眼科外用藥物眼科外用藥物是治療眼部疾病的重要手段，通過局部給藥作用于眼表面或眼內(nèi)組織。課程目標1掌握眼科外用藥物的分類與特點了解各類藥物的作用機制和適應(yīng)癥2熟悉眼藥的劑型和給藥方式正確使用各種眼用制劑3認識常見眼科用藥不良反應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并處理藥物使用問題4了解眼科藥物新技術(shù)發(fā)展掌握最新眼科藥物遞送系統(tǒng)知識眼部解剖結(jié)構(gòu)回顧角膜眼球前部透明組織1結(jié)膜覆蓋眼球表面的黏膜組織2鞏膜眼球外層堅韌的保護殼3虹膜調(diào)節(jié)瞳孔大小的肌肉組織4晶狀體透明的雙凸鏡體5視網(wǎng)膜感光神經(jīng)組織6眼科用藥的特殊性解剖學(xué)特殊性血-眼屏障限制藥物進入淚液稀釋和沖刷效應(yīng)生理學(xué)特殊性淚液分泌與排出影響藥物停留時間眨眼反射增加藥物流失藥理學(xué)特殊性需要高濃度克服屏障局部用藥可能產(chǎn)生全身效應(yīng)眼用藥物的藥代動力學(xué)吸收角膜是主要吸收屏障親脂性藥物易透過角膜分布前房藥物濃度高于后部血-眼屏障限制全身分布代謝眼部代謝酶活性較低多在肝臟發(fā)生代謝排泄淚液稀釋與排出房水循環(huán)帶走藥物常用局部眼藥劑型滴眼劑使用最廣泛的眼用制劑眼膏藥物作用時間更長眼用溶液和懸浮液不同溶解度藥物的制劑形式眼用凝膠提高藥物黏附性和生物利用度滴眼劑組成特點水溶性制劑，含藥物和輔料優(yōu)點使用方便，給藥準確缺點停留時間短，需頻繁用藥注意事項避免滴眼頭接觸眼部，防止交叉感染眼膏1長效藥物釋放停留時間長，減少用藥次數(shù)2脂質(zhì)基質(zhì)保護角膜，適合夜間使用3局限性暫時性視力模糊，病人依從性差眼用乳劑特點分散相與連續(xù)相組成的不均一系統(tǒng)可用于不溶于水的藥物優(yōu)勢增加藥物停留時間改善脂溶性藥物的遞送典型藥物環(huán)孢素乳劑(干眼癥)糖皮質(zhì)激素乳劑(眼部炎癥)眼用溶液定義完全溶解的澄清液體制劑特性無顆粒物，不影響視力應(yīng)用范圍適用于水溶性藥物停留時間較短，約5-10分鐘眼用懸浮液成分特征不溶性微粒分散在液體介質(zhì)中需搖勻后使用藥效優(yōu)勢延長藥物釋放時間提高局部藥物濃度典型藥物糖皮質(zhì)激素懸浮液抗生素懸浮液眼用凝膠物理特性半固體狀態(tài)，黏度介于滴劑與眼膏之間藥效持續(xù)作用時間較滴眼劑長，可減少使用頻率配方特點含有如羧甲基纖維素、透明質(zhì)酸等黏合劑使用場景適合白天使用，視力影響小于眼膏眼科常用的給藥方式滴眼法最常用方式，適用于滴眼劑涂眼法用于眼膏、凝膠等制劑結(jié)膜囊給藥藥物直接放置于結(jié)膜囊內(nèi)眼周涂抹適用于眼瞼疾病的治療滴眼法準備洗手，檢查藥液澄清度姿勢頭部后仰或平臥，視線向上操作輕拉下眼瞼，滴藥于結(jié)膜囊壓迫淚囊滴藥后輕壓內(nèi)眼角1-2分鐘涂眼法擠藥1厘米長度的藥膏于指尖或棉簽暴露結(jié)膜囊患者向上看，醫(yī)者拉下下眼瞼涂抹藥膏輕輕涂于結(jié)膜囊內(nèi)閉眼患者輕閉眼數(shù)分鐘，讓藥膏均勻分布結(jié)膜囊給藥適用情況需長時間藥物作用如緩釋制劑、植入物操作步驟暴露下結(jié)膜囊放置藥物于結(jié)膜囊內(nèi)保持在位5-10分鐘注意事項避免觸碰角膜防止藥物脫出眼周涂抹1適應(yīng)癥眼瞼炎、麥粒腫、霰粒腫等眼瞼疾病2藥物類型抗生素眼膏、糖皮質(zhì)激素眼膏3涂抹方法潔凈眼瞼，少量藥膏輕涂病變區(qū)域4吸收特點經(jīng)皮膚緩慢吸收，作用持久眼科常用藥物分類抗菌藥物細菌感染性疾病抗病毒藥物病毒感染性疾病抗炎藥物炎癥性眼病調(diào)節(jié)瞳孔藥物散瞳或縮瞳降眼壓藥物青光眼治療人工淚液干眼癥治療抗菌藥物氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素抑制細菌蛋白合成氟喹諾酮類左氧氟沙星、環(huán)丙沙星抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、阿奇霉素適用于沙眼衣原體感染其他氯霉素、磺胺類用于特定細菌感染抗病毒藥物阿昔洛韋單純皰疹病毒性角膜炎抑制病毒DNA聚合酶更昔洛韋巨細胞病毒性眼病抑制病毒DNA合成特立福韋單純皰疹病毒性角膜炎抗病毒譜更廣抗真菌藥物1那他霉素針對絲狀真菌感染2兩性霉素B廣譜抗真菌作用3氟康唑酵母菌感染有效4伏立康唑新型廣譜抗真菌藥抗炎藥物1強效類固醇地塞米松、倍他米松2中效類固醇氟米龍、醋酸潑尼松3弱效類固醇氫化可的松、羅米松4非甾體抗炎藥雙氯芬酸、酮咯酸局部麻醉藥丙美卡因短效麻醉藥，作用快速奧布卡因中效麻醉藥，持續(xù)15-20分鐘利多卡因中效麻醉藥，適用各種眼科檢查布比卡因長效麻醉藥，持續(xù)時間可達數(shù)小時散瞳藥15-30分鐘阿托品強效長效，散瞳可持續(xù)7-10天20-40分鐘后馬托品中效，散瞳持續(xù)2-3天15-60分鐘托吡卡胺短效，散瞳持續(xù)4-6小時20-30分鐘鹽酸去氧腎上腺素散瞳但不麻痹睫狀肌縮瞳藥毛果蕓香堿強效縮瞳劑，持續(xù)24小時匹羅卡品中效縮瞳劑，作用6-8小時卡巴膽堿超短效，縮瞳僅持續(xù)30分鐘新斯的明間接作用型，增強神經(jīng)遞質(zhì)效應(yīng)降眼壓藥物1β受體阻斷劑噻嗎洛爾、倍他洛爾2前列腺素類似物拉坦前列素、曲伏前列素3α2受體激動劑鹽酸可樂寧、阿法唑林4碳酸酐酶抑制劑多佐胺、布林佐胺人工淚液水性人工淚液含羧甲基纖維素快速緩解干眼癥狀停留時間短油性人工淚液含礦物油或植物油修復(fù)脂質(zhì)層減少淚液蒸發(fā)無防腐劑型單劑量包裝減少刺激適合重度干眼抗過敏藥物抗組胺藥氮卓斯汀、奧洛他定阻斷H1受體肥大細胞穩(wěn)定劑色甘酸鈉、羅格列酮抑制肥大細胞脫顆粒雙重作用藥物奧洛他定、酮替芬同時具有抗組胺和穩(wěn)定肥大細胞作用血管收縮劑眼科診斷用藥熒光素鈉：角膜上皮缺損檢查；玫瑰紅色素：干眼評估；熒光素血管造影：視網(wǎng)膜血管疾病抗菌藥物的合理使用1明確診斷確認細菌感染后再使用2選擇恰當(dāng)藥物根據(jù)可能病原體和藥敏選擇3足量足療程每天4-6次，療程7-10天4聯(lián)合用藥嚴重感染可合用多種抗菌藥抗病毒藥物的合理使用早期使用癥狀出現(xiàn)24小時內(nèi)開始用藥病毒復(fù)制高峰期使用效果最佳高頻給藥急性期每1-2小時一次逐漸減少至每日3-5次足夠療程一般持續(xù)2-3周停藥后需觀察1周抗炎藥物的合理使用1完全控制炎癥初始高頻次給藥2緩慢減量癥狀改善后逐漸降低頻次3定期復(fù)查監(jiān)測眼壓和潛在感染4避免長期使用防止青光眼和白內(nèi)障發(fā)生局部麻醉藥的合理使用僅用于診斷不能作為治療藥物長期使用避免反復(fù)使用掩蓋病情嚴格掌握用量一般1-2滴即可避免過量導(dǎo)致角膜上皮損傷保護角膜用藥后保持眼瞼閉合防止角膜干燥和異物損傷散瞳藥和縮瞳藥的合理使用1慎用于高危人群青光眼患者謹慎使用散瞳藥2注意給藥間隔散瞳藥間隔5-10分鐘防止過量3預(yù)防全身反應(yīng)點藥后壓迫淚囊減少吸收4告知注意事項散瞳后暫時視力模糊，避免駕駛降眼壓藥物的合理使用準確診斷確定青光眼類型再選藥1個體化治療考慮患者年齡、全身狀況選藥2階梯治療先單藥后聯(lián)合，逐步加強3定期檢查監(jiān)測眼壓和視神經(jīng)變化4人工淚液的合理使用使用頻率輕度干眼每天3-4次使用時機用眼疲勞時、環(huán)境干燥處劑型選擇日間宜用水性，夜間可用凝膠防腐劑考慮頻繁使用者選無防腐劑型抗過敏藥物的合理使用對癥下藥急性期用抗組胺藥預(yù)防用藥穩(wěn)定肥大細胞藥物需提前使用避免濫用血管收縮劑短期緩解癥狀但易反跳結(jié)合環(huán)境控制避免過敏原接觸血管收縮劑的合理使用短期使用不超過3-5天防止反跳性充血適宜人群暫時性結(jié)膜充血不適用于干眼癥避免過量每日不超過4次間隔至少4小時眼科診斷用藥的合理使用1正確選擇染料根據(jù)檢查目的選擇合適染料2使用小劑量一滴即可，過量可干擾檢查3避免交叉感染使用一次性染色條或單劑量包裝4檢查后沖洗檢查完畢用生理鹽水沖洗眼用藥物的不良反應(yīng)局部不良反應(yīng)刺激感過敏反應(yīng)結(jié)膜充血角膜上皮損傷特定藥物不良反應(yīng)類固醇：眼壓升高類固醇：加速白內(nèi)障前列腺素類：睫毛增長全身不良反應(yīng)β阻斷劑：支氣管痙攣抗膽堿藥：口干、尿潴留α激動劑：血壓變化眼用藥物相互作用時間(分鐘)單獨使用聯(lián)合使用特殊人群用藥注意事項兒童減少劑量，避免全身吸收老年人考慮全身疾病，避免不良反應(yīng)孕婦權(quán)衡利弊，選擇安全藥物哺乳期注意藥物乳汁排泄兒童眼科用藥劑量調(diào)整根據(jù)體重和年齡調(diào)整安全性考慮優(yōu)先選擇安全性高的藥物給藥技巧睡眠或固定頭部狀態(tài)下給藥禁用藥物避免阿托品等強效散瞳藥老年人眼科用藥1考慮合并用藥避免與全身用藥相互作用2評估滴藥能力關(guān)節(jié)炎患者可能需要輔助器具3注意不良反應(yīng)藥物清除率降低，易累積中毒4簡化用藥方案減少用藥頻次，提高依從性孕婦眼科用藥A類(安全)B類(相對安全)C類(權(quán)衡利弊)D類(危險)X類(禁用)哺乳期婦女眼科用藥安全藥物人工淚液抗生素眼藥水(多數(shù))托吡卡胺謹慎使用局部糖皮質(zhì)激素前列腺素類降眼壓藥抗組胺藥避免使用阿托品等長效散瞳藥β阻斷劑噻嗎洛爾眼用藥物的儲存和保管溫度要求一般2-25℃保存避免高溫和冷凍防光措施遮光保存避免陽光直射防污染避免滴眼頭接觸眼部每次使用后蓋緊瓶蓋眼用藥物的使用期限1個月開封后滴眼液開瓶后容易污染24個月未開封有防腐劑在適宜條件下儲存1天無防腐劑單劑量開封后需立即使用3個月眼膏類藥物開封后防止管口污染眼用藥物新劑型研究進展脂質(zhì)體載藥系統(tǒng)；納米粒子遞藥；藥物裝載隱形眼鏡；生物可降解眼內(nèi)植入劑納米技術(shù)在眼科藥物中的應(yīng)用增加生物利用度提高10-20倍藥物穿透延長作用時間持續(xù)釋放藥物24-48小時靶向釋藥藥物精準遞送至病變部位減少全身副作用降低藥物全身吸收緩釋和控釋眼用制劑溫敏性凝膠體溫環(huán)境下形成凝膠延長藥物停留時間原位形成凝膠pH或離子觸發(fā)凝膠形成實現(xiàn)緩慢持續(xù)釋藥微囊化制劑微粒緩慢降解釋放藥物可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周眼用植入劑1Ozurdex?地塞米松眼內(nèi)植入劑，治療黃斑水腫2Iluvien?氟輕松植入劑，持續(xù)釋放36個月3Retisert?氟輕松植入劑，治療非感染性葡萄膜炎4Durysta?貝美前列素植入劑，降眼壓效果可持續(xù)數(shù)月眼用貼片1持久藥效連續(xù)釋藥7天以上2精準劑量避免用藥過量或不足3操作簡便替代頻繁滴眼4提高依從性減少患者忘記用藥眼用藥物遞送系統(tǒng)的發(fā)展趨勢智能遞藥系統(tǒng)根據(jù)眼內(nèi)環(huán)境響應(yīng)釋藥基因遞送系統(tǒng)治療遺傳性眼病3D打印個性化制劑定制化眼用藥物微電子控釋裝置電子控制藥物精準釋放眼科用藥合理性評價適應(yīng)癥評價用藥是否符合適應(yīng)癥劑量評價藥物劑量是否恰當(dāng)療程評價用藥時間是否合理安全性評價不良反應(yīng)監(jiān)測與處理經(jīng)濟性評價