zhì)量治理

2.交接班制度

5月份3.危急值治理

4.臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、診療標(biāo)準(zhǔn)

5.各項(xiàng)授權(quán)

6.出院隨訪

7.核心制度落實(shí)狀況（信息安全核查制度、分級(jí)治理制度、）

1.運(yùn)行病歷質(zhì)量治理

2.醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程

3.患者安全

6月份

4.核心制度落實(shí)（危急值治理、分級(jí)護(hù)理制度、技術(shù)工程準(zhǔn)

入制度）

5.醫(yī)患溝通記錄、告知書簽署

1.病歷質(zhì)量治理

2.抗生素合理使用

3.核心制度落實(shí)（會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)治理制度、危急重患

7月份者搶救制度、值班與交接班制度）

4.手術(shù)部位標(biāo)示、手術(shù)安全核查

5.非打算再入院、再手術(shù)

6.各項(xiàng)爭(zhēng)論記錄本（死亡病例爭(zhēng)論、疑難病例爭(zhēng)論、術(shù)前爭(zhēng)論）

1.病歷質(zhì)量治理

2.抗生素合理使用

3.核心制度落實(shí)狀況（三級(jí)醫(yī)師查房、抗菌素分級(jí)治理制度、

危急值治理制度、病歷治理制度、信息安全治理制度、會(huì)診制度、

8月份

分級(jí)護(hù)理制度）

4.入院、出院、轉(zhuǎn)型、轉(zhuǎn)診制度、流程落實(shí)

5.患者合法權(quán)益、患者知情同意告知

6一病情評(píng)估制唐落寞、培訓(xùn)

1.病歷質(zhì)量治理

2.病案首頁填寫

3.核心制度落實(shí)狀況（三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病歷爭(zhēng)論、術(shù)

9月份前爭(zhēng)論、死亡病例爭(zhēng)論）

4.圍手術(shù)期治理

5.對(duì)口支援、雙向轉(zhuǎn)診

6口頭醫(yī)喔一醫(yī)囑制席

1.醫(yī)患溝通記錄

2.不良大事治理

3.運(yùn)行病歷檢查

10月份4.抗菌藥物合理應(yīng)用

5.患者安全

6.核心制度落實(shí)狀況1手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)治理制度、

術(shù)前爭(zhēng)論制度危急侑治理）-------------------------------

1.病歷質(zhì)量治理、病案首頁

2.抗菌藥物合理應(yīng)用

3.核心制度（值班與交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度、臨床用血

11月份治理制度、病歷治理制度、會(huì)診制度）

4.患者安全、病情告知

5.診療標(biāo)準(zhǔn)

6.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病情評(píng)估

1.病歷質(zhì)量治理

2.合理用藥

3.核心制度落實(shí)狀況（二級(jí)醫(yī)師查房制度、手術(shù)安全核查制

度、手術(shù)分級(jí)治理制度、術(shù)前爭(zhēng)論制度、危急值治理）

12月份

4.醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)后溝通

5.非打算再手術(shù)、再入院

6.超30天住院

醫(yī)務(wù)科日常工作制度及流程

一、E常醫(yī)療事務(wù)督查內(nèi)容

2

二、與上級(jí)衛(wèi)生行政部門聯(lián)系工作

三、糾紛處理流程概要

1、糾紛處理流程圖

2、接待流程

四、意外大事報(bào)告制度

1.各科室進(jìn)展的重大搶救活動(dòng)及特別病例的搶救治療

應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，以便使醫(yī)院能把握情

況，協(xié)調(diào)各方面的工作，更好的組織搶救和有關(guān)治療。

2.須報(bào)告的重大搶救及特別病例包括

（1）涉及災(zāi)難事故、突發(fā)大事所致死亡3人及以上的

搶救。

（2）知名人士、保健對(duì)象、外籍及境外人士的搶救。

（3）本院職工的住院及搶救。

（4）涉及醫(yī)療糾紛或嚴(yán)峻并發(fā)癥患者的醫(yī)療及搶救。

（5）特別及危重病例的醫(yī)療及搶救。

（6）大型活動(dòng)和其他特別狀況中消滅的患者。3.

應(yīng)報(bào)告的內(nèi)容

（1）災(zāi)難事故、突發(fā)大事的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)，傷亡人

數(shù)、姓名、年齡、性別，致傷、死亡的緣由，傷亡的病情、

預(yù)后及實(shí)行的醫(yī)療措施。

（2）大型活動(dòng)和特別狀況中消滅的患者姓名、年齡、

性別、診斷、病情、預(yù)后及實(shí)行的醫(yī)療措施。

（3）特別病例患者姓名、性別、年齡、診治措施、目

前狀況、預(yù)后等。

4.報(bào)告程序準(zhǔn)時(shí)限

（1）參與搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)馬上向科室護(hù)士長(zhǎng)、科主

任報(bào)告，科主任、護(hù)士長(zhǎng)馬上向有關(guān)職能部門報(bào)告，節(jié)假日、夜

間想總值班報(bào)告。

（2）有關(guān)職能部門接到報(bào)告后，在10分鐘內(nèi)向院領(lǐng)導(dǎo)

報(bào)告。

附：流程圖

1、突發(fā)大事應(yīng)急處理流程圖

2、突發(fā)搶救處理流程

3、突發(fā)事故災(zāi)難處理流程

3

五、核心制度檢查

醫(yī)療核心制度檢查表

科室：時(shí)間：年月日

分

序號(hào)考核工程考核要點(diǎn)考核方

值

抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)病房負(fù)責(zé)人、

隨機(jī)抽查仝院各級(jí)醫(yī)師及醫(yī)技人員對(duì)衛(wèi)生治理法

核心制度10醫(yī)療核心制度的把握狀況，每人至

1律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度把握情

知曉狀況分了解或根本不把握，每人扣2分，

況；

分。

1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對(duì)急、危重病人1、門診日志登記不全扣1分，每超

2、抽查門急診首診病歷10份；不G

的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到

分。

底；

首診負(fù)責(zé)103、了解首診醫(yī)師接待狀況，不符合

22、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會(huì)診前完成必

制度分4、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣2分。

要的處置；

5、其它每項(xiàng)不合格扣2分。

3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；

6、對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不把握的每人

4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；

7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級(jí)醫(yī)

抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室，每個(gè)

1、各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房；查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左

三級(jí)醫(yī)師102、查房?jī)?nèi)容符合要求；狀況：入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查

3

查房制度分3、查房標(biāo)準(zhǔn)，人員齊全，站位正確，預(yù)備充分；師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病

4、保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)。主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次

主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任

34

現(xiàn)1次扣1分。

1、重大、疑難、開展手術(shù)，有審

1、有重大、疑難、開展手術(shù)等爭(zhēng)論記錄和審批制每例扣5分；

術(shù)前病例10度；2、抽查II類及以上手術(shù)病歷5份，

4

爭(zhēng)論制度分2、n類及以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)展?fàn)幷摚?、術(shù)前爭(zhēng)論記錄不標(biāo)準(zhǔn)（無手術(shù)適

3、特別手術(shù)進(jìn)展?fàn)幷?；無針對(duì)性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)

4、爭(zhēng)論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽

4、科室沒有術(shù)前爭(zhēng)論登記，扣5

1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組

織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開1、查閱科室急救組織，如無扣5分

危重患者10展工作；2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和

5

搶救制度分2、有危重病例治理和報(bào)告制度；應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)囑與證

3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；扣2分；

4、搶救指征明確，效果評(píng)價(jià)適度，有依據(jù)；3、其它不合格，每項(xiàng)扣2分；

5、各種記錄準(zhǔn)時(shí)，具體。

抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病

1、各科有疑難病例爭(zhēng)論制度；執(zhí)行狀況：無疑難病例爭(zhēng)論本，每

6論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，每缺一級(jí)

102、疑難危重病例必需進(jìn)展病例爭(zhēng)論。

Ito分3、爭(zhēng)論人員、預(yù)備、程序、記錄符合要求；難病例狀況，缺相關(guān)科室人員參與

標(biāo)準(zhǔn)（未記錄發(fā)言人具體意見、討

識(shí)別、無記錄醫(yī)師卷名）.每例扣

35

1、檢查科室《死亡病例爭(zhēng)論本》，

死亡病例101、有死亡病例爭(zhēng)論制度；2、死亡病例一周內(nèi)無爭(zhēng)論，每例扣

7

爭(zhēng)論制度分2、死亡病例一周內(nèi)準(zhǔn)時(shí)爭(zhēng)論；3、爭(zhēng)論記錄不標(biāo)準(zhǔn)（未記錄發(fā)言人

3、爭(zhēng)論程序、記錄內(nèi)容符合標(biāo)準(zhǔn)要求。足，無上級(jí)醫(yī)師參與、爭(zhēng)論無總結(jié)意

錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。

手術(shù)分級(jí)101、各級(jí)醫(yī)生依據(jù)手術(shù)分級(jí)治理制度進(jìn)展手術(shù)申1、抽取5份病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的

8

治理制度分請(qǐng)、審批、操作；扣5分；

2、超范圍手術(shù)要申報(bào)審批。2、其它不符合規(guī)定每項(xiàng)扣2分。

1、由具有執(zhí)業(yè)資格的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)、抽取5份手術(shù)病歷，了解醫(yī)務(wù)人

9

手術(shù)安全室護(hù)士核查。分；

核查制度2、麻醉實(shí)施前、手術(shù)開頭前、患者離開手術(shù)室前2、三方是否共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《

按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)。不得分；有1項(xiàng)未做到扣1分

101、現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)行狀況，執(zhí)行不標(biāo)準(zhǔn)

1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；

查對(duì)制度2、有定期檢查考核登記；2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分。

9介

3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。3、無持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣5分；

1、科室病歷質(zhì)量定期有質(zhì)控記錄、

1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)掌握度；無資料扣5分；

病歷治理102、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》，依據(jù)安慶市其次2、抽查5份病歷，書寫不標(biāo)準(zhǔn)每份

10

制度分人民醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查規(guī)定要求，標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷；3、科室病歷甲級(jí)率小于90%扣3分

3、病歷的歸檔治理符合要求4、覺察一份丙級(jí)病歷扣10分。

5、歸檔病歷超時(shí)限，每份扣】分。

36

1、檢查科室的《交接班記錄本》，

不符合規(guī)定扣2分；

交接班制101、科室有交接班登記本，并標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行交接班制度；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2

11

度分2、危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。3、夜班有處置，但病歷中未記錄的

4、無交接班本的，每病房扣3分；

寫不全的，每例扣1分。

1、輸血申請(qǐng)、審批符合標(biāo)準(zhǔn)

2、受血者血樣采集與送檢、穿插配血、取血、輸1、輸血申請(qǐng)、審批不符合規(guī)定扣2

臨床輸血10血各程序符合標(biāo)準(zhǔn)；2、查輸血病歷2-3份，1份缺輸血

12

治理制度分3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；3、查對(duì)制度不合格扣2分；

4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。4、各種資料登記不全扣2分。

5、各種登記、記錄齊全。

1、抽查各科會(huì)診病歷，檢查會(huì)診申

1、申請(qǐng)會(huì)診單填寫清楚、主題明確，程序準(zhǔn)確，

2、檢查醫(yī)師《會(huì)診記錄登記本》,

到位準(zhǔn)時(shí)；

會(huì)診制度1U3、抽查2名醫(yī)師，急會(huì)診規(guī)定時(shí)間

132、急會(huì)診、急診科會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診準(zhǔn)時(shí)到位；

分4、會(huì)診記錄不標(biāo)準(zhǔn)〔會(huì)診記錄工程

3、會(huì)診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；

會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡(jiǎn)

4、院外會(huì)診、外出會(huì)診申請(qǐng)符合規(guī)定；

名等）每次扣1分。

技術(shù)準(zhǔn)1、執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度；1、未標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2

102、技術(shù)開展申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)；2、開展技術(shù)無審批扣10分。

14入治理制

分3、技術(shù)開展有安全保障措施；3、無安全保障措施扣5分。

府

4、技術(shù)開展有可行性論證。4、論證資料不全扣3分；

37

L把握醫(yī)患溝通的時(shí)間。包括院前溝通、入院時(shí)

溝通、入院3天內(nèi)溝通、住院期間溝通、出院時(shí)1.抽查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄

醫(yī)患溝通10溝通。2.一份病歷知情告知未做到扣1

15制度分2.確定溝通方式及地點(diǎn)。包括床旁溝通、分級(jí)溝4.查床旁交接班記錄中有無溝通內(nèi)

通、集中溝通、出院訪視溝通。3.現(xiàn)場(chǎng)模擬1如患者未愈、堅(jiān)持出

3.醫(yī)患溝通的內(nèi)容包括診療方案的溝通、診療過

程的溝通及機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估等。

1、科室有特地危急值登記本，準(zhǔn)時(shí)登記，無缺項(xiàng)。、比照關(guān)心科室登記本，檢查臨床

危急值報(bào)102、對(duì)患者進(jìn)展評(píng)估，準(zhǔn)時(shí)處理，病程中有記錄。缺1例扣5分。

告制度分3、危機(jī)值”報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），2、檢查病歷，6小時(shí)內(nèi)記載接收到

16誰記錄”的原則。措施，必要時(shí)報(bào)告聽班主任。病程

1、抗菌藥物使用、停頓使用、更換品種在病程記

錄上有所記錄。

2、抗菌藥物使用必需符合抗菌藥物分級(jí)治理規(guī)1、抽查病歷5份，抗菌藥物使用、

定，當(dāng)越級(jí)使用時(shí)，是否依據(jù)規(guī)定時(shí)間使用或履錄上無記錄的。缺例扣分。行

抗菌藥物12

分級(jí)治理10相應(yīng)的手續(xù)，并在病程記錄上有所反映：2、越級(jí)使用未履行手續(xù)的，1例扣

17分

制度3、抗菌藥物聯(lián)用或局部應(yīng)用是否有指彳F,是否3、無指價(jià)聯(lián)用或局部應(yīng)用抗菌藥物

有分析，并在病程記錄上有所記錄。4、使用或更改抗菌藥物前未做病原

4、使用或更改抗菌藥物前是否做病原學(xué)檢測(cè)及ii，錄上有所反映，1例扣2分。藥

敏試驗(yàn)，并在病程記錄上有所反映；對(duì)于無法

送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由。

38

單病種及

10

18臨床路徑

分

治理

評(píng)價(jià):

39

整改措施:

40

醫(yī)務(wù)科工作第一季安排、月重點(diǎn)及完成狀況

完成狀況

內(nèi)容