醫(yī)院護士科護理部管理制度及相關(guān)預(yù)案

目錄

第一篇護理工作制度....................................................3

第一章護理工作核心制度............................................3

第二章護理工作管理制度...........................................17

第三章護理工作基本制度...........................................36

第四章?？谱o理制度...............................................54

第五章護理科研、教學(xué)、培訓(xùn)管理制度...............................60

第六章護理風(fēng)險管理制度...........................................72

第二篇護理工作職責(zé)...................................................81

第一章各級護理管理人員任職資格與崗位職責(zé).........................81

第二章各級各類護理人員任職資格與崗位職責(zé)........................101

第三篇護理風(fēng)險管理（應(yīng)急預(yù)案）......................................110

第一章危重患者護理應(yīng)急預(yù)案......................................110

第二章重點環(huán)節(jié)護理應(yīng)急預(yù)案......................................117

第三章護理安全管理應(yīng)急預(yù)案......................................131

第四章意外情況護理應(yīng)急預(yù)案......................................144

第五章各科護理應(yīng)急預(yù)案..........................................153

第四篇護理文書書寫規(guī)范與管理規(guī)定....................................172

第一章護理文書管理制度..........................................172

第二章護理文書書寫基本要求......................................174

第三章護理文書書寫內(nèi)容及相關(guān)要求................................176

第四章護理電子病歷使用規(guī)范......................................186

第五章病歷排序..................................................188

第五篇附表...........................................................191

長期醫(yī)囑單（樣式）..................................................191

臨時醫(yī)囑單（樣式）..................................................192

手術(shù)清點記錄單（樣式）..............................................193

手術(shù)安全核查表（樣式）..............................................194

危重患者風(fēng)險評估及防范措施表（樣式）................................195

護理記錄單（樣式）..................................................196

XX市婦幼保健院產(chǎn)科護理記錄單.....................................197

第一篇護理工作制度

第一章護理工作核心制度

第一節(jié)查對制度

（-）醫(yī)囑查對制度

1.醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對、每日總對，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標識（飲

食、護理級別、過敏、隔離等），設(shè)總查對登記本。單線班處理的醫(yī)囑，

由下一班負責(zé)查對。

2.各項醫(yī)囑處理后，應(yīng)核對并簽名。

3.臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時間，

執(zhí)行者簽名。

4.搶救患者時醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師

核實無誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，醫(yī)師補開醫(yī)囑并簽名；安甑留于搶救后

再次核對。

5.對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實后，方可執(zhí)行。

（二）發(fā)藥、注射、輸液查對制度

1.發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”。

三查：備藥時與備藥后查，發(fā)藥、注射\處置前查，發(fā)藥、注射、處

置后查。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。

一注意：注意用藥后的反應(yīng)。

2.備藥時要檢查藥品是否在有效期內(nèi)、標簽是否清晰；水劑、片劑有

無變質(zhì)；安甑、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液瓶（袋）有無

漏水；藥液有無渾濁和絮狀物等。任意一項不符合要求不得使用。

3.備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

4.麻醉藥使用后須保留空安甑備查，同時在毒、麻藥品管理記錄本上

登記并簽名。

5.使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

6.發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應(yīng)及時核查，確認無誤后

方可執(zhí)行。

7.輸液瓶加藥后要在標簽上注明床號、姓名、主要藥名、劑量，并留

下空安甑，經(jīng)另一人核對后方可使用。

（三）輸血查對制度

1.抽交叉配血查對制度

（1）認真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的床號、姓名、性別、

年齡、住院號。

（2）抽血時要有2名護士（一名護士值班時，由值班醫(yī)師協(xié)助）核對無

誤后方可執(zhí)行。

（3）抽血（交叉）前須在盛裝血標本的試管上貼好寫有病區(qū)（科室）、床

號、住院號、患者姓名等的標識簽，標識簽字跡必須清晰無誤。

（4）抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對，

確認無誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)重新填寫化驗單和標識簽，切勿

在錯誤化驗單和錯誤標識簽上直接修改。

2.取血查對制度

取血時，認真核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數(shù)量、血型等是

否與交叉配血報告單相符，確保準確無誤。檢查血液有效期及外觀，符合

規(guī)范要求。

3.輸血過程查對制度

（1）輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患

者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名編號、血型；核

對供血者與患者的交叉相容試驗結(jié)果；核對血袋上標簽的姓名編號、血型

與交叉配血報告單上是否相符。

（2）輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血日期，血液有無外

滲，血液外觀質(zhì)量，確認未過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可使用。

檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。

（3）輸血時查對：須由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）到患者

床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認后方可輸血。

（4）輸血后查對：完成輸血操作后，再次核對醫(yī)囑，患者床號、姓

名、血型、配血報告單，血袋標簽的血型、編號、供血者姓名編號、采血

日期，確認無誤后簽名。將交叉配血報告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保

存24小時備查。

（四）無菌物品查對制度

1.使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴密、

干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識是否符合要求。

若發(fā)現(xiàn)物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達滅菌效果等，一律禁止使

用。

2.使用已啟用的滅菌物品，應(yīng)核查開啟時間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴

密、有無污染。

3.消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。記錄內(nèi)

容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日

期、失效日期等。

4.科室指定專人負責(zé)無菌物品的領(lǐng)取、保管。定期清點，分類保管，

及時檢查。確保產(chǎn)品外包裝嚴密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。

（五）手術(shù)安全核查制度

同醫(yī)務(wù)科手術(shù)安全核查制度

（六）新生兒查對制度

1.新生兒出生后，接生護士或巡回護士將新生兒的腳印及母親的大拇

指印按于新生兒出生記錄單相應(yīng)位置，系腕帶，與產(chǎn)婦核對新生兒性別。

2.入病房時，接生護士與病房當(dāng)班者核對新生兒身份信息并簽名。

3.腕帶識別信息的核對：腕帶填寫包括母親或患兒姓名、嬰兒性別、

出生或入院時體重，如遇有同名產(chǎn)婦時，在腕帶上注明父親姓名。

4.每個新生兒需系腕帶2條，分別是系在左手和左腳，特殊情況更換

部位須做好交接班。如腕帶掉落或字跡模糊需要更換時一，須兩名護士仔細

核對，確認補系。

5.給新生兒執(zhí)行治療或護理時（包括注射、用藥、沐浴、撫觸、游泳

等），嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”。抱離病房做檢查、治療、護理前后應(yīng)與

母親核對新生兒身份信息。

6.新生兒出院時，須與監(jiān)護人核對新生兒身份信息、，確認無誤后方可

出院。

第二節(jié)值班交接班制度

1.值班人員應(yīng)遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時數(shù)與護士長安排的班次值班，不

得擅自減少或變動值班時間。

2.值班人員應(yīng)嚴格遵守各項規(guī)章制度，按醫(yī)囑和患者病情需要對患者

進行治療和護理。必須堅守崗位，遵守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走

路輕、操作輕、開關(guān)門輕），“十不（不擅自離崗?fù)獬?、不違反護士儀表規(guī)

范、不帶私人用物入公共場所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私人會客和打

私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接

受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。

3.勤加巡視，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各

項治療護理工作準確及時完成。

4.建立科室護理交班志和科室用物交接記錄本。護理交班志內(nèi)容包括:

病室工作動態(tài)（包括患者總數(shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術(shù)人數(shù)、危重患者數(shù)、

特殊檢查、特殊治療人數(shù)等），患者病情變化及處理結(jié)果等。用物交接記

錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數(shù)量等。

5.值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理好

使用過的物品，為下一班做好用物準備；做到“十不交接”（衣著穿戴不整

齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者入院、出院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理

好不交接，皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處

置未做好不交接，物品數(shù)目不清楚不交接，清潔衛(wèi)生未處理好不交接，未

為下一班工作做好用物準備不交接，交班志未完成不交接）。

6.交接班必須認真負責(zé)，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進行交接:

對所有患者進行床旁交接。需下一班完成的治療、護理，必須口頭、文字

交代清楚。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者

負責(zé)。

7.晨間集體交接班時，由夜班護士重點報告危重癥患者、新入院患者

和手術(shù)患者及特殊患者的病情、診斷及治療護理情況。

第三節(jié)分級護理制度

護理級別由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力下達醫(yī)囑。護士根

據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理和專業(yè)技

術(shù)服務(wù)，各醫(yī)院、各科室應(yīng)根據(jù)本章內(nèi)容要求，結(jié)合實際，細化分級護理

項目內(nèi)容，在病區(qū)醒目位置公示并落實到位。不依賴患者家屬或家屬自聘

護工護理患者。

1.特級護理

(1)病情依據(jù)

①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。

②重癥監(jiān)護患者。

③各種復(fù)雜或大手術(shù)后患者。

④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。

(2)護理要點

①嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

③根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。

④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡

護理、呼吸道護理及管路護理等，實施安全措施。

⑤保持患者舒適和功能體位。

⑥實施床旁交接班。

2.一級護理

(1)病情依據(jù)

①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

②手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者。

③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

(2)護理要點

①至少每1小時巡視1次患者，觀察患者病情變化。

②根據(jù)患者病情，監(jiān)測生命體征。

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡

護理、呼吸道護理及管路護理等。實施安全措施，為患者提供適宜的照顧,

促進康復(fù)。具體的基礎(chǔ)護理服務(wù)內(nèi)容見表4—2。

⑤提供相關(guān)健康指導(dǎo)。

3.二級護理

(1)病情依據(jù)

①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

②生活部分自理的患者。

③行動不便的老年患者。

(2)護理要點

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

②根據(jù)患者病情，測量生命體征。

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

④根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。

⑤提供相關(guān)健康指導(dǎo)。

4.三級護理

(1)護理依據(jù)

①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

(2)護理要點

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

②根據(jù)患者病情，測量生命體征。

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施

④提供相關(guān)健康指導(dǎo)。

第四節(jié)執(zhí)行醫(yī)囑制度

1.醫(yī)師下達醫(yī)囑，護士按規(guī)定正確校對，確認無誤后方可執(zhí)行。

2.按照醫(yī)囑的內(nèi)容與時間，正確執(zhí)行正確的醫(yī)囑。發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑，應(yīng)

及時向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行或修改。需取消醫(yī)囑時，由醫(yī)師用紅筆寫

“取消”二字并簽名。

3.嚴格執(zhí)行查對制度、遵守操作規(guī)程和給藥原則，防止缺陷事故發(fā)生。

需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并有文字記錄。

4.長期醫(yī)囑執(zhí)行時間一般安排如下：

Qd8:00

Bid8:0016:00

Tid8:0012:0016:00

Qid8:0012:0016:0020:00

Q4h4:008:0012:0016:0020:0024:00

Q6h2:008:0014:0020:00

Q8h8:0016:0024:00

5.醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行者簽執(zhí)行時間和姓名。觀察效果與不良反應(yīng)，

必要時記錄并及時與醫(yī)師聯(lián)系。

6.手術(shù)、分娩應(yīng)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后、產(chǎn)后

醫(yī)囑。

7.一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救和手術(shù)中需執(zhí)行口頭醫(yī)

囑時，護士需大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。事后督促醫(yī)師

據(jù)實、及時補開書面醫(yī)囑。

8.因故未能按時執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)設(shè)法補上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)

及時報告醫(yī)師處理并記錄。

9.無醫(yī)囑時，護士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救垂?；?/p>

者的生命，護士應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護，做好記錄并及時向醫(yī)師報

告。

第五節(jié)搶救制度

1.臨床科室必須設(shè)搶救室，有搶救組織、?？茡尵瘸Ｒ?guī)和搶救流程圖。

2.搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存，

所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，有明顯標記，不準任意挪動或外借。搶救車

不上鎖，但需貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。搶救車未用，每周也

需進行清理（如更換過期包等），必須保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)。

3.護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車內(nèi)用物使用

方法和各種搶救操作技術(shù)。

4.患者出現(xiàn)生命危險，醫(yī)師未趕到現(xiàn)場前，護士應(yīng)根據(jù)病情實施力所

能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸

和心臟按壓等。

5.參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴

格執(zhí)行各項規(guī)章制度和搶救規(guī)程。

6.搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者就地搶救，待病情穩(wěn)定

后方可搬動。搶救期間，應(yīng)有專人守護。

7.及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時一，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安甑

必須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)師據(jù)實、及時補開醫(yī)囑。

8.病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細、及時、準確記錄，因搶

救患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記,

并加以注明，仔細交接班。

9.及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

10.搶救結(jié)束后，做好器械的清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物

品，確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。

附:

搶救設(shè)施配備及搶救車裝備基本要求

1.搶救設(shè)施

吸引裝置，給氧裝置，根據(jù)科室特點備監(jiān)護儀、除顫儀、呼吸機、輸

液泵等。

2.搶救車裝備

（1）用物心臟按壓板，扳手，手電筒，血壓計，聽診器，夾板，電插

板，搶救盒（開口器、舌鉗、壓舌板、紗布），輸液用物（彎盤、壓脈帶、砂

輪、皮膚消毒劑、膠布、棉簽、注射器、輸液器），吸痰用物，輸氧用物，

根據(jù)科室特殊需要另備復(fù)蘇囊，消毒手套等。

（2）藥物腎上腺素，異丙腎上腺素，阿托品，洛貝林，尼可剎米（可

拉明），利多卡因，多巴胺，間羥胺（阿拉明），毛花昔丙（西地蘭），映塞米（速

尿），去甲腎上腺素，地塞米松，氨茶堿，10%葡萄糖酸鈣。

說明：

（1）以上藥品根據(jù)科室實際情況適當(dāng)增減，統(tǒng)一編號放于搶救車內(nèi)，各

科根據(jù)需要確定基數(shù)（2?10支），每次用后補足基數(shù)并帖好封條，簽上封

存日期及姓名。

（2）靜脈輸液品種的配備：各科室根據(jù)實際需要配備常用的液體1?2

瓶。

（3）藥品、設(shè)施由專人負責(zé)管理，定位放置，定時檢查，常規(guī)每周檢查

清點一次，每次使用后及時補充，隨時保持備用狀態(tài)。

第六節(jié)護理不良事件處理與報告制度

1.護理不良事件定義

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希

望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無關(guān)的事件,

如護理缺陷、藥物不良反應(yīng)、儀器設(shè)施所致不良事件、意外事件(如患者

走失、安全防護情況下的跌倒)等。

2.處置

(1)發(fā)生護理不良事件后，首先要積極采取補救措施，最大限度地降低

對患者的損害。

(2)發(fā)生重度或極重度缺陷不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成

患者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、

調(diào)換，相關(guān)標本須保留，以備鑒定。違反規(guī)定者要追究相關(guān)責(zé)任。

(3)凡實習(xí)、進修人員發(fā)生的護理缺陷或安排護理員、衛(wèi)生員、陪人進

行其職責(zé)范圍以外的工作而發(fā)生的缺陷，均由帶教者及安排者承擔(dān)責(zé)任。

(4)科室設(shè)有護理不良事件登記本。不良事件發(fā)生后當(dāng)事人除口頭向護

士長匯報外，應(yīng)登記事實經(jīng)過、原因及后果?？剖腋鶕?jù)不良事件性質(zhì)及時

向護理部遞交護理不良事件報告表。每月組織一次分析討論會。

3.上報程序

(1)一般不良事件當(dāng)事人及時報告護士長，采取有效措施將損害減至

最低程度。護士長24小時內(nèi)報告護理部。

(2)嚴重不良事件當(dāng)事人立即報告護士長、科主任或總值班人員，及

時采取措施，將損害降至最低程度，必要時組織進行全院多科室的搶救、

會診等工作，同時向護理部、醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報，重大事件的報告

時限不超過15分鐘。護理部于搶救或緊急處理結(jié)束后立即組織人員進行

調(diào)查核實。

(3)護士長應(yīng)于一般不良事件發(fā)生7日內(nèi)、嚴重不良事件發(fā)生1?3日

內(nèi)組織全科人員進行分析討論，提出處理意見及防范措施，填寫“護理不

良事件報告表”一式兩份，一份報護理部，一份留科室保存。

4.結(jié)果分析

不良事件上報后，護理部每月組織護理質(zhì)量管理委員會成員對上報的

資料進行分析討論，制定整改措施，杜絕此類事件再次發(fā)生。

5.懲罰及獎勵

(1)根據(jù)醫(yī)院差錯事故委員會討論結(jié)果按相關(guān)規(guī)定給予處罰

(2)對觀察及時，避免了護理不良事件發(fā)生的科室和個人按醫(yī)院相

關(guān)規(guī)定給予獎勵；

(3)對發(fā)生護理不良事件后不按規(guī)定報告、有意隱瞞的科室與個人，

事后經(jīng)主管部門或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定從重處罰。

第七節(jié)護理安全管理制度

1.患者安全管理

(1)評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教育工

作。

(2)兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息的患者，設(shè)提示牌、加

護欄等，落實床邊安全護理措施，向患者及家屬做好解釋，防墜床、燙傷、

跌倒、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生。

(3)玩具應(yīng)選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破損的

物品。任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺

留在病房內(nèi)。工作人員工作服上不使用大頭針、別針等，以免刺傷患兒。

(4)新生兒科(室)及母嬰同室病區(qū)要嚴格執(zhí)行出入人員的核查與管理。

(5)嚴格交接班制度，每班清點患兒(新生兒)，堅持床頭交接，認

真履行崗位職責(zé)。

(6)對無法有效溝通的患兒使用“手腕牌”等作為患兒的識別標志，如

昏迷、神志不清、無自主能力、重癥監(jiān)護、手術(shù)、急診搶救、新生兒等患

兒。

2.環(huán)境安全管理

⑴病區(qū)(部門)物品固定放置，不影響行走。病區(qū)(部門)走道保持地面

清潔干燥，拖地時置防滑標志，防滑倒、跌傷。

(2)患者使用的物品合理放置，便于拿取。

(3)提供足夠的照明設(shè)施。

(4)洗手間、浴室有防燙、防滑標志，熱水使用有提示標識和使用指引。

3.消防安全管理

(1)病區(qū)(部門)內(nèi)一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火,

以防失火。

(2)保持消防通道通暢，有明顯的標志，不堆堵雜物。

(3)保持消防設(shè)施完好(如滅火器等)。

(4)醫(yī)護人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟悉安全通道。

4.用電安全管理

(1)有停電的應(yīng)急措施，病區(qū)(部門)備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。

(2)有停電的應(yīng)急預(yù)案。

5.用氧安全管理

(1)防火、防油、防熱、防震，標志明顯。

(2)有氧、無氧標志清楚。

(3)對用氧患者進行注意事項宣教。

6.防盜安全管理

(1)做好患者宣傳工作，妥善保管個人物品，貴重物品不放在病區(qū)(部

門)，有溫馨提示標識。

(2)嚴格執(zhí)行探陪制度，規(guī)范病房作息時間，按時鎖好大門，確保病房

安全。

(3)加強巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時報告保衛(wèi)科。

第八節(jié)消毒隔離制度

1.科室設(shè)兼職監(jiān)控員，做好各項監(jiān)測。

2.病區(qū)(部門)人、物流向符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求。

3.嚴格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生。

4.治療用物按規(guī)定消毒滅菌。

5.護理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過的毛巾和抹布及時清洗消

毒,床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床單位的終末消毒。

6.正確配制各種消毒液，監(jiān)測消毒液的濃度及消毒效果。

7.按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保護性

隔離措施。對特殊感染和傳染病患者采取相應(yīng)的隔離措施。

8.洗手設(shè)施符合要求，工作人員講究個人衛(wèi)生，遵守手衛(wèi)生管理要求、

做好個人防護，不準穿污染的工作服進食堂、會議室等。

9.保證患者飲食衛(wèi)生。做好衛(wèi)生員、陪人、探視人員的衛(wèi)生管理及宣

教工作。

10.無菌操作時嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

第二章護理工作管理制度

第一節(jié)護理部工作制度

1.全面負責(zé)醫(yī)院護理行政管理、護理人力資源管理和護理質(zhì)量管理，

完成與醫(yī)院醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、預(yù)防保健等相關(guān)的護理工作任務(wù)。

2.根據(jù)醫(yī)院工作重點，制定全院護理工作計劃，經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批后

組織實施。

3.協(xié)助人事科做好臨床護理崗位設(shè)置，科學(xué)合理配備全院各護理單元

護理人力及應(yīng)急狀況下護理人力資源調(diào)配。

4.建立并落實各項護理管理制度、各級護士崗位職責(zé)、護理工作流程、

常用護理技術(shù)操作規(guī)程、常見疾病護理常規(guī)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。

5.建立醫(yī)院護理質(zhì)量控制與評價標準，實施檢查指導(dǎo)、分析講評、信

息通報和監(jiān)督整改，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

6.落實醫(yī)院護理隊伍建設(shè)和人才培養(yǎng)，對護理人員實施培訓(xùn)、考核、

獎罰，對各級護理管理人員進行培養(yǎng)。

7.定期組織護理部各種會議，如護理部部務(wù)會、護士長例會等，及時

傳達各種精神和要求。

8.關(guān)心全院護士思想、工作、學(xué)習(xí)和生活情況，幫助解決實際問題，

充分調(diào)動護士的工作積極性。

9.負責(zé)護理文件檔案管理，嚴格保密制度。

第二節(jié)護理工作會議制度

1.護理部質(zhì)量控制委員會會議：由分管院長主持，護理部主任、副主

任、各科護士長或副護士長參加。每月一次，主要內(nèi)容：匯報和總結(jié)上月

工作情況和存在的問題以及解決問題的措施或建議，安排月工作和具體要

求，匯報臨床護理工作難點及需醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的問題，聽取主管院長對近

期護理工作的安排。

2.護理部部務(wù)會

由護理部主任主持，護理部全體成員參加，每月至少2次。傳達有關(guān)

會議精神及上級指示，討論、分析、總結(jié)和部署工作。

3.護士長例會

由護理部主任主持，全院護士長參加，每月1—2次。會議主要內(nèi)容：

小結(jié)、討論、分析和講評護理工作；傳達相關(guān)會議精神，布置工作等。

4.護理單元護士會

由護士長主持，全體護士參加，必要時請護理部主任、科主任等參加，

每月1次，小結(jié)、討論、分析和講評護理工作，對護士績效進行評定，傳

達相關(guān)會議精神，組織各類學(xué)習(xí)，溝通交流思想，布置工作等。

5.護理單元早會

由護士長主持，護士參加，小結(jié)前一日護理工作，布置當(dāng)日工作重點；

就病區(qū)近期使用的新藥物、開展的新技術(shù)及疑難重癥患者護理等內(nèi)容進行

提問與講解。

6.病人工休座談會

由護士長或指定專人主持，收集患者及家屬對護理服務(wù)的意見與建議,

同時對患者進行健康教育。

7.臨床教學(xué)會

由護理部負責(zé)臨床教學(xué)的人員主持，分別召開臨床帶教老師和實習(xí)生

會議。每半年一次，了解帶教實習(xí)護生的情況，總結(jié)實習(xí)工作，反映存在

問題；分析講評臨床帶教質(zhì)量等。

第三節(jié)護理投訴管理制度

1.在醫(yī)療護理工作中，因護理質(zhì)量、護士態(tài)度等原因引起患者和家屬

不滿，以書面或口頭方式反映到護理部或由有關(guān)部門反映到護理部的意見,

均為護理投訴。

2.護理部設(shè)專人接待護理投訴，認真、耐心傾聽投訴者的陳述及要求，

做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。

3.護理部設(shè)護理投訴登記與處理本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析

和處理經(jīng)過及整改措施。

4.護理部接到投訴（包括來信、來訪、電話等途徑）后，應(yīng)盡快予以調(diào)

查，將信息反饋至有關(guān)病區(qū)（部門）。被投訴病區(qū)（部門）護士長及時組織本

病區(qū)（部門）護理人員認真分析事發(fā)原因、總結(jié)教訓(xùn)，提出整改措施。

5.投訴經(jīng)核實后，護理部根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，依據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定

給予相應(yīng)處理。

6.護理部每月在全院護士長會上通報、分析投訴情況，提出相應(yīng)整改

措施。

第四節(jié)護理質(zhì)量管理和持續(xù)改進制度

1.成立由分管院長、護理部主任（副主任）、各科室護士長組成的護理

質(zhì)量管理委員會，負責(zé)全面督導(dǎo)、檢查護理質(zhì)量，制定各項質(zhì)量檢查標準，

定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，分析原因，提出整改措施，并追蹤改

進結(jié)果。

2.實行護理部（護理質(zhì)量管理委員會）一一科室（護理質(zhì)量管理小

組）一一護士三級質(zhì)量控制。

3.護士長每天查環(huán)節(jié)質(zhì)量、每月組織科室質(zhì)量管理小組成員對本科室

的護理工作質(zhì)量進行自查，在科室護士會上進行講評，對存在的問題進行

討論分析，制定相應(yīng)的整改措施。

4.護理部定期或不定期下科室抽查，并組織每月重點檢查，每月在護

士長例會上進行質(zhì)量講評，將質(zhì)控結(jié)果反饋給各科室。必要時在院周會上

點評

5.科室根據(jù)存在的問題，進行分析、討論、制定改進措施后上報護理

部，護理部將根據(jù)質(zhì)量改進情況進行效果評價，以達到持續(xù)改進的目的。

6.護理部組織護士長例堅持晚夜班、節(jié)假日查房制。

7.護理部匯總質(zhì)控檢查結(jié)果并評分，與醫(yī)院績效考核掛勾。

第五節(jié)危重患者報告制度

1.病區(qū)收治的危重患者，應(yīng)以日報表形式向醫(yī)院病案信息科上報有關(guān)

信息。

2.病區(qū)將需護理部給予指導(dǎo)的病危患者報告（以電子版或紙質(zhì)形式）護

理部。

3.護理部主任接到報告后，及時到現(xiàn)場評估患者情況，提出指導(dǎo)性建

議或組織護理會診，指導(dǎo)性建議或會診意見由責(zé)任護士簡要記入患者護理

記錄單。

4.護理部主任現(xiàn)場指導(dǎo)時在“病?；颊邎蟾姹怼鄙嫌涗洉r間并簽名。

第六節(jié)危重病人安全護理制度和措施

1、危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護士，先電話通知接受科室，并

護送病人至病房。接收科室護士接到電話后立即通知醫(yī)生、準備好病床及

搶救物品，并做好病人病情交接。

2、落實分級護理制度。

3、危重病人出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)護陪同前往。

4、遇急、危重病人病情發(fā)生異常、醫(yī)生如果不在場，護士除立即通知

醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取一些搶救措施，如吸氧、吸痰、建立

靜脈通道等。

5、配合醫(yī)生搶救時，護士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴謹，

避免引起糾紛。

6、對澹妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護用具，防止以外的

發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗

化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

7、危重病人搶救時，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工作的進

行，必要時通知家屬，聽取家屬意見。

8、做好基礎(chǔ)護理，嚴防護理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥。

9、護士在工作中嚴格執(zhí)行三查七對制度，準確執(zhí)行醫(yī)囑，保證病人的

醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴格交接班，確保安全。

10、加強巡視病房，嚴密監(jiān)測病人生命體征，及時準確地記錄病情，

嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。

第七節(jié)護理查房制度

1.護理質(zhì)量查房

(1)定期護理質(zhì)量查房

由護理部主任主持，相關(guān)護理質(zhì)量管理委員會成員參加，每月1次,

有專題內(nèi)容，重點檢查崗位責(zé)任制、規(guī)章制度、護理技術(shù)規(guī)范等落實情況，

護理工作計劃執(zhí)行及服務(wù)態(tài)度等情況。保存查房的原始資料，做好查房總

結(jié)分析，制定整改措施，追蹤改進效果。

(2)不定期護理質(zhì)量查房

護理部主任(副主任)經(jīng)常到病區(qū)(部門)對護士長崗位職責(zé)落實情況及

護理質(zhì)量進行督導(dǎo)、溝通，及時了解、發(fā)現(xiàn)并解決問題。

(3)節(jié)假日及晚夜班查房

護理部組織護士長參加節(jié)假日及晚夜班查房，每周至少1次，了解全

院危、急、重癥患者治療護理情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決查房中發(fā)現(xiàn)的問題。

(4)基礎(chǔ)護理查房

護理部每天安排一位護士長對全院2-3個病區(qū)的基礎(chǔ)護理工作進行督

導(dǎo)，及時了解、發(fā)現(xiàn)并解決問題。

2.護理業(yè)務(wù)查房

(1)業(yè)務(wù)查房主要對象

危重患者、大手術(shù)患者、存在或潛在壓瘡患者(壓瘡評分超過標準的

患者，院外帶入n期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡)、診斷未明確或護理效果

不佳的患者、存在安全隱患的患者。

(2)具體方法

①護士長每日晨交班組織對危重患者、大手術(shù)前后患者進行查房。

②護士長定期或不定期組織對危重疑難患者進行查房。

③主管院長或護理部主任有針對性地組織或參與科室查房，對患者護

理提出指導(dǎo)性意見。其查房意見由責(zé)任護士簡要記錄于患者護理記錄單。

3.護理教學(xué)查房

(1)由護士長或教學(xué)組長主持，護生及護士參加，每月1—2次。

(2)查房內(nèi)容包括操作演示、案例點評、病例討論等。

(3)查房情況記錄于護理臨床教學(xué)記錄本上。

第八節(jié)護理會診制度

1.本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他?？苹蚨嗫七M行護理會診的患

者，由護士長向相應(yīng)?？撇^(qū)（部門）或護理部提出會診申請，填寫會診申

請單。

2.一般護理會診，由被邀請護理單元指派具有相關(guān)能力的護理人員前

往會診，較為復(fù)雜的護理會診，由護理部負責(zé)組織相關(guān)人員會診。

3.及時組織會診，一般會診在24?48小時內(nèi)完成,緊急會診即時執(zhí)行。

4.責(zé)任護士負責(zé)介紹有關(guān)病情、治療、護理等方面的問題，參加人員

對護理問題進行充分討論，提出會診意見和建議。

5.做好會診記錄。對提出的會診意見，簡要記錄于護理記錄單并及時

組織實施，觀察護理效果。（護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單

上。護理會診單存護理病歷中保存）

第九節(jié)護理病例討論制度

1.病例選擇：需進行討論的護理病例有死亡病例、疑難危重病例（如

出現(xiàn)護理并發(fā)癥的病例、跨專科的病例）、特殊病例（少見病例、出現(xiàn)重

大過失、事故的病例）、新開展項目、新技術(shù)的病例及學(xué)科專業(yè)中護理問

題較多的病例等。

2.病例討論的目的：對死亡病例，尋求護理過程中是否存在問題，有

問題的應(yīng)制定糾正措施，并組織實施。疑難病例：針對疑難的問題（如采

取常規(guī)護理無效或效果不明顯的）討論應(yīng)如何解決存在的護理問題、出現(xiàn)

的并發(fā)癥。出現(xiàn)重大過失、事故的病例討論的目的是對重大過失、事故進

行定性，討論避免的措施，從中吸取教訓(xùn)。

3.討論的形式：可針對需要解決的問題進行討論，也可就整個病例的

護理情況進行討論。

4.病例討論的流程：確定討論病例，通知參加人員，責(zé)任護士匯報病

例及護理進程，參加人員進行討論，護士長進行總結(jié)。

5.參加人員：可根據(jù)討論的目的和需討論的護理問題，安排本科內(nèi)或

全院性討論。

6.討論前的準備：應(yīng)有討論的目的及需討論的護理問題，可事先就某

方面的問題請擬參加的同志進行思考，必要時應(yīng)查找文獻進行循證，以確

保達到討論的目的。

7.病例討論時參加人員應(yīng)積極參與，根據(jù)自身的工作經(jīng)驗提出意見或

建議。

8.護士長或主持人最后總結(jié)，明確討論結(jié)果，科室做好記錄并實施。

9.護理病例討論每季一次，有特殊病例可隨時進行，設(shè)立護理病例討

論本，每次討論結(jié)果詳細記錄，也可以參加醫(yī)療病歷討論并記錄。

第十節(jié)護理文書管理制度

1.護士需要填寫、書寫護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記

錄、護理記錄等。護理文書均可采用表格式，以簡化書寫，縮短護士書寫

時間。

2.歸檔護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單（含長期醫(yī)囑單與臨時醫(yī)囑單）、

手術(shù)清點記錄、護理記錄。各科室可根據(jù)醫(yī)院相關(guān)專科實際需要，設(shè)定單

項監(jiān)測記錄單，用于對血糖、血壓、出入量、血運情況等醫(yī)囑要求的觀察

記錄。單項監(jiān)測記錄屬于護理記錄，單項監(jiān)測記錄單須報護理部審核，納

入歸檔護理文書管理。

3.非歸檔護理文書包括護士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治

療單等，經(jīng)執(zhí)行護士簽名后，由科室保存管理。病室護理交班志屬于非歸

檔護理文書，是值班護士對本病區(qū)患者動態(tài)、需要交待的事宜及患者病情

交班的索引，交班志上涉及患者病情變化及危重患者的內(nèi)容應(yīng)在護理記錄

單上有較詳細記錄。

4.護理文書必須保持清潔，各種記錄單應(yīng)按住院病歷排列須序排列，

定位存放，不得撕毀、拆散、涂改或遺失。

5.病區(qū)有專人負責(zé)護理文書質(zhì)量控制，隨時抽查運行中的病歷，每份

病歷有終末質(zhì)控。

6.體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料范圍，需復(fù)

印或復(fù)制上述護理文書時，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

7.患者出院或死亡后，護理文書按出院病歷排列順序整理，由病案室

統(tǒng)一保管。

8.印有醫(yī)院標志的護理文書表格，只限于本院使用，不得轉(zhuǎn)讓和出售。

9.護理電子病歷管理制度

①護理人員必須保管并及時更新自己的電腦操作密碼。

②護士需經(jīng)過護理電子病歷操作培訓(xùn)后方可從事護理電子病歷錄入。

③錄入護理電子病歷必須使用本人的工號和密碼登錄，護理記錄系統(tǒng)

可自動簽名，書寫完畢即時提交，方便保存和避免誤刪。

④體溫單滿一星期打印。電子病歷滿頁打印，必須審核簽名方為有效。

護理記錄單審核簽名必須為護士長或責(zé)任護士、質(zhì)控護士。滿頁打印后審

核及時簽名。

⑤如遇患者需復(fù)印病歷，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可打印護理記錄，護士

長或質(zhì)控護士審核簽名后才可復(fù)印。已經(jīng)復(fù)印的護理記錄內(nèi)容不可再做任

何電子修改。對仍在使用狀態(tài)的護理記錄，可以續(xù)寫。

⑥護理電子病歷增設(shè)護士長的修改權(quán)限，護士長須保管好本人工號密

碼，避免泄露。

第十一節(jié)重點環(huán)節(jié)護理管理制度

1.密切觀注護理薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)，適時督導(dǎo)、監(jiān)控。包括以下內(nèi)

容:

(1)重點環(huán)節(jié)：患者交接、圍手術(shù)期、患者身份識別、患者管道管

理、壓瘡預(yù)防、有創(chuàng)護理操作、輸血、分娩助產(chǎn)、醫(yī)護合作性環(huán)節(jié)、新藥

新技術(shù)應(yīng)用環(huán)節(jié)、大批傷員搶救。

(2)重點時段：午間、N班、連班、節(jié)假曰、交接班及工作繁忙時。

(3)重點患者：疑難危重患者、新入院患者、大手術(shù)患者、老年患

者、接受特殊檢查和治療的患者、有自殺傾向的患者、有心理障礙、精神

異常患者，龍其對護理有偏見，不配合治療和護理的患者和家屬。

(4)重點員工：業(yè)務(wù)能力低、責(zé)任心不強、安全意識缺乏，實習(xí)護

士、新上崗護士、輪轉(zhuǎn)護士、進修護士，情緒狀態(tài)不良、護患溝通交流欠

缺者、新上任護士長。

(5)重點科室：手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒科、產(chǎn)房、ICU、質(zhì)

量檢查考核末位科室、新開科室或新技術(shù)開展科室、危重病人多的科室。

2.建立健全各項護理規(guī)章制度、護理操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、護理常規(guī)

及崗位職責(zé)，并組織實施、督促檢查。

3.加強重點時段的交接班管理和人員管理，強化警示，確保各項治療

及護理工作能及時準確完成。護士長應(yīng)根據(jù)病房的具體情況，科學(xué)合理安

排人力，適時加強人力調(diào)配，實行彈性排班，對高危時段的工作、人員、

工作銜接有明確具體的要求，建立特殊事項交接本。

4.對重點患者應(yīng)給予尊重、關(guān)懷，主動溝通和交流，及時救治與護理，

保證安全，把工作做細、做到位。根據(jù)護士的能力和經(jīng)驗，有針對性地安

排重點病人的護理工作，及時檢查和評價護理效果，加強重點病人的交接、

查對和病情觀察，并體現(xiàn)在護理記錄中。

5.對重點員工加強安全意識教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技能培訓(xùn)，規(guī)范排班，

注意新老護士搭配，能力強弱互補，有利于各層護理人員職能發(fā)揮，以提

高工作效率。

6.管理者要掌握重點科室工作情況，加強指導(dǎo)督促，提高安全管理意

識。對重點因素要做到心中有數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)苗頭，進行深入溝通，穩(wěn)定員

工情緒。

第十二節(jié)護理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案管理制度

護理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案內(nèi)容

1.護理技術(shù)資料：包括本院指定的各種疾病護理常規(guī)，各項技術(shù)操作

規(guī)程，每年制定的科研計劃，護理學(xué)術(shù)論文，國內(nèi)外科技新動態(tài)，以及全

國、省、市有關(guān)護理學(xué)術(shù)論文資料等，編目存檔。

2.護理業(yè)務(wù)工作檔案：包括護理工作制度、月計劃、工作總結(jié)，以及

上級有關(guān)護理文件，申報上級有關(guān)文件存底；年度、每月護理工作檢查評

比總結(jié)；院內(nèi)外有關(guān)護理工作制度；各種有關(guān)會議紀要、記錄；護理人員

的執(zhí)業(yè)注冊、進修、學(xué)習(xí)、出勤情況、獎、懲、差錯事故資料，均應(yīng)登記

存檔。

3.各級護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案：主要包括個人學(xué)歷、經(jīng)歷、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、

業(yè)務(wù)技術(shù)考核情況，科研成果、學(xué)術(shù)論文、獎、懲及晉升材料等。

護理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案管理方法

1.護理部指定專人負責(zé)資料收集、登記和保管工作。

2.建立保管制度，平時分卷、分檔存放，年終進行分類、分冊裝訂，

長期保管。

第十三節(jié)護理人力資源調(diào)配制度

（一）常態(tài)下護理人力資源調(diào)配

1.病區(qū)（部門）護理人力資源相對短缺，影響科室正常開展工作時，如

病區(qū)（部門）突然接受較多急危重患者，或者病區(qū)在短期內(nèi)較多人員因病、

因事休假及病區(qū)加床等，應(yīng)依照層級管理原則實施護士調(diào)配。首先由護士

長在本科室內(nèi)解決；科室內(nèi)不能解決時，護士長向護理部提出申請，由護

理部統(tǒng)一調(diào)配。

2、護理部設(shè)立護理人力資源庫，儲備一定數(shù)量的機動護士，以備急

需時調(diào)配。

3.晚夜班、節(jié)假日應(yīng)安排二線值班人員。

4.定期對科室人員進行應(yīng)急預(yù)案、搶救知識和技術(shù)培訓(xùn)I,并考核合格。

（二）緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案

1.緊急狀態(tài)是指突然發(fā)生、造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的

重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴

重影響公眾健康的事件。

2.在緊急狀態(tài)下全院護士必須無條件服從護理部調(diào)配。

3.建立科室工作人員聯(lián)絡(luò)卡（包括家庭住址、電話號碼），保證通信工

具的暢通，緊急情況能隨叫隨到?？剖叶€值班護士可作為科室緊急狀態(tài)

下的人力儲備。

4.護理部成立應(yīng)急護理小組，選派業(yè)務(wù)技術(shù)熟練、應(yīng)急能力強的護士

參加并進行相關(guān)知識培訓(xùn)，小組成員隨時接受統(tǒng)一調(diào)配。

5.護理部制訂突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)院統(tǒng)一組織定期進行模

擬演練。

第十四節(jié)臨時護士管理制度

1.協(xié)助人事科做好新聘臨時護士的考核錄聘工作。

2.臨時護士的管理培訓(xùn)及考核同正式的在職護士，由所在科室負責(zé)其

具體業(yè)務(wù)和行政管理工作。護理部負責(zé)指導(dǎo)和督查。

3.護士在聘用期內(nèi)，應(yīng)積極參加醫(yī)院組織的規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育。

4.科室護士長每月對臨時護士德、能、勤、才等方面進行一次考核，

重點考核工作成績。連續(xù)三次考核不合格予以辭退。

5.護理部對臨時護士的考核培訓(xùn)同在職護士一樣，聘用護士的各項考

核結(jié)果和教育培訓(xùn)成績作為其獎勵、續(xù)聘及轉(zhuǎn)合同護士正式護士的依據(jù)。

6、臨時護士工作滿三年，有資格參加合同護士錄聘考核，錄用比例

為參加考試人員的50%。

第十五節(jié)護士分層管理制度

1.分層管理原則：

根據(jù)護士工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，分為

一級護士(N1)、二級護士(N2)、三級護士(N3)及專家型護士(N4),

實現(xiàn)扁平管理。

2.分層標準：

一級護士(N1)：

(1)具有護理專業(yè)中專及以上學(xué)歷。

(2)具有中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)資格注冊證、護士執(zhí)業(yè)資格證書。

(3)臨床實習(xí)期滿一年考核合格。

(4)臨床實習(xí)期間至少交一篇工作體會或論文給護理部

(5)需同時符合以上條件方可定級。

二級護士(N2)；

(1)護師以上職稱。

(2)擔(dān)任一級護士四年考核合格。

(3)需符合以上條件之一并且在任一級護士期間至少在市級正規(guī)學(xué)

術(shù)期刊發(fā)表論文1篇者方可定二級。

三級護士(N3)：

(1)主管護師以上職稱

(2)擔(dān)任二級護士六年考核合格

(3)需符合以上條件之一并且在任二級護士期間至少在省級及以上

正規(guī)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文1篇。

專家型護士(N4)：

(1)副主任護師以上職稱

(2)任三級護士五年考核合格

(3)是本科危重癥護理及專科護理、帶教及技術(shù)革新的學(xué)科帶頭人。

護士長、護理組長、臨床高級?？谱o士、科室?guī)Ы汤蠋煼先温殫l件的可

申請。

(4)需符合以上條件之一并且任三級護士期間至少在正規(guī)學(xué)術(shù)期刊

發(fā)表論文1-2篇，主持護理QC質(zhì)量改進措施或缺陷改進措施不少于1項。

破格晉級條件：

工作表現(xiàn)突出，成績優(yōu)異，連續(xù)三年護理工作考核排名前三位者。

降級條件：

(1)一年有責(zé)任投訴達二次及以上

(2)一年發(fā)生差錯或事故一次及以上。

(3)年培訓(xùn)課程參加率低于70%。

(4)年三基理論及操作考試考核平均分：三基理論考試低于60分,

護理操作考核低于80分。

(5)醫(yī)院有關(guān)降級規(guī)定的其他情形。

專家型護士動態(tài)考核標準：

晉升四級護士后實施動態(tài)考核，每3年為一個考核周期，考核不合格

者將予以降低一級別。

(1)認真履行本崗位工作職責(zé)，積極協(xié)助其他護士及工作人員完成

本科室工作，每年績效考核合格。

(2)每個考核周期內(nèi)在正規(guī)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文不少于3篇。

(3)每個考核周期內(nèi)主持護理QC質(zhì)量改進措施或缺陷改進措施不

少于1項。

3.分層次考核：成立護理單元護士分層使用“三級崗”考核小組，每年

按考核標準考核。

4.分層次培訓(xùn)：按護理人員在職培訓(xùn)管理制度執(zhí)行。

5.分層使用：層級管理與責(zé)任制整體護理和連續(xù)性排班相結(jié)合，以保

證責(zé)任制護理的延續(xù)、完整、無縫隙。

第十六節(jié)護理人員排班管理制度

(―)原則

1.以患者為中心原則：根據(jù)工作忙閑及患者病情輕重合理安排護士人

力。為減少交接班環(huán)節(jié)和減輕護士晚夜班壓力，可采取病區(qū)連續(xù)性排班模

式(如APN排班)。

2.彈性排班原則：增加護理高峰時段的護理人力。特殊科室如手術(shù)部

(室)、兒科、產(chǎn)科等可排二線班，二線班人員接到呼叫后應(yīng)在30分鐘內(nèi)到

崗，保證患者得到及時的救治和護理。

3.人性化原則：護土長根據(jù)科室情況，在保證護理工作質(zhì)量及患者安

全的前提下，盡量滿足護士對排班的個體需求，但必須完成醫(yī)院規(guī)定的工

作時數(shù)。

4.合理搭配原則：在實施責(zé)任制整體護理的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者人數(shù)、

病情、護理難度、技術(shù)要求與護士能力等要素，對護士進行合理分工與搭

配，以充分發(fā)揮高年資護士傳幫帶作用，同時促進年輕護士盡快成長。

(二)要求

1.在遵循上述原則基礎(chǔ)上,兼顧臨床需要和護士意愿,合理實施排班，

減少交接班次數(shù)。結(jié)合本病區(qū)專科特點確定其排班方式，提升護士責(zé)任感

和參與病房管理的能力。

2.病區(qū)排班必須保證護士對患者實施責(zé)任制整體護理，即為患者履行

基礎(chǔ)護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導(dǎo)等護理工作職責(zé)。

3.每名責(zé)任護士相對固定負責(zé)一定數(shù)量患者的治療護理，每名患者有

相對固定的責(zé)任護士對其全程全面負責(zé)。

4.責(zé)班(A班)每名責(zé)任護士平均負責(zé)患者數(shù)量不超過8個。

第十七節(jié)護理人員績效考核制度

(-)基本原則

1.堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、效率優(yōu)先、兼顧公平。

2.績效考核側(cè)重護士的實際工作能力，包括：護理工作量、質(zhì)量、技

術(shù)難度、危重病人數(shù)、患者滿意程度等。

3.將績效考核結(jié)果與護士的收入、職稱晉升、學(xué)習(xí)進修、獎勵評優(yōu)等

結(jié)合。合同護士與正式護士實行同工同酬。

(二)考核內(nèi)容

1.護理管理人員

(1)德：愛崗敬業(yè)；遵守黨紀國法和各項規(guī)章制度，認真履行職責(zé)；

熱心為患者及護理人員服務(wù)，有較強的事業(yè)心和良好的職業(yè)道德。

(2)能：

①管理能力：從組織管理、質(zhì)量安全管理、業(yè)務(wù)技術(shù)管理三方面進行

考核。

②專業(yè)能力：從專業(yè)水平、專業(yè)技能等方面進行考核。

(3)勤：工作態(tài)度、出勤情況和遵守勞動紀律等方面。

(4)績：工作質(zhì)量；工作主動性和責(zé)任心；工作合作性和創(chuàng)新性。

2.臨床護理人員

(1)個人品質(zhì)。

(2)工作能力。

(3)工作的數(shù)量和質(zhì)量，護理患者的難易程度。

(4)患者的滿意度。

(三)考核辦法

1.護理管理人員考核方法

護理部制定護士長考核標準，定期對護士長進行考核，并將考核結(jié)果

上報人事科。

2、臨床護理人員考核方法

建立由護士長、護士代表組成的考評小組，根據(jù)考核內(nèi)容，制定量化

的、可操作的、切合實際的考核標準，定期對本病區(qū)(部門)護理人員進行

考核。

第十八節(jié)醫(yī)院感染護理管理制度

1.在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染科的指導(dǎo)下，做好消毒隔

離工作。

2.各護理單元指定專人負責(zé)消毒隔離工作，對醫(yī)院感染護理控制工作

進行全面質(zhì)控。

3.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和工作標準，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

4.配合醫(yī)院感染科對護理人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。

5.做好病區(qū)工作人員手清潔消毒設(shè)施，確保、無菌技術(shù)操作和職業(yè)衛(wèi)

生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染護理相關(guān)危險因素進行控制。

6.對醫(yī)院感染管理的重點部門（手術(shù)室、供應(yīng)室、新生兒科、產(chǎn)房等）、

重點環(huán)節(jié)、重點流程進行監(jiān)控，配合醫(yī)院感染科實施目標性監(jiān)測。

7.對醫(yī)院感染護理管理的各項制度、措施的實施情況進行督查，及時

發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，提出整改措施并指導(dǎo)實施。

8.遵守《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，確保醫(yī)療廢物安全管理。

9.按照《傳染病防治法》等有關(guān)規(guī)定，做好消毒隔離工作。

10.配合醫(yī)院感染科,對醫(yī)院發(fā)生暴發(fā)醫(yī)院感染及出現(xiàn)不明原因傳染性

疾病或特殊病原體感染病例等事件進行調(diào)查，落實應(yīng)急措施。

第十九節(jié)重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理制度

1.科室應(yīng)設(shè)立突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，科室領(lǐng)導(dǎo)（科主任和護

士長）擔(dān)任總指揮，負責(zé)對科室在治療用藥、輸血核對、執(zhí)行治療操作、

標本采集、圍手術(shù)期、護理安全等重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急情況進行管理。

2.科室在護理工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理中，應(yīng)該有嚴格的規(guī)章制度，

規(guī)范的搶救流程,在突發(fā)重點環(huán)節(jié)應(yīng)急處理中，科室應(yīng)該實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、

統(tǒng)一指揮、責(zé)任追究。

3.科室應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)該由科室相關(guān)負責(zé)人組成，進行責(zé)任分管，

組織應(yīng)急梯隊?？剖腋鞑块T在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好應(yīng)急處理的相關(guān)工作。

4.對于護理工作中重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理應(yīng)當(dāng)遵守預(yù)防為主、常備不

懈的方針，貫徹依靠科學(xué)、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、反應(yīng)及時、措施果斷、加強合作

的原則。

5.科室應(yīng)建立重點環(huán)節(jié)日常監(jiān)測，做好各個班次的交接班工作?？?/p>

室應(yīng)該加強護士搶救能力的訓(xùn)練，加強對護士安全意識的教育。做好護

士的培訓(xùn)及演練，采取護士考核達標上崗的管理方法，做到人人知曉科

室應(yīng)急上報流程及應(yīng)急預(yù)案，確保監(jiān)測與預(yù)警系統(tǒng)的正常運行。

6.任何個人對突發(fā)事件不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、

緩報、謊報。

7.科室突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組接到報告后應(yīng)當(dāng)組織力量對報

告事項進行調(diào)查核實、取證、采取必要的控制措施，及時報告調(diào)查情況

并決定是否啟動突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。

8.突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案啟動后科室人員必須及時到達規(guī)定的崗位，服

從統(tǒng)一指揮、調(diào)動。

9.科室應(yīng)根據(jù)事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理出現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員分析、

討論，認真總結(jié)原因，對實施中發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂、補充、改進工作。

第三章護理工作基本制度

第一節(jié)病房管理制度

1.病區(qū)由護士長負責(zé)管理，全體病區(qū)（部門）工作人員積極協(xié)助。

2.病區(qū)布局有序，統(tǒng)一陳設(shè)，室內(nèi)床位和物品定位放置、擺放整齊，

不得隨意變動。

3.保持病區(qū)整潔、舒適、安靜、安全，避免噪聲，工作人員做到走路

輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

4.病區(qū)禁止吸煙，注意通風(fēng)。

5.定期召開病人工休座談會，征求意見，不斷改進病區(qū)工作。

6.醫(yī)務(wù)人員按要求著裝，佩戴胸牌上崗。

7.護士長全面負責(zé)保管病區(qū)財產(chǎn)、設(shè)備，分別指派專人管理，建立賬

目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。

第二節(jié)門診管理工作制度

1.每天認真做好開診前一切準備及預(yù)檢、分診工作，做到就診、治療，

安排有序，縮短患者的等候時間。

2.嚴格執(zhí)行清潔衛(wèi)生,消毒隔離及檢測制度，堅持無菌技術(shù)操作規(guī)程，

防止院內(nèi)感染。

3.嚴格執(zhí)行護理常規(guī)和操作規(guī)程，做到分診、治療準確，搶救及時。

4.嚴格三查八對制度嚴防差錯事故的發(fā)生。

5.做好門診工作量統(tǒng)計及登記工作。

6.各室的藥品、物品、器械要做到四固定（定物、定人、定點、定量），

每天檢查，班班交接，做到有記錄可查。

7.做好候診患者的就診指導(dǎo)和衛(wèi)生宣教，利用不同形式對候診患者普

及衛(wèi)生知識，有患者意見本。

第三節(jié)急診科工作制度

1.急診綠色通道通暢，人、物流向合理，服務(wù)流程規(guī)范，各類標識

清晰，夜間有燈光標識。

2.護士堅守崗位，做好交接班。保證24小時人力充足，有緊急狀態(tài)

下科室護士調(diào)配方案。

3.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，工作迅速、準確。

4.護士熟練掌握各種搶救技術(shù)及各項護理操作技能，隨時做好搶救

患者的準備工作。急救技能掌握率100%°

5.預(yù)檢分診崗位由在急診科工作2年以上的護士擔(dān)任，保證分診準

確、接診及時、出診迅速，預(yù)檢分診正確率N95%。

6.發(fā)現(xiàn)傳染病患者立即隔離，做好消毒工作和疫情報告，詳細登記患

者相關(guān)信息。

7.堅持重、輕，急、緩先后就診的原則。危重患者就地組織搶救；

需要立即手術(shù)的患者，及時做好術(shù)前準備護送至手術(shù)室；遇突發(fā)事件，患

者集中到達時，立即啟動突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

8.急救藥品配備齊全，。急救設(shè)備及用物分類放在指定位置，標識清

晰，完好率100%。班班交接，做到數(shù)目相符、性能完好。

9.危重患者檢查、轉(zhuǎn)診、入院有醫(yī)護人員專人護送，安全措施和交

接到位。

10.做好消毒隔離工作。

11.非工作人員不得進入搶救室、監(jiān)護室。

12.護理記錄及時、準確。

第四節(jié)治療室工作制度

1.治療室應(yīng)安置紗窗、紗門，并隨時保持整潔，做完治療后及時清理，

每天用消毒水做平面清潔消毒1次，每周大消毒一次。每月空氣培養(yǎng)一次，

結(jié)果存檔備查。

2.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入室內(nèi)必須穿工作服，戴好口罩、帽子。

3.除工作人員外，其他人不得在室內(nèi)逗留，一切私物均不得放于治療

室內(nèi)。

4.室內(nèi)物品定位放置，無菌物與有菌物嚴格分開，標志明顯。

5.各類藥品分類放置，標簽清晰、毒、麻、限、居心貴重藥應(yīng)加鎖保

管嚴格交接班。

6.高濃度電解質(zhì)、氯化鉀等高危險藥物單獨存放。

7.無菌藥液開瓶后必須注明開瓶日期與時間，啟封的溶媒限用24小時,

抽出的藥液超過2小時不得再用。

8.已用過的一次性注射器、輸液器等，放入專用包裝袋內(nèi)，按感染廢

物處理。

9.嚴格執(zhí)行查對制度，注意藥物的配伍禁忌，嚴防差錯事故。

10.治療室配置冰箱按規(guī)定放置有關(guān)物品，并保持清潔，任何人不得隨

意存放物品。

第五節(jié)注射室工作制度

1.本室工作人員應(yīng)熟悉了解常用注射藥物和藥理作用，配伍禁忌、毒

性反應(yīng)和發(fā)生藥物過敏反應(yīng)的緊急處理，并具有熟練的技術(shù)和較強的無菌

觀念和責(zé)任心。

2.注射室內(nèi)各項用物、藥品及急救用物應(yīng)定點放置，定時清點和補充。

3.各種注射必須按處方、注射單執(zhí)行，嚴格執(zhí)行查對制度，如有疑問

應(yīng)查清楚再執(zhí)行。

4.注射部位準確，避開疤痕、硬結(jié)及皮膚患處，熟練基本技術(shù)操作，

減輕病人痛苦。

5.注射前向病人做好解釋工作，注意觀察患者情況，如發(fā)生反應(yīng)或意

外，應(yīng)及時處理，并報告醫(yī)師，凡注射易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，必須事先

詢問患者有無過敏史，并做好藥物過敏試驗。注射后交代患者在規(guī)定地點

休息30分鐘，無異常反應(yīng)方可離開。

6.嚴格執(zhí)行清潔消毒隔離制度。

第六節(jié)換藥室工作制度

1.嚴格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥室人員不得入內(nèi)。

2.除固定敷料（繃帶等）外，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅

菌有效期，無菌溶液（生理鹽水等）定期檢查，無過期。

3.換藥時先處理清潔傷口后處理感染傷口。

4.換藥室內(nèi)各用物，藥品應(yīng)定點放置，定時清點和補充。

5.嚴格執(zhí)行清潔消毒隔離制度。

第七節(jié)護理告知制度

1.患者有權(quán)了解有關(guān)的治療、護理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。

護士應(yīng)和患者及其家屬保持良好的溝通，增進護患信任。

2.護士在實施護理操作前，應(yīng)向患者及家屬進行說明，使其了解治

療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期的后果等，以取得相應(yīng)的配合。

3.進行復(fù)雜的侵入性護理操作（如PIcc等）前，應(yīng)告知患者或家屬該

操作的目的、操作過程、潛在危險等，患者或家屬理解并簽署書面同意書

后，護士方可進行操作。

4.護士應(yīng)使用患者或其家屬能夠理解的語言和方式說明相關(guān)診療信

息，對患者反饋的意見予以確認，必要時做好記錄。

5.