急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則腎病科余秉治2007.8.1505急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則確立急性腎衰竭的診斷急性腎衰竭？慢性腎衰竭？在慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重（合并急性腎衰竭）？

急性腎衰竭病因及分類鑒別１．腎后性２．腎前性３．腎性三治療原則05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則一、確立急性腎衰竭的診斷

急性腎衰竭(ARF)指由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能在數(shù)小時或數(shù)周內(nèi)急驟惡化，腎小球濾過率降至正常值的50%以下,體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。如果檢查發(fā)現(xiàn)一個病人SCr和/或BUN異常升高，馬上要回答的問題是：

1.這個病人真的是腎衰竭嗎？

2.ARF？CRF？ARFonCRF？05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則引起B(yǎng)UN及SCr假性升高的因素血肌酐假性升高頭孢西??；頭孢噻吩（先鋒1）；頭孢噻啶（先鋒2）；其它頭孢菌素酮體：糖尿病酮癥酸中毒；甲醇或異丙醇中毒降低小管肌酐的排泌西米替丁SMZ-TMP(復(fù)方磺胺甲噁唑)增加肌酐的產(chǎn)生肌肉病變（少見）腎臟尿素代謝異常家族性氮質(zhì)血癥增加尿素的產(chǎn)生高蛋白飲食；輸入氨基酸；分解代謝亢進；四環(huán)素；糖皮質(zhì)內(nèi)固醇；應(yīng)激05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則

如果病人突然出現(xiàn)少尿、無尿并且SCr和/或BUN明顯升高，或者在醫(yī)師密切監(jiān)護下已經(jīng)觀察到腎功能迅速惡化并達到急性腎衰竭(ARF)診斷標準，確診ARF較容易。

無尿、少尿的患者，如果有使用腎毒性物質(zhì)：如氨基糖甙類抗生素，造影劑，某些中草藥，以及蛇毒咬傷，吞服生魚膽等；或者有腎缺血病史，應(yīng)該查腎功能，如果比原來的腎功能惡化，并達到ARF診斷標準，確診也較容易。

05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則

如果患者就診時已經(jīng)SCr和/或BUN異常升高，但是病史不清、無法知曉是否有慢性腎衰病史，特別是就診時又沒有少尿者，往往難以判斷是ARF還是CRF。

ARF？CRF？ARFonCRF？

★ARF是一個病理生理過程?！镒罨镜牟±砩碜兓篏FR急驟下降，

Cr升高與GFR下降不成比例。★無明確數(shù)值(ATN除外)。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則

急性腎衰竭與慢性腎衰竭以下幾點有助于兩者鑒別：①既往有夜尿增多病史？②雙腎大小、皮質(zhì)厚薄：③貧血？貧血+高血壓？④腎衰竭尚不嚴重即出現(xiàn)少尿。發(fā)病早期是否曾有一過性少尿？⑤出現(xiàn)腎衰竭前是否有誘發(fā)ARF的病因：如脫水、失血、手術(shù)、藥物、毒物等。⑥腎功能惡化迅速？⑦指甲肌酐或者頭發(fā)肌酐。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則①既往有夜尿增多病史②雙腎縮小，皮質(zhì)變薄，皮、髓質(zhì)分界不清③貧血/貧血+高血壓④指甲肌酐或者頭發(fā)肌酐增高。

CRF05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則

值得關(guān)注的是，臨床醫(yī)生常常僅憑SCr判斷是否有腎衰，實際上腎小球濾過率（GFR）才能最真實反映腎功能的情況。因為腎小球濾過率（GFR）測定和用公式計算都很復(fù)雜，或者價格較高，而內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)與腎小球濾過率（GFR）的變化具有平行關(guān)系，因此臨床上常采用內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)來判斷慢性腎衰病情的嚴重程度。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則美國國家腎臟基金會(NKF)－K/DOQI慢性腎臟病分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷，GFR正?；颉?02腎損傷，GFR輕度↓60～893GFR中度↓30～594GFR嚴重↓15～295腎衰竭＜15或已透析腎損傷是指腎病理學異?；蜓骸⒛蛞?、影像學的檢查異常。

慢性腎臟病是指腎損傷或者GFR＜60ml/min/1.73m2持續(xù)3個月。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則Ccr(ml/min)=尿肌酐(umol/l)血肌酐(umol/l)×每分鐘尿量(ml/min)Ccr(ml/min)=(140－年齡)×體重(kg)×88.472×Scr(umol/l)女性在計算結(jié)果上×0.85注意：Cockcroft公式對于老年人、兒童及過于肥胖者不適用。根據(jù)血清肌酐計算Ccr的Cockcroft-Gault公式：校正Ccr(ml/min)在計算結(jié)果上×標準體表面積1.73m2病人體表面積實測法計算Ccr05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則①腎衰竭尚不嚴重即出現(xiàn)少尿，或者發(fā)病時曾有一過性少尿。②出現(xiàn)腎衰竭前有誘發(fā)ARF的病因：如脫水、失血、手術(shù)、藥物、毒物等；③腎功能惡化迅速。④雙腎體積正?；蛘咴龃蟆＂葜讣准◆蛘哳^發(fā)肌酐正常范圍而SCr很高。

ARF05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則

國外還有應(yīng)用氨甲?；t蛋白測定鑒別急、慢性腎衰竭的報道，認為腎衰竭時，此結(jié)果正常支持ARF，升高支持CRF。國內(nèi)尚無應(yīng)用經(jīng)驗。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則

原有慢性腎衰病史，有使用腎毒性物質(zhì)，或者有腎缺血病史，查腎功能，如果幾天之內(nèi)血肌酐較原基礎(chǔ)升高50%，可診斷在慢性腎衰基礎(chǔ)上合并急性腎衰(ARFonCRF)

。

經(jīng)上述檢查仍不能準確鑒別急、慢性腎衰竭時，則必須進行腎活檢行病理檢查。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則二、急性腎衰竭病因與分類鑒別按解剖部位 腎前性 腎性 腎后性一般而言，在全部ARF中，腎前性約占５５％～６０％，腎性約占３５％～４０％(其中絕大多數(shù)為急性腎小管壞死)，腎后性的僅占＜５％。按臨床特點 多尿型 少尿型 按器官 功能性器質(zhì)性 05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則(一)腎后性ARF(Postrenalrenalfailure)原因腎以下尿路梗阻臨床特點：①有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器質(zhì)性疾病引起（如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)源性膀胱）。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則②臨床上常突然出現(xiàn)無尿，部分患者早期可先無尿與多尿交替，然后完全無尿，SCr及BUN迅速上升。③影像學檢查常見雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴張。若為下尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則

但是，若尿路梗阻發(fā)生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過壓迅速減少，患者立即無尿，此時則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴張，對這一特殊情況要有所認識。早期無腎實質(zhì)損害，屬功能性腎衰。晚期腎實質(zhì)嚴重損傷，難以恢復(fù)。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則腎后性

ARF發(fā)病機制尿路梗阻

腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球有效濾過壓↓GRF↓

少尿無尿內(nèi)環(huán)境紊亂05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則

腎后性ARF主要應(yīng)與表現(xiàn)為少尿（無尿）的腎性ARF鑒別，鑒別關(guān)鍵是檢查有無尿路梗阻因素及相應(yīng)影像學表現(xiàn)存在。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則(二)腎前性ARF(Prerenalfailure)原因有效循環(huán)血量減少，腎臟血流灌注不足臨床特點：①具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因（如脫水、失血、休克、嚴重心衰、肝衰或嚴重腎病綜合征等）。②尿量減少，尿鈉<10mmol/L，尿比重＞1.018，尿滲透壓＞500mosm/L。③Scr及BUN增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明顯（當二者均以ｍｇ／ｄｌ做單位時，Scr與BUN的比值＞10）。④尿常規(guī)正常或者有少量蛋白尿。無腎實質(zhì)損害，為功能性腎衰，早期去除病因，腎功能迅速恢復(fù)。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則腎前性

ARF發(fā)病機制

有效循環(huán)血量↓

腎血流量急劇↓

GFR↓

腎小管重吸收↑

少尿內(nèi)環(huán)境紊亂05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則

特別注意：長時間的腎臟缺血可使腎前性ARF發(fā)展成急性腎小管壞死（ATN），即從功能性ARF發(fā)展成器質(zhì)性ARF，二者治療方案及預(yù)后十分不同，因此，腎前性ARF常需與ATN鑒別。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則(三)腎性ARF(Intrinsicrenalfailure)①狹義的ARF—急性腎小管壞死(ATN)

＊少尿型（＜400ml∕d）＊非少尿型（＞500ml∕d）②腎間質(zhì)性ARF（急性腎間質(zhì)病變）③腎小球性ARF（如急進性腎炎或重癥急性腎炎）④腎血管性ARF（包括腎臟小血管炎以及腎臟微血管病等）以上四種ＡＲＦ臨床較常見。此外，還有急性腎皮質(zhì)壞死及急性腎乳頭壞死引起的ARF，但較少見。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則指標腎前性ARFATN尿比重>1.018<1.015尿滲透壓（mOsm/L）>500<250(350)尿鈉（mmol/L）<10(20)>20(40)尿鈉排泄分數(shù)<1>1腎衰指數(shù)（mmol/L）<1>1尿肌酐/血肌酐>40<20尿常規(guī)正常尿蛋白“+”至“++”，可見少量紅、白細胞，腎小管上皮及顆粒管型腎前性ARF與ATN鑒別尿診斷指數(shù)05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則

尿診斷指數(shù)對鑒別有很大幫助，但必須在應(yīng)用利尿劑前檢查，否則結(jié)果不準。除此以外，也可做補液試驗或呋噻米試驗幫助鑒別。注：鈉排泄分數(shù)（％）＝尿鈉×血肌酐×100／血鈉×尿肌酐（FENa）腎衰指數(shù)（mmol/L）＝尿鈉×血肌酐／尿肌酐05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則補液試驗：1h內(nèi)靜脈滴注5％葡萄糖1000ml，觀察2h，若尿量增加至每小時40ml則提示為腎前性ARF，若無明顯增加則提示為ATN。呋噻米試驗：補液試驗后尿量無明顯增加者，還可再做呋噻米試驗進一步鑒別，即靜脈注射呋噻米200mg，觀察2h，同補液試驗標準判斷結(jié)果。

05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則

既往尚有做甘露醇試驗者，若給ATN少尿患者靜脈注入甘露醇會有加重腎小管病變的可能，在診斷手段已很多的今天，慎選此項試驗。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則（一）少尿型急性腎小管壞死1、少尿期：尿量＜400ml/d2、多尿期：尿量＞500ml/d（早期、晚期）3、恢復(fù)期：尿量基本正常，腎功能基本恢復(fù)，但是有一部分人腎功能不能完全恢復(fù)正常。腎性ARF發(fā)病過程及功能、代謝變化05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則少尿期的機能代謝變化“四高一低”1.低：少尿

2.水高：水中毒

3.K+高：高鉀血癥

4.H+高：代謝性酸中毒

5.N高：氮質(zhì)血癥05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則多尿期：尿量逐步增加500ml/d以上，預(yù)示腎臟開始修復(fù)，逐漸恢復(fù)功能。多尿期還可以再細分為多尿早期和多尿晚期。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則腎臟濾過功能和腎血流恢復(fù)1.腎小球濾過逐漸恢復(fù)2.腎小管阻塞解除3.新生腎小管功能低4.滲透性利尿多尿（3000--5000ml/L）

脫水

低鉀

低鈉05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則恢復(fù)期尿素氮、肌酐和尿量逐漸恢復(fù)正常，濃縮功能恢復(fù)最慢，可能會遺留永久性濃縮、酸化功能障礙或GFR降低；某些ARF病人轉(zhuǎn)為CRF

恢復(fù)期為3月-1年05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則（二）非少尿型急性腎小管壞死腎小球損害輕于腎小管尿量減少不明顯病程短，癥狀輕，預(yù)后較好有氮質(zhì)血癥，少高鉀血癥與少尿型可相互轉(zhuǎn)化05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則

急性腎衰竭的診斷要點

良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提

ARF是一個涉及內(nèi)外科的急癥，更需按正確診斷思路迅速做出診斷，以利治療。診斷ARF時必須明確以下三個問題：（一）明確是否是急性腎衰竭；（二）明確急性腎衰竭的類型；（三）明確導(dǎo)致急性腎衰竭的病因。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則(一)明確是否是急性腎衰竭在確認ARF之前，應(yīng)首先排除CRF和假性氮質(zhì)血癥。1.CRF的主要特點：①Scr升高與內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)下降相平行②貧血③腎臟?？s小05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則(二)明確急性腎衰竭的類型

ARF確診后即應(yīng)鑒別它是哪種ARF,是腎前性、腎后性或腎性。這三種ARF的治療及預(yù)后十分不同,故鑒別非常重要。排除腎后性（梗阻性）ARF排除腎前性（功能性）ARF

腎性ARF05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則(三)明確導(dǎo)致急性腎衰竭的病因在明確ARF的類型后,還應(yīng)力求明確其病因,將有利于制定治療措施及判斷預(yù)后，如：1.腎前性及腎后性ARF,若能明確病因并盡早去除,ARF?？勺孕谢謴?fù)。

①腎后性ARF多有尿路梗阻所致，一旦診斷成立，如果可通過手術(shù)解除，ARF有望迅速、完全治愈。如果延誤診治，腎后性ARF將轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡娴哪I實質(zhì)損害。因此詳細詢問病史、認真仔細體檢以及急診B超檢查就顯得尤為重要。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則②腎前性ARF均由有效血容量不足引起，如脫水、大量失血、休克、嚴重心衰、嚴重腎病綜合征等。這類腎前性ARF均可找到明確的原因，不難診斷。

05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則

問題在于，如何判斷血容量不足引起的少尿與無尿是處于腎前性ARF，還是已進入ATN階段。這在臨床上至關(guān)重要。因為兩者在治療原則上正好相反。比如將腎前性ARF誤診為缺血型ATN，則因嚴格限制進水量，而使本來可以逆轉(zhuǎn)的腎前性ARF加速進展為ATN。

臨床上兩者的鑒別主要靠尿診斷指數(shù)。沒有條件時補液試驗也是值得嘗試的。

05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則2.腎性ARF明確病因(導(dǎo)致ARF的基礎(chǔ)疾病)對制定治療方案極重要：急進性腎炎導(dǎo)致的ARF除透析外常需進行強化治療,而重癥急性腎炎除透析外對癥治療即可,二者十分不同。3.由ATN和藥物過敏引起的ARF,去除病因?qū)χ委烝RF十分很重要。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則

要明確ARF病因,除需認真進行臨床分析及各項輔助檢查(實驗室及影像學等)外,在某些情況下(尤其是檢查導(dǎo)致腎性ARF的基礎(chǔ)疾病)仍必須依靠腎穿刺病理檢查。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則（一）病因?qū)W治療：感染所致ATN應(yīng)積極控制感染；腎毒性物質(zhì)所致ATN要停止繼續(xù)攝入，并且盡快排除毒物；休克所致者抗休克治療，外科因素（如創(chuàng)傷、壞死性胰腺炎等）要手術(shù)治療。

三、治療原則05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則多尿期：1.適當補液2.糾正電解質(zhì)失衡3.防止各種并發(fā)癥4.加強營養(yǎng)或減少透析次數(shù)少尿期：1.控制水、鈉攝入2.糾正高血鉀3.糾正酸中毒4.營養(yǎng)療法5.透析療法恢復(fù)期：1.定期隨訪2.避免腎毒性的藥物使用（二）ARF的治療05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則維持體液平衡：堅持“量出為入”每日補液量=顯性失液量＋不顯性失液量－內(nèi)生水量一般為前一日尿量＋顯性失液量＋500ml

衡量補液量適中的指標：①皮下無脫水或水腫②每日體重不增加③血鈉濃度正常④中心靜脈壓12cmH2O⑤胸部X片血管影正常⑥生命體征穩(wěn)定。少尿期05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則高鉀血癥：①監(jiān)測心率心電圖②10%葡萄糖酸鈣10~20ml，2~5min內(nèi)緩慢靜注③11.2%乳酸鈉40~200ml靜注，伴代酸時可給5%碳酸氫鈉100~200ml靜滴④高糖+胰島素⑤透析05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則代謝性酸中毒：①補充能量減少分解代謝②5%碳酸氫鈉100~250靜滴，同時注意補鈣（10%葡萄糖酸鈣10~20ml）以免發(fā)生低鈣抽搐③嚴重者透析其它：水、鈉、鈣、磷05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則營養(yǎng)療法：急性腎小管壞死常合并有高分解代謝，或加重原發(fā)疾病的分解代謝，如不給予營養(yǎng)支持，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，導(dǎo)致免疫功能低下、容易感染、傷口不易愈合等。目前認為腸道（口服、鼻飼）是首選的最安全的途徑。腸道外營養(yǎng)療法因為并發(fā)癥較多（如敗血癥和液體量過多等）且費用較高，因此不作為首選。

05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則透析療法的目的：盡早清除體內(nèi)過多的水分盡早清除體內(nèi)的毒素減少各臟器并發(fā)癥預(yù)防或及早糾正高鉀和代酸減少并發(fā)癥和死亡率有利于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入

透析治療：

ARF應(yīng)用血液凈化技術(shù)治療后，死亡率從90%降至30%~50%。05急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則

高分解型ATN應(yīng)在確診后盡早透析。

非高分解型透析指征：

①無尿超過2天②Scr＞442μmol/（5mg/dl）③BUN＞21.4mmol/L（60mg/dl）④CO2CP＜13mmol/L，藥物治療無效⑤血K+＞6.5mmol/L⑥肺水腫或者肺水腫先兆⑦尿毒癥癥狀嚴重（如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡、血K+＞6.0mmol/L、心電圖有高鉀改變等）