上海醫(yī)保知識簡介

2025/5/81我國的社會保險體系上海醫(yī)療保險體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險上海市醫(yī)療保險體系構成：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險新型農村合作醫(yī)療保險上海市醫(yī)保政策簡介外來務工人員綜合保險(一般企業(yè)在職職工)(未成年人、無業(yè)居民)(私營、小企業(yè)職工)(當地農村人員)(外來務工人員)2025/5/82上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇

——社保繳費新原則一、2014年4月1日起五險繳費標準（適用于上海戶籍和外地城鎮(zhèn)戶籍)：序項目繳費基數繳費比例合計企業(yè)個人1養(yǎng)老保險月社平工資60%-300%21%8%29%2醫(yī)療保險月社平工資60%-300%11%2%13%3生育保險月社平工資60%-300%1%0%1%4失業(yè)保險月社平工資60%-300%1.50%0.5%2.0%5工傷保險月社平工資60%-300%0.50%-0.50%合計比例35%10.5%45.50%在職職工個人繳費原則：參照上年度個人月平均工資2025/5/83醫(yī)保繳費基數的13%個人交2%單位交11%個人賬戶統(tǒng)籌基金100%30%左右70%門診費用住院費用自己的錢基本醫(yī)療保險基金=統(tǒng)籌基金賬戶+個人醫(yī)療賬戶上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇——基本醫(yī)療保險繳費示例2025/5/84參保對象計入標準(元)在職職工34歲以下14035-44歲28045歲以上420退休人員74歲以下112075歲以上1260個人繳費部分按實際繳費金額計入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入部分的原則仍然按照醫(yī)保年度原則執(zhí)行，詳細為：上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇

——個人醫(yī)療帳戶資金計入規(guī)定2025/5/85上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇

——門急診自負段原則、統(tǒng)籌基金起付原則參保對象門急診自負段標準（元）統(tǒng)籌基金起付標準（元）統(tǒng)籌基金最高支付限額（元）在職職工15001500360000退休人員2000年12月31日前退休3007003600002001年1月1日后退休70012003600002025/5/86參保對象門急診報銷自負段標準（元）>1500元一級醫(yī)院支付>1500元二級醫(yī)院支付>1500元三級醫(yī)院支付在職職工44歲以下150065%60%50%45歲以上45歲以上75%70%60%1955年12月31日前出生、2000年12月31號前參加工作75%70%70%退休人員69歲以下69歲以下70080%75%70%2001年1月1日后退休85%80%75%70歲以上70歲以上30085%80%75%2000年12月31日前退休90%85%80%上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇——門急診費用報銷原則2025/5/87參保對象住院費用統(tǒng)籌基金報銷自負段標準1500元~36萬36萬以上在職正常繳費人員1500元自付15%自付20%上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇——住院費用報銷原則2025/5/88上海城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇門急診報銷參保對象年齡自負段標準（元/年）報銷比例一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院0-18歲30065%55%50%19-59歲100065%55%50%60-69歲30065%55%50%70歲以上30065%55%50%住院報銷項目一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院自負段標準（元/次）50100300參保對象年齡0-18歲75%65%55%19-59歲75%65%55%60-69歲85%75%65%70歲以上85%75%65%與前表（上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇）對比，居民醫(yī)保的各項報銷比例低5%左右，自負的部分較多。2025/5/89本市小城鎮(zhèn)和新農保人員醫(yī)保待遇

——醫(yī)療保險的有關原則規(guī)定（一）本市小城鎮(zhèn)醫(yī)保的有關原則醫(yī)保年度，本市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險門急診補充保險個人帳戶計入原則不作調整，仍按照醫(yī)保年度的計入原則執(zhí)行；住院起付原則不作調整，仍為第一次住院起付原則為1168元，第二次及其以上住院起付原則為584元；基金最高支付限額從34萬元提高到36萬元，超過部分繼續(xù)由小城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹬Ц?0%。（二）新農合的有關原則1.門診賠償：

門診賠償中間設自付額：賠償滿300元設自付額200元后再進入統(tǒng)籌報銷。整年門急診賠償合計封頂額為5000元。2.住院賠償：

住院賠償設自付額。初次住院鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）小區(qū)衛(wèi)生服務中心為200元，縣級醫(yī)療機構為500元，市級醫(yī)療機構為800元。第二次起住院自付額減半，年合計800元后，不再設自付額。

2025/5/810外來從業(yè)人員綜合保險的醫(yī)保待遇

——有關原則規(guī)定醫(yī)保年度，按7%繳納基本醫(yī)療保險費的非城鎮(zhèn)戶籍外來從業(yè)人員，個人繳費部分所有計入個人醫(yī)療帳戶（門診專用）。個人按月繳納的基本醫(yī)療保險費低于30元的，個人醫(yī)療帳戶計入原則按每月30元執(zhí)行；個人繳費與計入原則的差額部分，從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入。醫(yī)保年度，外來從業(yè)人員住院起付原則和最高支付限額，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。2025/5/811上海醫(yī)療保險體系比較2025/5/812醫(yī)保住院“V”字圖第一步：陳先生，您好，社保住院報銷就好比這個圖（畫“V”字）。醫(yī)保住院“V”字圖2025/5/813起付線1500元這是住院的起付線，需要我們自己承擔1500元（畫起付線）。醫(yī)保住院“V”字圖第二步：2025/5/814封頂線36萬起付線以上的部分也并不是都可以報的，由于醫(yī)保還規(guī)定了一條封頂線（畫封頂線）。起付線1500元醫(yī)保住院“V”字圖第三步：2025/5/815自付比例15%。起付線以上，封頂線如下部分是不是都可以報呢？也不是，需要自付15%的比例(畫自付比例）醫(yī)保住院“V”字圖第四步：起付線1500元封頂線36萬2025/5/816自費部分我們都懂得，在醫(yī)保報銷中有一部分自費的藥物、醫(yī)療設備、醫(yī)療服務項目，這部分也需要自己承擔（畫自費部分）。醫(yī)保住院“V”字圖第五步：自付比例15%起付線1500元封頂線36萬2025/5/817自費部分在醫(yī)保可報銷范圍內，封頂線以上部分同樣要自己承擔一定的比例，目前是20%（畫自費部分）。醫(yī)保住院“V”字圖第六步：自付比例15%起付線1500元封頂線36萬封頂線以上自付20%自費部分2025/5/818可報部分您看我們所發(fā)生的醫(yī)療費用中，起付線如下、封頂線以上、自付部分和自費部分都需要自己掏腰包（圖陰影），我把它涂成陰影，那白色部分就是可報部分，您看，陰影部分遠遠不小于白色部分。通過這個圖您也可以看到，我們龐大的醫(yī)療費用僅靠醫(yī)保是遠遠不夠的，并且伴隨醫(yī)療費用的增長，這個缺口會越來越大，這正像朱镕基總理說的那樣“社保只是低水平的保，而不是包”。因此購置一部分商業(yè)保險作為補充是很有必要的。醫(yī)保住院“V”字圖第七步：自費部分自付比例15%起付線1500元封頂線36萬自費部分封頂線以上自付20%2025/5/819可報部分⑥①、陳先生，您好，醫(yī)保住院報銷就好比這個圖（畫“V”字）。②、這是住院的起付線，需要我們自己承擔1500元（畫起付線）。③、起付線以上的部分也并不是都可以報的，由于醫(yī)保還規(guī)定了一條封頂線（畫封頂線）。④、起付線以上，封頂線如下部分是不是都可以報呢？也不是，由于醫(yī)保一般都規(guī)定了15%的自付比例（畫自付比例）。⑤、我們都懂得，在醫(yī)保報銷中有一部分自費的藥物、醫(yī)療設備、醫(yī)療服務項目，這部分也需要自己承擔（畫自費部分）。⑥、在醫(yī)?？蓤箐N范圍內，封頂線以上部分同樣要自己承擔一定比例，目前是20%（畫自費部分）。⑦您看我們所發(fā)生的醫(yī)療費用中，起付線如下、封頂線以上、自付部分和自費部分都需要自己掏腰包（圖陰影），我把它涂成陰影，那白色部分就是可報部分，您看，陰影部分遠遠不小于白色部分。通過這個圖您也可以看到，我們龐大的醫(yī)療費用僅靠社保是遠遠不夠的，并且伴隨醫(yī)療費用的增長，這個缺口會越來越大，這正像朱镕基總理說的那樣“社保只是低水平的保，而不是包”。因此購置一部分商業(yè)保險作為補充是很有必要的。①⑤③④②自費部分自付比例起付線1500元封頂線醫(yī)保住院“V”字圖總瞰：⑥自費部分封頂線以上自付20%2025/5/8202025/5/8案例1

舉例：36歲在職職工，月平均基本工資6000元，醫(yī)保卡帳戶里有1720元，若當年他把醫(yī)保卡里的錢用完了，為了看病門診又用了3500元，那他當年看門診自己共花了多少錢？醫(yī)保報銷了多少錢？

醫(yī)保卡用了1720元

自付1500元充入個人賬戶（無處報銷）

超過1500元以上的，若在三級醫(yī)院看的病，見前表2要自付50%，

（3500-1500）*50%=1000元（自付）總結：這一年他看門診費用總計：1720+3500=5220元其中自己的錢：1720+1500+1000=4220元其中醫(yī)保報銷：1000元看門診，先用個人帳戶里的錢，用完按【自負段原則】充入帳戶，再用完按前表2比例支付【個人自付】部分。看個門急診，我要花多少錢？搞了半天，看門診花的都是自己的錢啊！212025/5/8住院了，我要花多少錢？案例2舉例：36歲一在職職工住院，住三級醫(yī)院，期間一共花了5.15萬元，那他自己花了多少錢？（前提是在用藥檢查等方面都在醫(yī)保范圍內）首先要交1500元自負段費，1500元以上至5.15萬之間自付15%，也就是5萬*15%=7500元，可見這次住院自己共花了9000元。起付線1500元需要我們自己承擔；起付線1500元以上，封頂線36萬以下部分自付15%；封頂線36萬以上部分，自付20%；在醫(yī)保報銷中有一部分自費的藥物、醫(yī)療設備、