診斷學基礎

第一單元常見癥狀

一、發(fā)熱：（一）病因：分感染和非感染性發(fā)熱。

1、感染性發(fā)熱：

病毒：病毒性上呼吸道感染、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、流行性乙型腦炎、

麻疹、流行性感冒、流行性腮腺炎、水痘等。

細菌：傷寒、結核病、布魯菌病、細菌性心內膜炎、肺炎鏈球菌肺炎、猩

紅熱、急性細菌性痢疾、丹毒、流行性腦脊髓膜炎等。

支原體：肺炎支原體肺炎。立克次體：斑疹傷寒、羌蟲病。

螺旋體：鉤端螺旋體病、回歸熱。真菌：放線菌病、念珠菌病、隱球菌病。

需生蟲：瘧疾、急性血吸蟲病、阿來巴肝病。

2、非感染性發(fā)熱：

無菌性壞死物質吸收：機械性、物理性或化學性損害（大手術、內出血、

大面積燒傷、血栓引起的臟器損傷或肢體壞死，組織細胞壞死與細胞破壞:

腫瘤壞死、白血病、淋巴瘤、溶血反應等）。

抗原-抗體反映：風濕熱、藥物熱、結締組織病、血清病等。

內分泌與代謝障礙：甲亢、嚴重脫水。

皮膚散熱減少：廣泛性皮炎、魚鱗病、慢性心功能不全引起低熱。

體溫調節(jié)中樞功能失常：中暑、腦出血、腦外傷、安眠藥中毒。

植物神經功能紊亂：功能性發(fā)熱，常表現(xiàn)為低熱。

（二）、臨床表現(xiàn)：（一）、發(fā)熱的臨床分度：①低熱：37.5—38℃；②中等

度熱38.1—39℃；③高熱：39.1—41℃；④超高熱：41c以上。

（二）、發(fā)熱過程：1、生理性發(fā)熱體溫波動一般不超過1℃。

2、病理性發(fā)熱過程一般分3個階段：①體溫上升期：乏力、肌肉酸痛、發(fā)

冷、寒戰(zhàn)、皮膚干燥無汗等，驟升型見于肺炎鏈球菌性肺炎、瘧疾、敗血

癥、急性腎盂腎炎、輸液反應等。緩升型見于傷寒、結核病等。②高熱持

續(xù)期：皮膚潮紅、呼吸加快加強、心率增快、可有出汗。此期可持續(xù)數小

時（瘧疾）、數日（肺炎、流感）或數周（傷寒極期）。③體溫下降期：驟

降數小時內迅速下降甚至低于正常，伴有大汗，見于瘧疾、肺炎鏈球菌性

肺炎、急性腎盂腎炎、輸液反應等。漸降：體溫數日內逐漸下降至正常，

見于傷寒緩解期、風濕熱等。

（三）熱型：

IN霜留熱:體溫持續(xù)于39—40℃以上，達數日或數周，24小時波動范

圍不超過1℃。見于肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒的發(fā)熱極期。

2、弛張熱:體溫在39c以上，但波動幅度大，24小時內溫差達2℃以

上，最低時一般仍高于正常水平，常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核、

化膿性炎癥等。

3、間歇熱：高熱與無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動幅度可達數度，無熱期

（間歇期）可持續(xù)1日至數日，反復發(fā)作，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

4、回歸熱：體溫驟然升至39℃以上，持續(xù)數日后又驟然下降至正常水

平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干日后即有規(guī)律地交替一次。見于回歸熱、

霍奇金病、周期熱等。

5、波狀熱：體溫逐漸升高達39℃或以上，數天后逐漸下降至正常水平,

數天后再逐漸升高，如此反復多次。見于布魯菌病。

6、不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、

滲出性胸膜炎、感染性心內膜炎等。

二、胸痛：（一）、病因：1、胸壁疾?。孩倨つw皮下組織病變：蜂窩織炎、

乳腺炎。②肌肉病變：外傷、勞損、肌炎。③肋骨病變;：肋軟骨炎、肋骨

骨折、肋骨挫傷。④肋間神經病變：肋間神經炎、帶狀皰疹等。

2、心血管疾?。孩傩慕g痛、心肌梗死、心包炎、心包病。②胸主動脈

瘤、主動脈莢層、肺梗死等。⑤心臟柿經癥。

3、呼吸系統(tǒng)疾?。孩僦夤芊尾坎∽儯褐夤芊伟?、肺炎、肺結核累

及胸膜。②胸膜病變：胸膜炎、自發(fā)性氣胸、胸膜腫瘤等。

4、其他原因：①食管疾病：食管炎、食管癌。②縱隔疾?。嚎v隔氣刖

縱隔腫瘤。③腹部疾?。焊文撃[、膽囊炎、膽石癥、膈下膿腫等。

（二）、胸痛問診要點：1、發(fā)病年齡與病史：青壯年胸痛，應注意結核性

胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病。40歲以上應多考慮心絞痛、心肌

梗死與肺癌等。

2、胸痛部位：胸壁疾病常固定于病變部位，局部有壓痛；帶狀皰疹是

成簇的水泡沿一側肋間神經分布伴胸痛，皰疹不超過體表正中線。非化膿

性肋軟骨炎多侵犯第1、2肋軟骨，患部隆起，局部皮膚正常，有壓痛。心

絞痛與急性心肌梗死常見于胸骨后或心前區(qū)，常牽涉左肩背左臂內側達無

名指及小指。食管、膈和縱隔膽瘤疼痛也位于胸骨后，常伴進食或吞咽時

加重。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患側腋前線及腋中

線附近。

3、胸痛性質：帶狀皰疹呈陣發(fā)性灼痛或刺痛。肌痛常呈酸痛。骨痛呈

刺痛。食管炎常呈灼痛或灼熱感。心絞痛為壓榨樣痛，可伴窒息感。心肌

梗死更為劇烈并有恐懼、步真死感。干性胸膜炎呈尖銳刺痛或撕裂痛，伴呼

吸時加重，屏氣時消失。肺梗死為突然劇烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難

與發(fā)期。

4、胸痛持續(xù)時間：平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛為陣發(fā)性，如

心絞痛發(fā)作時間短暫，而心肌梗死持續(xù)時間長且不易緩解；炎癥、腫瘤、

栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。

5、胸痛誘因與緩解因素：心絞痛常因勞累、體力活動或精神緊張而誘

發(fā)，含硝酸甘油可迅速緩解，而心肌梗死則無效。心臟神經癥的胸痛在體

力活動后反而減輕；胸膜炎、自發(fā)性氣胸可因深呼吸或咳嗽而加劇。食管

疾病常伴有吞咽食物時出現(xiàn)或加劇。反流性食管炎的胸骨后燒灼痛，服抗

酸劑減輕或消失。

6、伴隨癥狀：①伴咳嗽、咳痰：見于氣管、支氣管、肺或胸膜疾病。

②伴咯血：見于肺炎、肺膿腫、肺梗死或支氣管肺癌。③伴呼吸困難如肺

炎鏈球菌性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎或其它重癥心、肺疾病。④

伴吞咽困難：提示食管疾?、莅槊嫔n白、大汗、血壓下降或休克：多考

慮急性心肌梗死、主動脈夾層或大塊肺栓塞等嚴重疾病。

（三）、體格檢查要點：測體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意胸腹部有無陽性

體征。如急慢性白血病可有胸骨壓痛；胸膜炎時可查到胸膜摩擦音（感）

或有胸腔積液體征；自發(fā)性氣胸患側叩鼓音，聽診呼吸音消失；心包炎有

心包摩擦音（感）等心臟體征。

三、腹痛：（一）、病因：（內外婦兒）急腹癥是需要早期診斷和緊急處理

的腹部疾病。

1、腹部疾?。孩俑鼓ぱ子晌?、腸穿孔引起者最常見。②臟器炎癥：急

慢性胃炎、腸炎、胰腺炎、闌尾炎、盆腔炎③空腔臟器梗阻或擴張：腸梗

阻、膽石癥、彈道蛔蟲病、泌尿道結石梗阻④臟器扭轉或破裂：腸扭轉、

腸系膜或大網膜扭轉、卵巢囊腫扭轉，肝脾破裂、異位妊娠破裂⑤化學刺

激：消化性潰瘍。⑥腫瘤壓迫與浸潤⑦腹腔或臟器包膜牽張：手術后、肝

炎、肝淤血、肝癌。

2、胸腔牽涉痛：肺炎、心絞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、

胸膜炎、食管裂孔疝。

3、全身性疾?。耗蚨景Y、鉛中毒、尊麻疹、過敏性紫瘢等。

（二）、問診要點：1、既往史與年齡：反復發(fā)作的節(jié)律性上腹痛有助于消

化性潰瘍的診斷；膽石癥、泌尿道結石史有助于膽絞痛、腎絞痛的診斷；

TB腹膜炎與腹部手術史有利于腹膜粘連性腹痛的診斷。兒童多考慮腸道蛔

蟲癥及腸套疊；青壯年以消化性潰瘍、闌尾炎多見；中老年人應警惕惡性

腫瘤的可能。

2、腹痛部位：一般常與投影于該部位的腹腔臟器病變一致。BEI卜二直

腸疾病、急性胰腺炎多在中上腹部；肝膽疾患位于右上腹；急性闌尾炎早

起疼痛在臍周或上腹部，數小時后轉移至右下腹；小腸絞痛位于臍周；結

腸疾病多位于下腹或左下腹；膀胱炎、盆腔炎癥及異位妊娠破裂，疼痛在

下腹部?？涨慌K器穿孔后引起彌漫性腹膜炎則為全腹痛。肺炎、心肌梗死

可因病變刺激相應脊髓節(jié)段的傳入神經纖維出現(xiàn)牽涉性腹痛。而TB腹膜

炎、腹膜轉移瘤、腹膜粘連、結締組織病的腹痛呈彌漫性與不定位性。

3、腹痛性質與程度：消化性潰瘍常有慢性周期性、節(jié)律性中上腹隱痛

或灼痛，如突然呈劇烈刀割樣燒灼樣持續(xù)性疼痛，可能并發(fā)急性穿孔；并

發(fā)幽門梗阻者為脹痛，于嘔吐后減輕或緩解。膽石痛、泌尿道結石及腸梗

阻的絞痛相當劇烈，病人常小I吟不已，輾轉不安；劍突下鉆頂樣痛是膽道

蛔蟲梗阻的特征。肝癌多呈進行性銳痛。慢性肝炎與淤血性肝腫大（右心

衰、縮窄性心包炎）多為持續(xù)性脹痛。肝脾破裂、異位妊娠破裂可出現(xiàn)腹

部劇烈絞痛或持續(xù)性絞痛。持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板狀腹，

提示急性彌漫性腹膜炎。

4、誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素：膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進食油

膩食物史。急性胰腺炎發(fā)作前常有暴飲暴食、酗酒史。服堿性藥緩解者，

見于十二指腸潰瘍。排便后減輕提示腸炎。腸梗阻腹痛多于嘔吐或排氣后

緩解。

5、伴隨癥狀：①伴寒戰(zhàn)高熱：提示急性炎癥，見于急性化膿性膽官NG炎、

肝膿腫、腹腔臟器膿腫。②伴黃疸：提示肝、膽、胰腺疾病，急性溶血等

③伴血尿：多見于尿路結石④伴休克：常見于急性腹腔內出血、急性胃腸

穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢等。⑤伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣：

提示胃腸梗阻。⑥伴腹瀉：提示腸道炎癥、吸收不良、亦見于慢性胰腺及

肝臟疾病。⑦伴血便：急性見于急性菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性

出血性壞死性結腸炎、過敏性紫瘢；慢性見于慢性菌痢、腸結核、結腸癌;

柏油樣便常提示上消化道病變。⑧伴反酸、曖氣：提示慢性胃炎或消化性

潰瘍。

四、咳嗽與咯痰

（一）、病因：1、呼吸道疾病：咽、喉、氣管、支氣管粘膜受到刺激性

氣體、各種炎癥、粉塵、出血、腫瘤、異物等因素刺激，均可引起咳嗽、

咳痰。

2、胸膜疾?。盒啬ぱ谆蛐啬な艽碳ぃㄗ园l(fā)性氣胸、胸腔穿刺）。

3、心血管疾病：二尖瓣狹窄或其他原因所致的肺淤血與肺水腫。

4、中樞神經因素：隨意性咳嗽起源與大腦皮質，大腦皮質也能在一定

程度上抑制咳嗽反射。

（二）、問診要點：1、咳嗽的性質：①干性咳嗽：常見于急性咽喉炎、急

性支氣管炎初期、胸膜炎、輕癥肺結核、肺癌等②濕性咳嗽：常見于慢性

咽喉炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫、空洞型肺結核。

2、咳嗽出現(xiàn)的時間與節(jié)律：突發(fā)咳嗽，常見于吸入刺激性氣體所致急

性咽喉炎、氣管與支氣管異物。陣發(fā)性咳嗽見于支氣管內膜結核、支氣管

肺癌、百日咳等。長期慢性咳嗽見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、

肺結核。晨咳或夜間平臥（即改變體位）時加劇并伴咳痰，常見于慢性支

氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫。左心衰、肺結核夜間咳嗽明顯。

3、咳嗽的音色：聲音嘶啞常見于聲帶炎、喉炎、喉癌，以及腫物壓迫

喉返神經。犬吠樣咳嗽多見于喉頭炎癥水腫或氣管異物。雞鳴樣吼聲常見

于百日咳。

4、痰的性質與量：痰的性質可分粘液性、漿液性、膿性、血性等。急

性呼吸道炎癥時痰量較少，支氣管擴張、空洞型肺結核、肺膿腫等痰量較

多；支氣管擴張與肺膿腫患者痰量多時，痰可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層位泡沫,

中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死組織。大葉肺炎為鐵銹色痰，肺水腫

時痰為粉紅色泡沫狀。

5、伴隨癥狀：①伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染、胸膜炎、肺結核。②伴

胸痛：見于累及胸膜的疾病（肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸）

③伴哮喘：見于支氣管哮喘、喘息性慢性支氣管炎、心源性哮喘、氣管及

支氣管異物。④伴呼吸困難：見于喉頭水腫、喉腫瘤、COPD（慢性阻塞

性肺?。⒅匕Y肺炎以及重癥肺結核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水

腫等。⑤伴咯血：常見于肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌及風

濕性二尖瓣狹窄等。

五、咯血：（一）、咯血的概念：指喉部以下的呼吸器官出血，經咳嗽動作

從口腔排出。

（二）、病因：1、支氣管疾病：支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管內膜結

核和慢性支氣管炎。

2、肺部疾病：肺結核、肺炎、肺膿腫。肺結核是我國最常見的咯血原

因。

3、心血管疾?。撼Ｒ姷娘L濕性心臟病二尖瓣狹窄、急性肺水腫等

4、其他：血液系統(tǒng)血小板減少性案瘢、白血病、血友病等；傳染病肺

出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱等均可引起咯血。

（三）、問診要點：1、病史：了解年齡、居住地，有無心、肺、血液系統(tǒng)

疾病，有無結核病接觸史；注意咯血的誘因、既往咯血史，全身情況，有

無吸煙史。特別是中年有吸煙史的男性，痰中帶血或小量咯血，需警惕支

氣管肺癌的可能性。

2^哈血的量與性狀，

3、伴隨癥狀：①伴發(fā)熱：可見于肺結核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤

端螺旋體病、流行性出血熱等②伴胸痛：可見于肺炎鏈球菌性肺炎、肺梗

死、肺結核、支氣管肺癌③伴膿痰：見于支氣管擴張、肺膿膽、空洞型肺

結核并發(fā)感染、化膿性肺炎等④伴皮膚黏膜出血：應考慮鉤端螺旋體病、

流行性出血熱、血液扃等。

（四）、咯血與嘔血鑒別：

咯血:嘔血:

①病史：結核、擴張、肺癌、心臟病。消化性潰瘍、肝硬化。

②出血前癥狀：喉部癢感、胸悶、咳嗽。上腹不適、惡心、嘔吐。

③出血方式：咯出。嘔出、可為噴射狀

④顏色:鮮紅。棕黑色或暗紅色、有時

鮮紅色。

⑤血內混有物：泡沫/痰。食物殘渣、胃液。

⑥黑便：無（如咽下血液可有）。看，嘔吐停1b后仍持續(xù)

數日。

⑦酸磴反應：磴性。酸性。

、z

六、n呼En吸TTr-困n難：（一）、概念：指患者主觀上感到空氣不足，呼吸費力；客

觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律與深度的異常，嚴重時出現(xiàn)鼻翼扇動、發(fā)組、

端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸運動。（呼吸與心臟功能不全）

（二）、病因：1、呼吸系統(tǒng)：①肺部疾?。ǚ窝?、淤血、不張、水腫、栓

塞、肺間質纖維化）。②呼吸道梗阻：腫瘤、異物、水腫、支氣管哮喘、慢

阻肺。③胸廓活動障礙：嚴重的胸廓脊柱畸形、氣胸、外傷、大量胸腔積

液。④神經肌肉疾?。杭顾杌屹|炎、格林巴利、重癥肌無力、藥物導致呼

吸肌麻痹。⑤膈肌運動受限：膈麻痹、高度鼓腸、大量腹水、巨大膽瘤、

胃擴張、妊娠末期。

2、心血管系統(tǒng)：重度心衰、特別是左心衰、心包填塞。

3、中毒：尿毒癥、酮癥酸中毒、嗎啡、巴比妥類中毒、亞硝酸鹽、有

機磷和一氧化碳中毒等。

4、血液病：重度貧血、高鐵（硫化）血紅蛋白血癥。

5、神經精神因素：腦出血、外傷、腦炎、腦膜腦炎、腫瘤。瘴?。ň?/p>

神因素所致）。

（三）、臨床表現(xiàn)：1、肺源性呼吸困難：①吸氣性：三凹癥（胸骨、鎖骨、

肋間隙），常伴有頻繁干咳及高調的吸氣性喘鳴音。見于喉、氣管、大支氣

管的狹窄與梗阻（急性喉炎、喉水腫、喉痙攣、白喉、喉癌、氣管異物、

支氣管腫瘤或氣管受壓）②呼氣性：呼氣時間延長而緩慢，伴有廣泛哮鳴

音。見于支氣管哮喘、喘息性慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。③混

合性：吸氣與呼氣均費力，呼吸頻率淺而快。見于重癥肺炎、結核、大面

積肺不張、大塊肺梗死、氣胸、大量胸腔積液。

2、心源性呼吸困難：主要由左心衰引起，①勞累性：體力活動時出現(xiàn)或加

重，休息減輕或緩解②端坐呼吸：平臥加重，端坐位減輕，被迫采取端坐

或半臥位以減輕呼吸困難的程度③夜間陣發(fā)性：多在夜間入睡后感到氣悶

而被憋醒，患者被迫坐起喘氣和咳嗽，重者表現(xiàn)為面色青紫、大汗、呼吸

有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，查體兩肺底濕羅音、心率快、可有奔

馬律。此種呼吸又稱為心源性哮喘。見于高血壓性心臟病、冠心病、風心

病、心肌炎等。

（四）、伴隨癥狀：1、伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、肺結核、胸膜炎、急

性心包炎、神經系統(tǒng)疾?。ㄑ装Y、出血等）。

2、伴咳嗽、咳痰：見于慢支、阻塞性肺氣腫并發(fā)感染、支氣管擴張、

肺膿腫等。

3、伴粉紅色泡沫痰：見于急性肺水腫。

4、伴大量咯血：見于肺結核、支氣管擴張。

5伴心悸、下肢水腫：要考慮心臟疾患。

6、伴胸痛：見于肺炎鏈球菌肺炎、滲出性胸膜炎、肺梗死、自發(fā)性氣

胸、支氣管肺癌、急性心包炎、急性心肌梗死等。

7、伴昏迷：見于腦出血、腦膜炎、休克型肺炎、尿毒癥、糖尿病酮癥

酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。

七、嘔血與黑便：（一）、概念：是上消化道出血的主要癥狀，而暗紅或鮮

紅的便血多提示下消化道出血，停留時間長可出現(xiàn)黑便。

（二）、病因：1、食管疾?。阂娪谑彻芘c胃底靜脈曲張破裂出血、食管炎、

食管賁門粘膜撕裂、食管異物、食管裂孔疝。大出血見于食管與胃底靜脈

曲張破裂及食管異物刺穿主動脈。

2、胃及十二指腸疾病：最常見的是消化性潰瘍；非脩體類抗炎藥及應

激所致胃粘膜出血。、

3、肝、膽、胰疾?。焊斡不?、門脈高壓弓起的食管與胃底靜脈曲張破

裂是上消化道出血的常見原因。膽道感染、膽石癥、膽道腫瘤可引起膽道

出血。

4、全身疾?。孩傺翰。喊籽　⒃僬?、血小板減少性紫瘢、過敏性

紫瘢、DICo②急性傳染?。耗I綜合征出血熱、鉤端螺旋體病、急性重癥

肝炎等③其他;：尿毒癥、肺心病。

（前三位消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變）。

（三）、問診要點：1、是否為上消化道出血：嘔血應與咯血及口、鼻、咽

喉部位出血鑒別。黑邊應與食動物血、鐵劑、鈿劑造成的黑邊鑒別。

2、估計出血量：5ml以上可出現(xiàn)大便潛血陽性，60ml以上可出現(xiàn)黑便,

胃內蓄血量達300ml時出現(xiàn)嘔血。出血量一次達400ml以上可出現(xiàn)買首、

眼花、口干、乏力、皮膚蒼白、心悸不安、出冷汗，甚至昏倒。出血量達

800-1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。

3、誘因：飲食不節(jié)、飲酒及服用某些藥物、嚴重創(chuàng)傷等。

4、既往病史：重點詢問有無消化性潰瘍、肝炎、肝硬化以及長期服藥

史。

°5、伴隨癥狀：①伴慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛：見于消化性潰瘍。

②伴蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張、腹水、脾腫大：見于肝硬化門

靜脈高壓。③伴皮膚黏膜出血：見于血液病及急性傳染病。④伴右上腹痛、

黃疸、寒戰(zhàn)高熱：見于急性梗阻性化膿性膽管炎。

八、黃疸：（一）、概念：血清總膽紅素濃度升高致皮膚、粘膜、鞏膜黃染。

總膽紅素17.1-34.2umol/L,濃度升高但無黃疸出現(xiàn)，叫隱性黃疸?？偰懠t

素超過34.2umol/L,則可出現(xiàn)皮膚、黏膜、鞏膜黃染，叫顯性黃疸。

（二）、各型黃疸的病因及表現(xiàn)：1、溶血性：①先天性（遺傳性球形紅細

胞增多癥、珠蛋白生成障礙性貧血、蠶豆?。?；②后天獲得性（自身免疫性、

同種靈疫性：誤輸異型血、新生兒溶血；非免疫性溶血性貧血：販血癥、

瘧疾、毒蛇咬傷、毒菌中毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿）。③I缶床表現(xiàn)：急

性溶血，起病急驟，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)周

圍循環(huán)衰竭及急性腎功能衰竭。黃疸輕，呈淺檸檬色。慢性溶血主要表現(xiàn)

為先天性和家族性，有貧血、黃疸、脾腫大三大特征。

2、肝細胞性：①病因：病毒性肝炎、中毒性肝硬化、肝癌、鉤端螺旋

體病、敗血癥、傷寒。②臨床表現(xiàn)：黃疸呈淺黃、深黃至橙黃色，乏力、

惡心嘔吐、食欲下降、肝功受損、肝脾大。③實驗室檢查：血清結合與非

結合膽紅素均增多。尿膽紅素陽性。有轉氨酶升高等肝功受損表現(xiàn)。

3、膽汁淤積性：①病因：膽道機械性梗阻及膽汁排泄障礙均可導致膽

汁淤積性黃疸。肝外（膽道結石、膽管癌、胰頭癌、膽道炎癥水腫、膽道

蛔蟲、膽管狹窄）梗阻。肝內膽汁淤積（毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性

膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內膽管結石）。②喳床表現(xiàn)：黃疸深而

色澤暗，甚至黃或褐綠色。膽酸鹽返流入血刺激皮膚弓起瘙癢及心動過緩,

可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹痛等膽道梗阻癥狀。③實驗室檢查：血清結合膽

紅素明顯增多，尿膽原減少或陰性，尿膽紅素陽性。大便顏色變淺。膽管

梗阻的指標：血清堿性磷酸酶增高。

九、抽搐：（一）、概念：指不自主的發(fā)作性成群骨骼肌收縮。（強直性或

陣攣性或二者兼有稱驚厥）（二）病因：1、顱腦疾?。孩俑腥拘裕焊鞣N腦

炎、腦膜炎、腦膿腫、腦寄生蟲病。②非感染性：外傷【產傷、腦挫傷、

腦血腫】；膽瘤【原發(fā)性及轉移性腦腫瘤工血管性疾病【腦血管畸形、高

血壓腦病、腦梗死、腦由血】；癲漏。

2、全身性疾?。孩俑腥拘裕褐卸拘苑窝住⒕?、敗血癥、狂犬病、破

傷風、小兒高熱驚厥②非感染性：缺氧【窒息、溺水、休克、肺心病】；中

毒【外源性藥物、化學物；內源性尿毒癥、肝性腦病】；代謝性疾病【低血

糖、低血鈣】；心血管疾病【阿-斯綜合征】；物理損傷【中暑、觸電】；痛

病性抽搐。

十、昏迷°:（一）、概念：意識喪失，任何強大的刺激都不能喚醒，是最嚴

重的意識障礙。

（二）、病因：1、顱腦疾?。孩俑腥拘裕焊鞣N腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦

寄生蟲感染④非感染性：占位性病斐【腫瘤、顱內血肺、爰郵】；腦血管疾

病【腦出血、蛛網膜下腔出血、麻栓塞、腦梗死、高血壓麻病】；質腦外傷

【顱骨骨折、病震蕩、腦挫傷、顱內血.腫】；贏癇。

2、全身性疾病：①感染性：傷寒、中毒型菌痢、重癥肝炎、腎綜合征

出血熱、鉤端螺旋體病、中毒性肺炎、敗血癥）。&非感染性：心血管疾病

【阿斯綜合癥、重度休克工內分泌與代謝障礙【甲狀腺危象、腎上腺皮質

功能亢進或減退、糖尿病昏迷、低血糖、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病以

及嚴重水、電解質及酸堿平衡紊亂】；中毒；物理性損傷【中暑、觸電、溺

水】。

（三）、臨床表現(xiàn)：按程度分：1、淺昏迷：意識大部分喪失，強刺激也不

能被喚醒，但對疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應，角膜、瞳孔對光反射及

吞咽反射、眼球運動存在。生命體征存在且平穩(wěn)。

2、深昏迷：意識全部喪失，對疼痛等各種刺激均無反應，全身肌肉松

馳，角膜、瞳孔對光反射及眼球運動消失，可出現(xiàn)病理反射。

H-、意識障礙（2009新增考點）：

（一）概念：是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。

表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊和昏睡。

（二）常見原因：1.重癥急性感染：如敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、

斑疹傷寒、姜蟲病和顱腦感染（腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾）。

2.顱腦非感染性疾?。海?）腦血管疾病：腦缺血、出血、栓塞、蛛網膜下

腔出血、腦血栓形成、高血壓腦病；（2）腦占位：腫瘤、膿腫；（3）顱腦

損傷：腦震蕩、挫裂傷、外傷性顱內血腫、顱骨骨折；癲癇。

3.內分泌與代謝障礙：如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲

低功、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥。

4.心血管疾?。喝缰囟刃菘?、心律失常引起的阿-斯綜合癥。

5.水電解質平衡紊亂：低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒。

6.外源性中毒：安眠藥、有機磷殺蟲藥、氟化物、一氧化碳、乙醇和嗎啡

中毒。

7.物理性及缺氧性損害：高溫中暑、日射病、觸電、高山病。

（三）I缶床表現(xiàn)：1.嗜睡：最輕，病理性倦睡，可被喚醒，并能正確回答

利做出各和反應，但當刺激去除后很快又再入睡。

2.意識模糊：意識水平輕度下降，能保持簡單精神活動，但對時間、地點、

人物的定向能力發(fā)生障礙。

3.昏睡：接近于人事不省狀態(tài)，不易喚醒，壓框、搖動身體可被喚醒，但

很快又再入睡。醒時答話含糊/答非所問。

4.昏迷：嚴重意識障礙，意識持續(xù)中斷/完全喪失，按程度分三階段：（1）

輕度昏迷：意識大部喪失，無自主運動，聲光刺激無反應，疼痛刺激有痛

苦表情/肢體退縮，角膜反射.、瞳孔對光反射.、眼球運動、吞咽反射可存在。

（2）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，劇烈刺激可出現(xiàn)防御反

射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。（3）深度昏迷：全

身肌肉松弛，對各種刺激均無反應，深、淺反射均消失。

（四）伴隨癥狀：1.伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙，見于重癥感染性疾病,

先有意識障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網膜下腔出血、巴比妥類藥物中

o

2.伴呼吸緩慢：呼吸中樞抑制，見于嗎啡、巴比妥類、有機磷農藥中毒、

銀環(huán)蛇咬傷。

3.伴瞳孔散大：見于顛茄類、乙醇、氟化物中毒、癲癇、低血糖狀態(tài)。

4.伴瞳孔縮小：見于嗎啡巴比妥類、有機磷農藥中毒。

5.伴心動過緩：見于顱內高壓、房室阻滯、嗎啡類、毒菌中毒。

6.伴高血壓：見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥。

7.伴彳氐血壓：各種原因休克。

8.尚皮膚粘膜改變：出血點、瘀斑、紫瘢見于嚴重感染和出血性疾病;□

唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒O

9.伴腦膜刺激征：腦膜炎、蛛網膜下腔出血。

臨床上主要見于呼衰、肝性腦病、糖尿病昏迷、CO中毒。

考點串講：注意意識障的四種不同程度表現(xiàn)。

第二單元問診

問診的內容（住院病歷要求的內容）：

1.一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、住址、工作單

位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及其可靠性。

2.主訴：迫使患者就醫(yī)最明顯、最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間，即

本次就診最主要原因。若包括兒個癥狀，按發(fā)生的先后順序排列，醫(yī)師應

當一面問診，一面分柝眾多癥狀中哪個是主訴。

3.現(xiàn)病史：起病情況與患病時間、主要癥狀的特點（部位、性質、持

續(xù)時間、程度、緩解及加劇的因素）、病因和誘因、病情的發(fā)展與演變、伴

隨癥狀、診治經過、一般情況（飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)）、

4.既往史（一般按發(fā)病年月的先后順序記錄）：健康狀況及曾患過的疾

?。ê鞣N傳染?。?、外傷手術、預防接種、過敏史，尤其與本病有密切關

素的疾病更，如冠心?。ǜ哐獕?、高脂血癥、糖尿?。?，肝硬化（黃疸、酗

酒史），風心?。ǚ磸脱释?、游走性關節(jié)痛），有無輸血史。

5.個人史：社會經歷、職業(yè)和工作條件、習慣與嗜好、冶游史及性病

史。

6.月經生育史.：（未婚已婚）結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、

夫妻關系。初潮年齡、周期和經期天數、量和顏色、經期癥狀、有無痛經

與白帶、末次月經日期、閉經日期、絕經年齡。

7.家族史：詢問雙親與兄弟姐妹及子女的健康狀況，特別是有無同樣

疾病者，有無與遺傳有關的疾病以及傳染病。

第三單元檢體診斷

一、基本檢查法：（一）、視診：（很廣）既能觀察全身一般狀態(tài)（發(fā)育、

營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位、步態(tài)），又能觀察局部體征（皮膚、

粘膜、毛發(fā)、五官、頭顱、胸部、脊柱、四肢、肌肉、骨骼關節(jié)等）但對

耳膜、眼底等需用檢耳鏡、眼底鏡幫助檢查。

（二）、觸診：1、淺部觸診：利用掌指關節(jié)和腕關節(jié)的協(xié)同配合，輕

柔的進行滑動觸摸，主要用于檢查體表潛在病變，關節(jié)、軟組織、淺部動

脈、靜脈、神經、陰囊和精索。

2、深部觸診：主要用于腹腔內病變和臟器的檢查。矚患者平臥，屈膝，用

?手或兩手重疊，由淺入深逐漸加壓以達深部（深部滑行觸診、雙手觸診、

深壓觸診、沖擊觸診）。

（三）、叩診：1、叩診方法：根據叩診部位不同，將患者置于適宜的體位。

叩診胸部時取坐位或臥位，叩診腹部時常取仰臥位。叩診時還應囑患者充

分暴露被檢查部位，肌肉放松，注意比較對稱部位的音響的異同。

①直接叩診法：用右手拇指以外的四指掌面直接拍擊被檢查部位，借

拍擊的音響和指下的震動感來判斷病變情況的方法。本法適用于胸、腹部

面積較廣泛的病變【胸膜粘連或增厚、氣胸、大量腹水胸水】。

②間接叩診法：用左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余四指稍微

抬起，勿與體表接觸；右手各指自然彎曲，以右手中指指端叩擊第二指骨

的前端。叩擊方法應與叩診部位的體表垂直，主要以活動腕關節(jié)與指掌關

節(jié)進行叩診，避免肘關節(jié)及肩關節(jié)參加活動。叩擊動作要是活、短促、富

看彈*生。叩擊后右手指應立即拾起，以施影口向首響的振幅利頻率。在一,

個部位每次只需連續(xù)口］擊2-3下，叩擊用力要均勻適中，使產生的音響一

致。叩擊力量應根據不同的檢查部位，病變組織的性質、范圍大小、位置

深淺等具體情況而定。

2、叩診音的特征：（1）清音：正常肺部叩診音；

（2）濁音：叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質臟器時產生【心臟、肝臟】;

（3）鼓音：叩擊含有大量氣體的空腔臟器時出現(xiàn)。正常見于左下胸的

胃泡區(qū)及腹部。病理情況下見于肺空洞、氣胸、氣腹；

（4）過清音：介于鼓音與清音之間。過清音提示肺組織含氣量增多，

彈性減弱，臨床常見于肺氣腫。

（5）實音：生理情況下叩擊不含氣的實質臟器（心臟、肝臟），病理

狀態(tài)下，見于大量胸腔積液或肺實變。

（四）、聽診

注意事項：1、環(huán)境安靜，溫度適宜，光線充足，檢查者和患者的位置

都要舒適恰當，患者肌肉放松；遇天氣寒冷，應先使聽診器體檢暖和。

2、選擇體位要適當。一般多采取坐位或臥位，有時需更換體位。

3、被檢查部位應充分暴露，切忌隔衣聽診，聽診時體件要緊貼聽診部

位，避免縫隙或摩擦產生附加音。

（五）、嗅診

常見異常氣味的臨床意義：

1、痰液味：如嗅到血腥味見于大咯血，惡臭味提示支氣管擴張或肺膿

腫。

2、膿液味：惡臭味應考慮氣性壞疽。

3、嘔吐物味：胃內容物略帶酸味，糞臭味見于腸梗阻。腥臭味見于菌

痢，濃烈酸味見于幽門梗阻或狹窄等。

4、呼氣味：刺激性蒜味見于有機磷中毒，爛蘋果味見于酮癥酸中毒，

氨味見于尿毒癥?？谇粴馕叮嚎诔粢娪诳诒遣坎∽?、肺膿腫、支氣管擴張、

肺壞疽、肝病、吸煙等。

二、全身狀態(tài)檢查

（一）、體溫、正常值：1、臨床上以口腔（36.3-37.2C）；

2、肛門溫度（36.5-37.7C）。

3、腋下（36-37℃）擦干腋下汗液，將體溫計水銀柱甩到35c以下，

放置10分鐘后讀數，腋測法較安全、方便、不易發(fā)生交叉感染。

（二）、脈搏：通常以三個手指（食、中、無名指）的指端來觸診槎動

脈的波動。正常人安靜狀態(tài)下60-100次/分鐘。

脈率、節(jié)律：房顫時脈率少于心率為脈搏短拙，吸氣快、呼氣慢為呼

吸性竇性心律不齊，發(fā)熱、貧血、甲亢、休克、心衰、心肌炎等脈率增快;

顱內高壓、傷寒、病竇、房室傳導阻滯、或服用強心4、鈣拮抗劑、B受

體阻滯抗劑等脈率減慢。二度房室阻滯時心博脫漏，脈率也不規(guī)則為脫落

脈等；緊張度、強弱、動脈壁的彈性。

（三）、血壓：體循環(huán)動脈血壓簡稱血壓。血壓是血液在血管內流動時，作

用于血管壁的壓力，他是推動血液在血管內流動的動力。心室收縮，血液

從心室流入動脈，此時血液對動脈的壓力最高，稱為收縮壓；心室舒張，

動脈血管彈性回縮，血液仍緩慢繼續(xù)向前流動，但血壓下降，此時的壓力

稱為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。

1、直接測量法：用特制的導管經穿刺周圍動脈，送入主動脈，導管末

端經換能器外妾床旁監(jiān)護儀，自動顯示血壓。此法技術要求高，且屬有創(chuàng),

僅適用于危重和大手術患者。

2、間接測量法：即廣泛應用的袖帶加壓法。此法常用的血壓計有汞柱

式、彈簧式和電子血壓計，以汞柱式最常用。在上臂肱動脈部位測取血壓

值。被檢者安靜休息至少5分鐘，測量前30分鐘內禁止吸煙和飲咖啡，排

空膀胱。裸露右上臂，肘部置于與右心房同一水平【坐位平第4肋軟骨，

仰臥位平腋中線】。首次就診者左、右臂的血壓同時測量，并予以記錄。讓

受檢者脫下該側衣袖，露出手臂并外展45。，將袖帶平展的縛于上臂，袖

帶下緣距肘窩橫紋2-3cm,松緊適宜，檢查者先于肘窩處觸知肱動脈搏動,

再將聽診器體件置于肱動脈上，輕壓聽診器體件。然后用橡皮球將空氣打

入袖帶，待動脈音效失，苒將汞柱升高20-30mmHg（lmmHg=0.133kM）

后，并始緩慢（2-6mmHg/s）放氣，心率較慢同放氣逋塞也較慢，獲取舒

張壓讀數后快速放氣至裝。測壓是雙眼平視汞柱表面，根據聽診結果讀出

血壓值。當聽到第一聲音時所示的壓力值是收縮壓；繼續(xù)放氣，聲音消失

時血壓計上所示的壓力值是舒張壓。正常人兩上肢可有5-lOmmHg的差別,

下肢較上肢高20-40mmHgo

3、正常值：90-140mmHgo1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際高

血壓學會（ISH）重新確定了血壓水平的定義和分類。我國現(xiàn)用標準：

理想血壓收縮壓V120nlmHg舒張壓V

正常血壓<130<85

正常高限130-13985-89

1級高血壓（輕度）140-15990-99

亞組：啕界高」缸壓140-14990-94

2級高血壓（匚P度）160-179100-109

3級高血壓（1苣度）21802110

單純收縮期高血壓N140<90

亞組：臨界高血壓140-149<90

4、血壓變異的臨床意義：U攵縮壓主要取決于心肌收縮力的大小和心搏

出量的多少；舒張壓主要取決于外周血管阻力的高低。

①局血壓：耒服降壓藥的情脫下，收縮慶2140mmHg和（或）舒張壓

^90mmHg,即為高血用。多見原發(fā)性，繼爰性高血慶少見（約＜5%）,見

于腎臟疾病、腎上腺皮質或髓質腫瘤、肢端肥大癥、甲亢、顱內高壓、妊

高癥等所致的血壓增高。...................................

⑨便血壓：低于90-60mmHg,稱為低血壓。常見于休克、急性心梗、

心衰、心包填塞、腎上腺皮質功能減退等。

③脈壓增大（大于40mmHg）見于主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉、

動靜脈屢、高熱、甲亢、嚴重貧血，老年主動、脈硬化等。.........

④脈壓減小（小于36mmHg）見于圭A瓶狹窄、心衰、低血壓休克、

心包積液、縮窄性心包炎等。上下肢血壓差異常：雙上肢脈壓差大于

10mmHg見于多發(fā)性大A炎、血栓閉塞性脈管炎、先天性A畸形等。下肢

血壓等于或低于上肢，提示相應部位A狹窄或閉塞，見于主A縮窄、閉塞

性A硬化、胸腹主A型大A炎、骼A或股A栓塞等。

（四）、發(fā)育與體型、發(fā)育的正常與否，通常以年齡與體格成長狀態(tài)（身

高、體重）、智力和性征（第一、第二性征）之間的關系來判斷。發(fā)育正常

時，年齡與體格、智力和性征的成長狀態(tài)是相適應的。

體型是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布

的狀態(tài)等。臨床上把正常人的體型分為勻稱型、矮胖型、瘦長型3種。

（五）營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)狀態(tài)的好壞，一般可作為評定健康與疾病程度

的標準之一。營養(yǎng)過度引起肥胖，營養(yǎng)不良弓起消瘦。營養(yǎng)狀態(tài)是根據皮

膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷的。營養(yǎng)狀態(tài)一般分為：

①良好（皮膚粘膜紅潤、彈性良好、皮下脂肪豐滿、肌肉結實、指甲

毛發(fā)潤澤、肋間隙及鎖骨上窩平坦、肩胛部和股部肌肉豐滿）。

②不良：（皮膚粘膜干燥、彈性減低、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛無力、

指甲粗糙無光澤、毛發(fā)稀疏、肋間隙鎖骨上窩凹陷、肩胛骨和骼骨嶙峋突

由）。

。③中等：介于良好與不良之間。

（六）意識狀態(tài)：根據意識障礙的程度可分為嗜睡、意識模糊、澹妄、

昏睡和昏迷等。

（七）面容與表情：1、急性（熱）病容：面色潮紅、興奮不安、口唇

干燥、呼吸急促、表情痛苦，有時鼻翼煽動，口唇皰疹。常見于急性感染

性疾病，如肺炎鏈球菌性肺炎、瘧疾、流腦等。

2、慢性病容：面容憔悴、面色晦暗或蒼白無華，雙目無神，表情淡漠

等。多見于慢性消耗性疾?。焊斡不乐胤谓Y核、惡性腫瘤等。

3、甲亢面容：眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，呈驚恐貌，興奮不安,

煩躁易怒。

4、粘液性水腫面容：面色蒼白，瞼厚面寬，顏面浮腫，目光呆滯，反

應遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡、胖大。見于甲狀腺功能減退癥。

5、二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)維。見于風心病二

尖瓣狹窄。

6、傷寒面容：表情淡漠，反應遲鈍，呈無欲狀態(tài)。見于傷寒。

7、苦笑面容：發(fā)作時牙關緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀，見于破傷風。

8、面月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴座瘡和小須。見于庫欣綜

合征【體內糖皮質激素過多所致，有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血

質、多毛和座瘡等。也叫皮質醇增多癥】和長期應用腎上腺皮質激素的患

者。

9、肢端肥大癥面容：頭顱增大，臉面邊長，下頜增大、向前突出，眉

弓及兩頷隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。見于肢端肥大癥。

（八）體位：1、自動體位：患者活動自如，不受限制。見于輕病或疾

病早期。

2、被動體位：不能隨意調整或變換體位，需別人幫助才能改變體位。

見于極度衰弱或意識喪失的患者。

3、強迫體位：為了減輕疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊體位。

常見以下兒種：

①、強迫仰臥位：患者仰臥、雙腿卷曲，借以減輕腹部肌肉張力。見

于母性腹膜炎

心②、強迫猛臥位：俯臥位可減輕脊背肌肉的緊張程度。常見于脊柱疾

病。

③、強迫側臥位：側臥于患側，以減輕疼痛，且有利于健側代償呼吸。

見于一側胸膜炎及大量胸腔積液。

④、強迫坐位：又稱端坐呼吸，患者坐于床沿上，以兩手置于膝蓋上

或扶持床邊。見于心肺功能不全的患者。

⑤、輾轉體位：患者坐臥不安，輾轉反側。見于膽絞痛、腎絞痛、腸

絞痛等。

⑥、角弓反張位：患者頸及脊背肌肉強直，以致頭向后仰，胸腹前凸，

背過伸，軀干呈反弓形。見于破傷風及小兒腦膜炎。

（九）步態(tài)：1、痙攣性偏癱步態(tài)：癱瘓側上肢呈內收、旋前，指、肘、

腕關節(jié)屈曲，無正常擺動；下肢伸直并外旋，舉步時將患側骨盆抬高以提

起癱瘓側下肢，然后以髏關節(jié)為中心，腳尖拖地，向外劃半個圓圈跨前一

步，又稱劃圈樣步態(tài)。多見于急性腦血管疾病后遺癥。

2、剪刀步態(tài)：雙下肢及張力增高，尤以伸肌和內收肌張力增高明顯,

雙下肢強直內收，交叉到對側，形如剪刀。見于雙側錐體束損害及腦性癱

瘓等。

3、小腦性步態(tài)：小腦性共濟失調患者行走時雙腿分開較寬，呈闊基底

步態(tài)。左右搖晃，常向前方傾斜，走直線困難，狀如醉漢。常見于多發(fā)性

硬化、小腦腫瘤、腦卒中及某些遺傳性小腦疾病。

4、慌張步態(tài)：步行時頭及軀干前傾，步距較小，起步動作慢，但行走

后越走越快，有難以止步之勢，向前追趕身體以防止失去重心。見于震顫

麻痹。

5、滿跚步態(tài)：又稱鴨步。走路時身體左右搖擺似鴨行。見于佝僂病、

大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙靚關節(jié)脫位等。

三、皮膚檢查：

（-）皮膚顏色：1、發(fā)紅：生理情況見于飲酒、日曬、運動、情緒激動。

病理情況見于發(fā)熱、炎癥、肺結核、猩紅熱、阿托品和一氧化碳中毒【皮

膚、黏膜呈櫻桃紅色】等。皮膚持久性發(fā)紅見于庫欣綜合征及真性紅細胞

多^￡°

2、°蒼白：可由貧血、末梢毛細血管痙攣或充盈不足引起，常見于貧血、

寒冷、休克、虛脫等。只有肢端蒼白，可能與肢體血管痙攣或阻塞有關，

如雷諾病【由于支配周圍血管的交感神經功能紊亂引起的肢端小動脈痙攣

性疾病，表現(xiàn)為肢端皮膚顏色間歇性蒼白、紫維和潮紅】、血栓閉塞性脈管

炎。

3、黃染：皮膚黏膜不正常的黃色。主要見于因膽紅素濃度增高引起的

黃疸。見于肝細胞損害、膽道阻塞、溶血性疾病。過多食用胡蘿卜、南瓜、

橘子等，使胡蘿卜素在血中含量增加，可使皮膚黃染，但發(fā)黃部位多在手

掌、足底皮膚，一般不發(fā)生于鞏膜及軟腭黏膜。長期服用帶黃顏色藥物如

阿的平、吠喃類等也可是皮膚發(fā)黃，嚴重者可表現(xiàn)鞏膜黃染，但這種黃染

以角膜緣周圍最明顯，離角膜緣越遠黃染越淺，這是與黃疸鑒別的重要特

征。

4、發(fā)絹?：是皮膚粘膜呈青紫色，主要因單位容積血液中還原血紅蛋白

增多（＞50g/L）所致。常見部位舌、唇、耳廓、面頰和指端。

①中心桂爰神:同性、心性混血性。

②周圍性發(fā)卵：右心衰、縮窄性心包炎、血栓性靜脈炎等。

③混合型發(fā)附：可見于心衰、支氣管-肺病變。

5、色素沉著：由于表皮基底層的黑色素增多，以致部分或全身皮膚色

澤加深，稱為色素沉著。全身性見于慢性腎上腺皮質功能減退，也見于肝

硬化、肝癌晚期等，使用某些藥物如碎劑、抗癌藥等，婦女妊娠斑、老年

斑等。

工、色素脫失：指皮膚色素局限性或全身性減少或缺失。見于白瘢風、

粘膜白斑、白化癥。

（二）、皮疹：1、斑疹：局部皮膚發(fā)紅，一般不高出皮膚。見于麻疹初期、

斑疹傷寒、丹毒、風濕性多形性紅斑。

2、玫瑰疹：是一種鮮紅色的圓形斑疹，直徑2-3mm,由病灶周圍的血

管擴張所形成，壓之褪色，松開時又復現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。對傷寒副傷

寒有診斷意義。

3、丘疹：直徑小于1cm,除局部顏色改變外還隆起于皮膚，為局限、

充實的淺表損害。見于藥物疹、麻疹、猩紅熱及濕疹等。

4、斑丘疹：在丘疹周圍合并皮膚發(fā)紅的底盤，稱為斑丘疹。見于風疹、

猩紅熱、濕疹及藥物疹等。

5、尊麻疹：又稱風團塊。是由于皮膚、黏膜的小血管反應性擴張及滲

透性增加而產生的一種局限性水腫。主要表現(xiàn)為邊緣清楚的紅色或蒼白色

的瘙癢性皮膚損害，出現(xiàn)得快，消失也快，消退后不留痕跡。見于各種異

性蛋白性食物或藥物過敏。

（三）皮下出血：皮膚黏膜下出血，出血面直徑小于2mm者，稱為瘀點。

小出血點容易和小紅色皮疹或小紅痣混淆，但皮疹壓之褪色，出血點壓之

不褪色，小紅痣加壓雖不褪色，但觸診時可稍高出平面，并且表面發(fā)亮。

皮下出血直徑在3-5mm者，稱為紫瘢。皮下出血直徑超過5mm者，稱為淤

斑。片狀出血并伴有皮膚顯著隆起者，稱為血膽。

皮膚黏膜出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病,

以及某些藥物或毒物中毒等。

（四）蜘蛛痣：是皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，因形似蜘

蛛而得名。出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū)，如面、頸、手背、上臂、前胸

和肩部等處，檢查時除觀察其形態(tài)外，可用鉛筆尖或火柴桿壓迫蜘蛛痣的

中心，如周圍輻射狀的小血管隨之消退，解除壓迫后又復出現(xiàn)，則證明為

蜘蛛痣。其發(fā)生一般認為與雌激素有關。常見于慢性肝炎、肝硬化時。健

康婦女在妊娠期間、月經前或月經期偶爾也可出現(xiàn)蜘蛛痣。慢性肝病患者

手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后退色，稱為肝掌。肝掌的發(fā)生機制與蜘

蛛痣相同。

（五）皮下結節(jié)：檢查時應注意大小、硬度、部位、活動度、有無壓痛。

位于關節(jié)附近或長骨雕端的圓形硬質小結，無壓痛，多為風濕小結。位于

皮下肌肉表層的豆狀硬韌小結，可推動，無壓痛，多為豬帶絳蟲囊幼結節(jié)。

（六）水腫：1、概念：皮下組織的細胞內及組織訶隙液體聚集過多，稱為

水腫。手指按壓后凹陷不能很快恢復，稱為凹陷性水腫。粘液性水腫及象

皮腫（絲蟲病所致）指壓后無組織凹陷，稱非凹陷性水腫。

2、全身性水腫常見于腎炎和腎病、心衰、肝硬變和營養(yǎng)不良。

3、局限性水腫：可見于局部炎癥、外傷、過敏、血栓形成所致的毛細

血管通透性增加，靜脈或淋巴回流受阻。

四、淋巴結檢查：（一）檢查方法：1、淺表淋巴結的檢查方法、順序：

①方法：應使該部皮膚和肌肉松弛，以利于觸摸。檢查左頜下淋巴結

時，將左手置于被檢查者頭頂，使頭稍向左前傾斜，右手四指并攏，屈曲

掌指及指間關節(jié)，沿下頜骨內緣向上滑動觸摸。檢查右側時，兩手換位，

讓疲稔春者向右前領斜。

檢查頸部淋巴結時，檢查者站在被檢查這背后，讓患者的頭向前傾斜,

并稍向檢查的一側傾斜，然后用手指緊貼檢查部位，由淺入深進行滑動觸

診。

檢查鎖骨上窩淋巴結時，檢查者面對患者（可取坐位或仰臥位），用右

手檢查患者的左鎖骨上窩，用左手檢查右鎖骨上窩，檢查時將食指與中指

屈曲并攏，在鎖骨上窩進行觸診，并深入鎖骨后頸部。

檢查腋窩淋巴結時,用手撫被檢查者前臂稍外展，醫(yī)師以右手檢查左

側腋窩，以/上JL一口檢查—右根腋窩，由淺入深，直達腋窩頂部。

檢查滑車上淋巴結時,以左（右）手扶托被檢查者左（右）前臂，以

右（左）手在其肱骨上牌兩橫指許、肱二頭，幾內側滑動觸診。

.檢查腹股溝淋巴結時，被檢查者仰臥，檢查者用手指在腹股溝平行處

進彳丁卓蟲。

②戚用為耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、骸下、頸后三角、

頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、胴窩等。由淺入深滑動觸

診。

（二）、淺表淋巴結腫大的臨床意義：

1、局限性淋巴結腫大：

①非特異性淋巴結炎：一般炎癥所致的淋巴結腫大多有觸痛，表面光

滑，無粘連，質不硬。頜下淋巴結腫大提示口腔內炎癥；頸部淋巴結腫大

常有化膿性扁桃體炎、齒齦炎等級性炎癥所致；上肢的炎癥常引起腋窩淋

巴結腫大；下肢炎癥常引起腹股溝淋巴結腫大。

②淋巴結核：常發(fā)生在頸部血管周圍，多發(fā)性，質地較硬，大小不等,

可互相粘連或與鄰近組織、皮膚粘連，移動性差。如發(fā)生干絡樣壞死，可

觸到波動感。晚期破潰后形成屢管，愈合后可形成疤痕。

③轉移性淋巴結腫大：惡性腫瘤轉移所致，質硬或有橡皮樣感，i般

無壓痛，表面光滑或有突起，與周圍組織粘連而不以推動。左鎖骨上淋巴

結腫大，多為腹腔臟器癌膽（胃、肝、結腸癌）轉移；右鎖骨上淋巴結腫

大，多為胸腔臟器癌腫（肺癌、食管癌）轉移；鼻咽癌已轉移到頸部淋巴

結；乳腺癌常引起腋下淋巴結腫大。

2、全身淋巴結腫大：常見于傳染性單核細胞增多癥、白血病、淋巴瘤

等。

J五、頭部檢查

（一）、頭顱1、大?。ǔ扇丝蛇_53cm或以上）和形態(tài)：通常以頭

圍來表示大小。

①小顱：嬰幼兒后因在出生時即已閉合，最遲于出生后6-8周閉合。

前鹵常在出生后12-18個月內閉合，過早閉合可引起小頭畸形，同時伴智

力障礙（癡呆癥）。

②方顱：見于小兒佝僂病、先天性梅毒。

③巨顱：額、頭頂、顆和枕部膨大呈圓形，顏面部相對很小，伴頸部

靜脈充盈。由于顱內高壓，壓迫眼球，形成雙目下視、鞏膜外露的特殊面

容，稱為落日現(xiàn)象，見于腦積水。此外前囪隆起是顱內壓高的表現(xiàn)，見于

腦膜炎、顱內出血等；前鹵凹陷見于脫水利極度消瘦；前因遲閉、過大，

見于佝僂病、先天性甲狀腺功能減退。

（二）、頭部器官

1、眼、①眼瞼：觀察有無紅腫、浮腫，瞼緣有無內翻或外翻，睫毛排

列是否整齊及生長方向，兩側眼瞼是否對稱，上瞼提起及閉合功能是否正

常。

°②、結膜：分為瞼結膜、穹窿結膜和球結膜。檢查時應注意有無充血、

水腫、乳頭增生、結膜下出血、濾泡利異物等。

檢查球結膜時，以拇指和食指將上、下眼瞼分開，囑病人向上、下、

左、右各方向轉動眼球。檢查下眼瞼結膜時，囑被檢查者向上看，拇指置

于下眼瞼的中部邊緣，向下輕按壓，暴露下眼瞼及穹窿結膜。

檢查上眼瞼結膜時需翻轉眼瞼。其要領為：檢查左眼時，囑被檢查者

向下看，用右手食指（在上方）和拇指（在下方）捏住上瞼的中部邊緣并

輕輕向前下方牽拉，食指輕壓瞼板上緣的同時，拇指向上捻轉翻開上眼瞼,

暴露上瞼結膜，然后用拇指固定上瞼緣。檢查右眼時用左手，方法同前。

制查時注意結膜的顏隹，宥無無血、水腫、乳頭肥美、濾泡增生、瘢痕形

成等。

③、鞏膜、有顯性黃疸時，多現(xiàn)在鞏膜出現(xiàn)均勻地黃染。應在自然光

下觀察有無黃染。

⑥、角膜：檢查時用斜照光更容易觀察期透明度。應注意角膜的透明

度，有無白斑、潰瘍、云翳、角膜軟化和血管增生。

⑤、瞳孔：正常瞳孔直徑2-5mm,兩側等大正圓。檢查時應注意其大

小、形態(tài)、雙側是否相同、對光反射和調節(jié)反射是否正常。

（1）、對光反射：用手電筒照射瞳孔，觀察期前后的反應變化。正常

人受光照刺激后，雙側瞳孔立即縮小，移開照射光后雙側瞳孔隨即復原。

對光反射分為：直接對光反射：電筒光直接照射一側瞳孔立即縮小，移開

光線后瞳孔迅速復原；間接對光反射：用手隔開雙眼，電筒光照射一側瞳

孔后，另一側瞳孔也立即縮小，移開光線后瞳孔迅速復原。對光反射遲鈍

或消失，見于昏迷病人。

（2）、調節(jié)反射與聚合反射：囑被檢查者注視1m以外的目標（通常

為檢查者的食指尖），然后逐漸將目標移至被檢者眼球約10cm處，此時觀

察雙眼瞳孔變化情況。由看遠逐漸變?yōu)榭唇?，即由不調節(jié)狀態(tài)到調節(jié)狀態(tài)

時，正常反應是雙側瞳孔逐漸縮?。ㄕ{節(jié)反射）、雙眼球向內聚合（聚合反

射）。當動眼神經受損傷時，調節(jié)和聚合（輻犢）反射消失。

2、耳：①外耳：耳廓：注意耳廓的外形、大小、位置和對稱性，有無

畸形、屢道、結節(jié)；耳廓上有觸痛的小結，為尿酸鹽沉積形成的痛風結節(jié);

耳廓紅腫并由局部發(fā)熱、疼痛，為局部感染；牽拉和觸診耳廓引起疼痛，

提示炎癥。

外耳道：有黃色液體流出伴癢痛者為外耳道炎。外耳道有局限性紅腫，

觸痛明顯，牽拉耳廓或壓迫耳屏時疼痛加劇，見于外耳道疳腫。外耳道有

膿性分泌物、耳痛及全身癥狀，見于中耳炎。外耳道有血液或腦脊液流出，

:為頂底骨折。

②乳突：位于外耳門后方，乳突內腔與中耳道相通。化膿性中耳炎引

流不暢時可蔓延到乳突而成乳突炎，表現(xiàn)為耳廓后皮膚紅腫，乳突壓痛，

有時可形成疹管或瘢痕，嚴重時導致耳源性腦膿腫或腦膜炎。

3、鼻：①鼻外形：鼻梁部皮膚出現(xiàn)紅色斑塊，病損部高出皮面且向兩

側面頰擴展為蝶形紅斑，見于紅斑狼瘡；鼻部皮膚發(fā)紅并有小膿皰或小丘

疹，見于座瘡；鼻尖及鼻翼皮膚發(fā)紅并有毛細血管擴張、組織肥厚，見于

酒糟鼻。鼻梁塌陷而致鼻外形似馬鞍狀，稱為鞍鼻，見于鼻骨骨折、鼻骨

發(fā)育不全和先天性梅毒。鼻腔完全閉塞，鼻梁寬平如蛙狀，為蛙狀鼻，見

于肥大鼻息肉患者。

②鼻翼：額竇、篩竇、上頜竇和蝶竇，統(tǒng)稱為鼻竇。鼻竇區(qū)壓痛多為

鼻竇炎。檢查鼻竇壓痛時，一手扶住被檢查者枕后，另一手拇指或食指置

于眼眶上緣內側，用力向后上方按壓。檢查上頜竇壓痛時，雙手拇指置于

被檢查者頸部，其余手指分別置于被檢查者的兩側耳后，固定其頭部，雙

拇指向后方按壓。檢查篩竇壓痛時，雙手扶住被檢查者兩側耳后，雙拇指

分別置于鼻根部與眼內眥之間，向后方按壓。

4、口腔：

①口唇：正常人紅潤而光澤?？诖缴n白見于貧血、主動脈關閉不全或

許托。唇色深紅見于急性發(fā)熱性疾病?？诖降酱桨捳畛０榘l(fā)于肺炎鏈球菌

性肺炎、感冒、流腦、瘧疾、使用某些藥物后（磺胺）?？诖礁稍锊⒂衅屏?

見于中度脫水?？诮敲訝€見于核黃素缺乏?？诖桨l(fā)絹見于：心臟內外有異

常動、靜脈分流通道【法洛四聯(lián)癥、先天性肺動脈炎；慢性阻塞性肺氣腫、

肺動脈栓塞；心衰、休克及暴露在寒冷環(huán)境；真性紅細胞增多癥】。

②口腔黏膜：正常人口腔粘膜光潔呈粉紅色。出現(xiàn)藍黑色色素沉著多

見于腎上腺皮質功能減退。在相當于第二磨牙處的頰粘膜出現(xiàn)直徑約1mm

的灰白色小點，外有紅色潤圈，為麻疹粘膜斑，是麻疹早期（發(fā)疹前24-48

小時）特征。粘膜下出現(xiàn)大小不等的出血點或瘀斑，見于各種出血性疾病

或維生素C缺乏。潰瘍見于慢性復發(fā)性口瘡，無痛性粘膜潰瘍可見于紅斑

狼瘡。乳白色膜覆蓋于口腔粘膜、口角等處，為鵝口瘡（白色念珠菌感染）,

多見于體弱重癥的病兒或老年患者，或長期使用廣譜抗生素的患者。

③牙齒及牙齦：所在部位表現(xiàn)方式由內向外分別為12345-0

檢查牙齒時，要注意有無齦齒、缺齒、義齒、殘根。牙齒的顏色、形

狀。牙齒為黃褐色，為斑釉牙，見于長期飲用含氟量高的水或服用四環(huán)素

等藥物后。切牙切緣凹陷呈月牙形伴牙間隙過寬，見于先天性梅毒。單純

性牙間隙過寬，見于肢端肥大癥。

正常人牙齦呈粉紅色并與牙頸部緊密聯(lián)合。牙齦水腫及流膿見于慢性

牙周炎。牙齦萎縮，見于牙周病，牙齦出血見于牙石、牙周炎、血液系統(tǒng)

疾病及壞血病等。

④舌：正常呈粉紅色，大小厚薄適中，活動自如，舌面濕潤，并覆蓋

著?層薄白苔。

草莓舌【舌乳頭腫脹、發(fā)紅如同草莓，見于猩紅熱或長期發(fā)熱者】。

牛肉舌【舌面絳紅如同生牛肉，見于糙皮?。簾熕崛狈λ隆?。

鏡面舌【也稱光滑舌。舌體小，舌面光滑，呈粉紅或紅色，無苔，見

于惡性貧血：內因子缺乏所致。缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎】。

運動異?！旧囿w不自住偏斜見于舌下神經麻痹；舌體震顫見于甲亢】。

其他【舌色淡紅見于營養(yǎng)不良或貧血；舌色深紅見于急性感染性傳染

??；舌色紫紅見于心肺功能不全的患者】。

⑤咽部及扁桃體：囑被檢查者頭稍向后仰，口張大并拉長發(fā)“啊”聲,

醫(yī)師用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓舌體，此時軟腭上抬,

在照明下可見口咽組織。

咽部充血水腫，分泌物增多，多見于急性咽炎。咽部充血，表面粗糙,

并有淋巴濾泡呈簇狀增生，見于慢性咽炎。扁桃體紅腫增大，可伴有黃白

色分泌物或苔片狀易剝離假膜，是扁桃體炎。

扁桃體腫大可分三度：I度腫大扁桃體不超過咽腭弓；n度腫大扁