YWC-GZZD-076：疼痛診療管理制度制定日期：年月日修訂日期：年月日一、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理制度1、依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)術(shù)后鎮(zhèn)痛指南及醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛管理規(guī)范與程序，結(jié)合手術(shù)室、麻醉科醫(yī)療護(hù)理管理現(xiàn)實(shí)情況，制定本制度。2、手術(shù)室、麻醉科質(zhì)控小組設(shè)立術(shù)后鎮(zhèn)痛管理小組，負(fù)責(zé)科室日常術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的監(jiān)督、評價(jià)、考核工作。3、麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)視術(shù)后鎮(zhèn)痛為臨床麻醉的核心與圍手術(shù)期患者基礎(chǔ)性治療措施，加大相關(guān)理論與技術(shù)學(xué)習(xí)力度，提高規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)合理地術(shù)后鎮(zhèn)痛的自覺性，進(jìn)一步提高術(shù)后鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量。4、手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)配合麻醉醫(yī)師共同做好術(shù)后鎮(zhèn)痛的健康教育工作，不斷提高患方對術(shù)后疼痛診療的正確認(rèn)識與不良事件的預(yù)測與防控能力。依據(jù)麻醉醫(yī)師醫(yī)囑高質(zhì)量地配制術(shù)后鎮(zhèn)痛泵及使用背景藥物。配合病區(qū)護(hù)士做好術(shù)后鎮(zhèn)痛監(jiān)護(hù)與管理。5、明確麻醉科值班醫(yī)師術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用登記與巡視管理制度。麻醉醫(yī)師使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵應(yīng)當(dāng)按要求進(jìn)行規(guī)范登記，值班麻醉醫(yī)師依據(jù)登記每班至少巡視一次各病區(qū)PCA使用患者的效果，適時(shí)調(diào)控鎮(zhèn)痛藥物劑量并處置突發(fā)事件，指導(dǎo)病區(qū)護(hù)士做好術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理。6、做好術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)控管理。應(yīng)用PDCA方法適時(shí)分析PCA應(yīng)用過程存在的問題，推廣成功經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)存在的問題，優(yōu)化PCA配方與評價(jià)措施，切實(shí)提高舒適化診療水平。二、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序術(shù)后鎮(zhèn)痛可以有效地減少手術(shù)病人的痛苦，對術(shù)后恢復(fù)起到積極地幫助作用。術(shù)后鎮(zhèn)痛管理主要是應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛理念，以病人自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）為主，通過鎮(zhèn)痛團(tuán)隊(duì)的規(guī)范化管理提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，踐行舒適化醫(yī)療，提高住院病人醫(yī)療滿意度的重要措施。根據(jù)上級主管部門相關(guān)要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況制定本規(guī)范。1、建立健全病區(qū)使用管理制度：（1）對術(shù)后鎮(zhèn)痛采取規(guī)范化管理。實(shí)施以病區(qū)護(hù)士為主體、主管醫(yī)師為基礎(chǔ)、麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的人性化管理小組。（2）病區(qū)疼痛責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)建立病區(qū)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理檔案，包括術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉藥品使用登記本和PCA使用登記本。（3）術(shù)后應(yīng)用PCA鎮(zhèn)痛患者，責(zé)任護(hù)士在麻醉科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行日常管理。實(shí)施動(dòng)態(tài)視覺模擬疼痛評分（VAS）評估，適時(shí)調(diào)控PCA輸注速率與藥物濃度。（4）未用PCA者責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)在動(dòng)態(tài)VAS評分基礎(chǔ)上，適時(shí)配合主管醫(yī)師選擇適宜的麻醉性鎮(zhèn)痛劑與非甾體鎮(zhèn)痛藥。（5）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)持續(xù)對患者及其親屬進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療指導(dǎo)，適時(shí)進(jìn)行病情知情同意與風(fēng)險(xiǎn)告之，有效識別并處理相關(guān)并發(fā)癥。（6）病區(qū)鎮(zhèn)痛管理小組每月應(yīng)當(dāng)匯總術(shù)后鎮(zhèn)痛不良事件與鎮(zhèn)痛效能，應(yīng)用PDCA方法不斷提高術(shù)后鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量。2、建立術(shù)后疼痛病人管理工作流程：（1）患者主管醫(yī)師與主麻醫(yī)師根據(jù)患者手術(shù)方案預(yù)估術(shù)后疼痛對生理功能的影響，在充分知情同意情況下，確定術(shù)后鎮(zhèn)痛計(jì)劃并簽屬術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書。（2）責(zé)任護(hù)士依據(jù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛計(jì)劃，術(shù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行針對性健康指導(dǎo)，使患方熟悉術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)與基本的鎮(zhèn)痛措施，并掌握疼痛描述與主要不良反應(yīng)的早期識別與預(yù)防措施。（3）使用PCA鎮(zhèn)痛者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)以麻醉為背景用藥，于手術(shù)結(jié)束前15分鐘左右連接PCA泵。應(yīng)用以瑞芬太尼為基礎(chǔ)的全身麻醉者宜在手術(shù)結(jié)束前20分鐘追加長效麻醉性鎮(zhèn)痛劑或非甾體鎮(zhèn)痛劑為背景用藥。（4）應(yīng)用PCA泵者返回病房時(shí)麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在床旁與主管醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士進(jìn)行交接，重點(diǎn)說明PCA途徑、用藥、速率和觀察評估要點(diǎn)等。（5）PCA使用過程出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全、惡心嘔吐、呼吸抑制、精神障礙或神經(jīng)功能異常可暫停使用并對癥處理。需要追加鎮(zhèn)痛藥或PCA故障應(yīng)適時(shí)通知麻醉醫(yī)師進(jìn)行處理。（6）術(shù)后以間斷用藥鎮(zhèn)痛者，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)以多模式鎮(zhèn)痛用藥理念選擇適宜的鎮(zhèn)痛藥物，并注意患者心理－社會(huì)－環(huán)境健康風(fēng)險(xiǎn)因素的識別與處理。（7）使用PCA泵者注意事項(xiàng)：嚴(yán)禁碰撞、掛起、墜地,一旦發(fā)生立即與護(hù)士聯(lián)系;起床活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛泵低于穿刺部位；嚴(yán)禁在鎮(zhèn)痛泵上連接液體以免藥液稀釋影響鎮(zhèn)痛效果;不要頻繁按壓鎮(zhèn)痛泵上的追加藥物劑量按鈕,評估病人麻醉恢復(fù)情況、疼痛強(qiáng)度,疼痛為中度時(shí)可按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥,觀察鎮(zhèn)痛效果。3、術(shù)后鎮(zhèn)痛醫(yī)院管理培訓(xùn)與科普宣傳制度（1）各病區(qū)應(yīng)當(dāng)將術(shù)后鎮(zhèn)痛納入“三基”培訓(xùn)與人文服務(wù)管理，通過學(xué)習(xí)人文關(guān)懷及疼痛的控制理論，提高醫(yī)護(hù)人員合理使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)痛泵的技能以及異常事件的發(fā)生前兆和應(yīng)對措施，熟悉國內(nèi)外疼痛管理尤其是術(shù)后鎮(zhèn)痛的新觀點(diǎn)、新方法等（三）癌痛評估癌痛評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評估的原則。1、常規(guī)評估原則癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。2、量化評估原則癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。量化評估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。癌痛量化評估通常使用數(shù)字分級法(NRS)、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法(VRS)三種方法。3、全面評估原則。癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評估，原則上不少于2次/月。4、動(dòng)態(tài)評估原則。癌痛動(dòng)態(tài)評估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。（四）癌痛治療1、治療原則癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。2、治療方法癌痛的治療方法包括：病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療。病因治療針對引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。（2）藥物止痛治療根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則如下：1）口服給藥?？诜樽畛Ｒ姷慕o藥途徑。對不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等。2）按階梯用藥。指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。=1\*GB3①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。=2\*GB3②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。=3\*GB3③重度疼痛：可選用強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。在使用阿片類藥物的同時(shí)，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等，目前，三階梯給藥有弱化趨勢。3）按時(shí)用藥。指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對癥處理。4）個(gè)體化給藥。指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。5）注意具體細(xì)節(jié)。對使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時(shí)采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，以期提高患者的生活質(zhì)量。（3）非藥物治療用于癌痛治療的非藥物治療方法主要有：介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練、社會(huì)心理支持治療等。適當(dāng)應(yīng)用非藥物療法，可作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充，與止痛藥物治療聯(lián)用，可增加止痛治療的效果。介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術(shù)等干預(yù)性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥，可通過單神經(jīng)阻滯而有效控制癌痛，減輕阿片類藥物的胃腸道反應(yīng)，降低阿片類藥物的使用劑量。介入治療前應(yīng)當(dāng)綜合評估患者的預(yù)期生存時(shí)間及體能狀況、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療的潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)等。（五）患者及家屬宣教癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對性的開展止痛知識宣傳教育。重點(diǎn)宣教以下內(nèi)容：鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；從思想上消除患者及家屬對嗎啡類藥物的恐懼心理，樹立癌癥疼痛病人有權(quán)利應(yīng)用止痛藥物思想，應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；止痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施；應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪。YWC-GZZD-077：疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案制定日期：年月日修訂日期：年月日一、治療的風(fēng)險(xiǎn)：1、穿刺損傷損傷神經(jīng)致癱瘓：面神經(jīng)損傷致面癱，脊神經(jīng)損傷致四肢癱，大小便失禁。損傷胸膜致氣胸。損傷血管致出血性休克；血腫形成在眶后致眼球突出；椎間動(dòng)脈損傷后出血形成腹膜后大血腫并將膈肌頂入胸腔，造成心肺壓迫；血腫在椎管內(nèi)形成，致高位截癱死亡。2、藥物作用藥物逾量致藥物中毒或呼吸、循環(huán)抑制。藥物誤入：誤入血管致抽搐；誤入硬模下間隙致高位阻滯，呼吸、循環(huán)抑制；誤入蛛網(wǎng)膜下間隙致全脊麻甚致呼吸、心跳驟停。藥物擴(kuò)散過廣：由于解剖變異或注藥速度過快或容量過大，使藥物擴(kuò)散范圍過廣，造成周圍組織損傷。藥物不良反應(yīng)：如NSAIDs類的消化道穿孔、出血；阿片類藥物的呼吸抑制、便秘；糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留、向心性肥胖、血糖升高、潰瘍病復(fù)發(fā)；抗癲癇藥物的肝臟損害及神經(jīng)毒性；酶抑制劑的過敏反應(yīng)等。3、感染：可導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎、感染性脊柱炎等。4、合并癥帶來的風(fēng)險(xiǎn)：如有心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥的疼痛患者，在診治疼痛性疾病的過程中發(fā)生了心肌梗死或腦血管意外。二、加強(qiáng)防范1、提高診斷水平（1）耐心全面詢問病史，盡量問出起病原因或誘因、發(fā)病特點(diǎn)、影響因素、治療方法、藥物及效果。在既往史中要特別注意詢問手術(shù)史及病理結(jié)果，對重要臟器的功能也要仔細(xì)詢問。（2）認(rèn)真、仔細(xì)查體，除對疼痛病變所累積的系統(tǒng)如脊柱、四肢等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)仔細(xì)檢查外，對神經(jīng)系統(tǒng)要格外仔細(xì)地進(jìn)行檢查。（3）結(jié)合臨床仔細(xì)閱片，要獨(dú)立思考，不要依賴報(bào)告。（4）重視實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：疼痛科醫(yī)生必須熟悉與疼痛疾病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查,如風(fēng)濕病的ESR、ASO、RF、CRP、HLA-B27、ANA；多發(fā)性骨髓瘤的骨髓片特點(diǎn)；不同腫瘤的不同標(biāo)記物；骨質(zhì)疏松癥確診和鑒別的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。2、熟悉解剖，選擇最佳穿刺進(jìn)路，提高一次穿刺成功率，避免對相鄰阻滯的損傷。3、根據(jù)病變特點(diǎn)和致痛機(jī)理選擇最佳治療方法或最佳方法組合。4、熟悉各種治療技術(shù)的生物學(xué)特性和治療機(jī)理，選擇最佳適應(yīng)證。掌握各種技術(shù)的操作要領(lǐng)，嚴(yán)格遵巡其操作程序，熟悉各種技術(shù)的治療參數(shù)。隨時(shí)注意患者的反應(yīng)，檢查其相關(guān)肢體的活動(dòng)。5、確保手術(shù)室的無菌條件，嚴(yán)格無菌技術(shù)。6、手術(shù)室的各種搶救藥品和用品必須齊全并定期檢查，確保隨時(shí)好用。7、患者盡量取臥位治療，以防術(shù)中暈針。8、以下幾種情況必須在術(shù)前開放靜脈，術(shù)中進(jìn)行生命體征監(jiān)測。（1）年老體弱患者（2）半小時(shí)以上的較復(fù)雜的手術(shù)（3）操作雖不復(fù)雜，但有可能影響呼吸循環(huán)的治療，如側(cè)隱窩注射。（4）有過敏史的患者9、一般情況較差的患者，不宜急于實(shí)施微創(chuàng)治療，更不宜在門診治療。10、萬一遇到意外情況，要保持頭腦冷靜，判斷準(zhǔn)確，處理及時(shí)，解釋合理。11、善于溝通：善于向患者及親屬解釋清楚病情，什么病，為什么引起疼痛，應(yīng)采取什么樣子的治療方案（最好有幾個(gè)方案，最佳方案排在前，供根據(jù)病人、家庭、單位的情況選擇），可能產(chǎn)生什么樣的效果，有什么危險(xiǎn)，采取什么辦法加以防范。遇到復(fù)查、疑難病例或風(fēng)險(xiǎn)大的病例，還要向醫(yī)務(wù)處申請，在取得領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后才可實(shí)施。12、一切醫(yī)療行為均要循證守法。13、重視做好醫(yī)療文書工作，門診病例也必須寫好、證全，尤其治療記錄及治療后的功能檢查要寫清楚，如屈指肌腱縮窄性腱鞘炎治療后必須記錄指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況。三、處置預(yù)案1、NSAIDs不良反應(yīng)的預(yù)防（1）掌握常用NSAIDs的適應(yīng)證、禁忌證與注意事項(xiàng)；（2）盡量避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用；（3）對于高危因素患者，選用胃腸損害少的藥物，減少劑量，并預(yù)防性使用胃粘膜保護(hù)劑；（4）盡量避免長期使用，或定期檢測血紅蛋白及大便潛血試驗(yàn)；（5）對于特殊患者要注意監(jiān)測腎功能。2、發(fā)生麻醉意外時(shí)的處理：（1）局麻藥毒性反應(yīng)1)停止應(yīng)用局麻藥。2)面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管控制呼吸，以保證氧供。3)用苯二氮卓類等藥物如安定、咪唑安定等，甚或硫噴妥鈉及肌肉松弛藥以控制驚厥4)應(yīng)用升壓藥、抗心律失常藥等支持循環(huán)功能。5)如呼吸、心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。（2）高平面蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯及全脊麻