靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治策略歡迎參加《VTE防治策略》專業(yè)培訓(xùn)課程。本課程旨在全面介紹靜脈血栓栓塞癥的防治知識(shí)，幫助醫(yī)療工作者深入理解VTE的病理機(jī)制、危險(xiǎn)因素、診斷方法以及最新預(yù)防和治療策略。通過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，您將掌握VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的使用方法，了解各類特殊人群的防治措施，并能夠在臨床實(shí)踐中制定個(gè)體化的VTE管理方案。本課程結(jié)合最新指南和臨床實(shí)踐，為提高VTE防治水平提供全面指導(dǎo)。什么是VTE？靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(VenousThromboembolism,VTE)是指血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓，導(dǎo)致靜脈回流受阻的疾病。這是一種常見的心血管疾病，可能引發(fā)嚴(yán)重后果甚至死亡。深靜脈血栓形成(DVT)深靜脈血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)是指血栓形成于深層靜脈系統(tǒng)，最常見于下肢深靜脈。它可能導(dǎo)致局部腫脹、疼痛，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為肺栓塞。肺栓塞(PE)肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)是指血栓從形成部位脫落，隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈系統(tǒng)，阻塞肺動(dòng)脈血流，導(dǎo)致肺循環(huán)障礙，是VTE最嚴(yán)重的并發(fā)癥。VTE的分類深靜脈血栓形成(DVT)根據(jù)解剖位置分類：近端DVT：髂靜脈、股靜脈、腘靜脈遠(yuǎn)端DVT：小腿肌間靜脈、脛后靜脈根據(jù)血栓持續(xù)時(shí)間分類：急性DVT：2周內(nèi)亞急性DVT：2周-3個(gè)月慢性DVT：超過(guò)3個(gè)月肺栓塞(PE)根據(jù)臨床嚴(yán)重程度分類：大規(guī)模PE：伴有休克或低血壓中等風(fēng)險(xiǎn)PE：右心功能障礙低風(fēng)險(xiǎn)PE：無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定根據(jù)解剖位置分類：主肺動(dòng)脈栓塞肺段或亞段動(dòng)脈栓塞VTE的發(fā)病機(jī)制血流淤滯長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、手術(shù)后活動(dòng)減少等導(dǎo)致靜脈血流速度減慢，促進(jìn)血栓形成血液高凝狀態(tài)凝血因子異常、抗凝因子缺乏、腫瘤、感染等導(dǎo)致血液凝固性增強(qiáng)血管內(nèi)皮損傷手術(shù)創(chuàng)傷、血管置管、炎癥等導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，促進(jìn)血栓形成1856年，Virchow首次提出靜脈血栓形成的三大要素，至今仍是理解VTE發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)。這三個(gè)因素相互作用，任何一個(gè)或多個(gè)因素異常都可能導(dǎo)致VTE的發(fā)生。臨床上，患者往往同時(shí)存在多個(gè)危險(xiǎn)因素，共同促進(jìn)血栓形成。VTE的流行病學(xué)10M全球年發(fā)病數(shù)全球每年約有1000萬(wàn)例VTE新發(fā)病例2.5M中國(guó)年發(fā)病數(shù)中國(guó)每年約250萬(wàn)例VTE新發(fā)病例30%PE死亡率未經(jīng)治療的PE患者死亡率高達(dá)30%600K年死亡數(shù)全球每年約60萬(wàn)人死于VTE相關(guān)疾病近年來(lái)，隨著人口老齡化和危險(xiǎn)因素增加，中國(guó)VTE發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。研究顯示，中國(guó)住院患者VTE總體發(fā)生率約為0.97%，但在高?；颊咧锌筛哌_(dá)70%以上。隨著診斷技術(shù)的提高，VTE的檢出率也在不斷提升。VTE的臨床意義高死亡率PE是醫(yī)院內(nèi)可預(yù)防性死亡的首要原因之一高致殘率發(fā)生DVT后30-50%患者可能發(fā)展為血栓后綜合征高復(fù)發(fā)率5-8年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)30%沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)治療成本高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，資源消耗大VTE不僅僅是一種急性疾病，其后續(xù)的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)問(wèn)題同樣值得關(guān)注。血栓后綜合征會(huì)導(dǎo)致患者長(zhǎng)期的生活質(zhì)量下降和功能障礙。VTE的防治已成為全球公共衛(wèi)生的重要挑戰(zhàn)，早期識(shí)別高危人群并采取預(yù)防措施至關(guān)重要。住院患者與VTE住院患者是VTE的高危人群，研究顯示約70%的VTE事件與住院或手術(shù)相關(guān)。住院患者常存在多種VTE危險(xiǎn)因素，如活動(dòng)受限、手術(shù)創(chuàng)傷、感染炎癥等。ICU患者因疾病嚴(yán)重性、制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、多種侵入性操作等因素，VTE發(fā)生率顯著高于普通病房。多項(xiàng)研究表明，沒(méi)有接受預(yù)防措施的住院患者VTE發(fā)生率可高達(dá)10-40%。因此，對(duì)住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并實(shí)施相應(yīng)預(yù)防措施，是降低院內(nèi)VTE發(fā)生率的關(guān)鍵策略。外科手術(shù)與VTE風(fēng)險(xiǎn)骨科手術(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)最高，可達(dá)40-60%腫瘤手術(shù)惡性腫瘤手術(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍神經(jīng)外科手術(shù)腦腫瘤、脊柱手術(shù)VTE發(fā)生率15-40%腹部大手術(shù)大型腹部手術(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著增高外科手術(shù)是VTE的主要危險(xiǎn)因素之一，手術(shù)類型、時(shí)間、范圍都直接影響VTE風(fēng)險(xiǎn)。骨科大手術(shù)如髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最高，主要因素包括手術(shù)創(chuàng)傷、下肢制動(dòng)、骨水泥應(yīng)用等。腫瘤手術(shù)患者由于惡性腫瘤本身和手術(shù)創(chuàng)傷雙重影響，VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。神經(jīng)外科患者尤其是顱腦手術(shù)后，由于長(zhǎng)時(shí)間臥床、制動(dòng)和高凝狀態(tài)，VTE風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)后及時(shí)開始預(yù)防措施對(duì)降低術(shù)后VTE至關(guān)重要。內(nèi)科疾病與VTE風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病急性心肌梗死心力衰竭心律失常高血壓危象呼吸系統(tǒng)疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重重癥肺炎呼吸衰竭肺癌神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性缺血性腦卒中腦出血脊髓損傷神經(jīng)肌肉疾病感染性疾病重癥感染敗血癥HIV感染新冠肺炎內(nèi)科疾病患者多存在炎癥反應(yīng)、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限等多種VTE危險(xiǎn)因素。研究顯示，急性內(nèi)科疾病住院患者如未進(jìn)行預(yù)防，VTE發(fā)生率約為10-20%。心力衰竭患者由于血流動(dòng)力學(xué)改變和炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，VTE風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍。急性腦卒中患者因肢體癱瘓、長(zhǎng)期臥床和血液高凝狀態(tài)，VTE發(fā)生率可達(dá)20-50%。重癥感染和敗血癥患者由于全身炎癥反應(yīng)、凝血功能異常和免疫功能紊亂，VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。因此，對(duì)內(nèi)科重癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防尤為重要。婦產(chǎn)科患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)早孕期基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)開始增加，孕激素水平上升，血液高凝狀態(tài)初步形成晚孕期子宮增大壓迫盆腔靜脈，血流淤滯，凝血因子水平持續(xù)增高分娩期分娩過(guò)程中血管損傷、止血機(jī)制激活，剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高4產(chǎn)后6周血液高凝狀態(tài)持續(xù)，活動(dòng)減少，VTE風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到峰值妊娠是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，妊娠期VTE風(fēng)險(xiǎn)比非妊娠婦女增加4-5倍，產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)增加最顯著，可達(dá)非妊娠狀態(tài)的20倍。妊娠相關(guān)VTE是發(fā)達(dá)國(guó)家孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，占孕產(chǎn)婦死亡的10-15%。除自然生理變化外，高齡產(chǎn)婦、多胎妊娠、前置胎盤、子癇前期、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期使用雌激素避孕藥的婦女VTE風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍，激素替代治療也會(huì)增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)婦產(chǎn)科患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和個(gè)體化預(yù)防措施尤為重要。兒科VTE流行現(xiàn)狀兒童VTE相對(duì)罕見，發(fā)病率約為成人的1/10，但近年來(lái)隨著危險(xiǎn)因素增加和診斷技術(shù)進(jìn)步，兒童VTE檢出率明顯上升。新生兒期和青春期是兒童VTE的兩個(gè)高發(fā)年齡段，新生兒因凝血系統(tǒng)發(fā)育不完善，青春期因激素變化和成人型危險(xiǎn)因素增加。中心靜脈導(dǎo)管是兒童VTE最重要的危險(xiǎn)因素，約50-60%的兒童VTE與之相關(guān)。其他危險(xiǎn)因素包括先天性心臟病、腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)和感染等。兒童VTE預(yù)后較差，死亡率可達(dá)2-9%，長(zhǎng)期并發(fā)癥如血栓后綜合征發(fā)生率高達(dá)26%。兒童VTE的診斷和治療存在特殊挑戰(zhàn)，需要兒科?？漆t(yī)師參與管理。VTE的主要危險(xiǎn)因素年齡相關(guān)因素年齡>60歲，風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加，80歲以上VTE風(fēng)險(xiǎn)是40歲時(shí)的10倍肥胖BMI>30kg/m2，腹部肥胖尤為明顯，每增加5個(gè)BMI單位，VTE風(fēng)險(xiǎn)增加25-30%吸煙尼古丁導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)血小板聚集，增加血液黏稠度活動(dòng)受限臥床>3天，長(zhǎng)時(shí)間坐位（如長(zhǎng)途旅行），下肢制動(dòng)等導(dǎo)致血流淤滯靜脈血管損傷因素創(chuàng)傷骨折、軟組織挫傷等直接損傷靜脈內(nèi)壁，激活凝血系統(tǒng)。下肢骨折VTE風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍，多發(fā)傷和脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)更高。血管置管中心靜脈導(dǎo)管、PICC等置入血管內(nèi)的器械直接損傷血管內(nèi)皮，提供血栓形成的表面。導(dǎo)管相關(guān)血栓是最常見的醫(yī)源性VTE原因之一。靜脈輸液高滲、刺激性藥物損傷內(nèi)皮，長(zhǎng)期輸液導(dǎo)致局部靜脈炎癥?；熕幬镉绕淇梢鹧軆?nèi)皮損傷，增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。靜脈損傷是Virchow三要素之一，通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)VTE形成。血管內(nèi)皮損傷后，暴露的膠原和組織因子激活凝血瀑布反應(yīng)，促進(jìn)血栓形成。同時(shí)內(nèi)皮功能紊亂導(dǎo)致抗凝和纖溶功能下降，進(jìn)一步增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療相關(guān)性血管損傷在臨床中非常常見，需引起足夠重視。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)操作，應(yīng)選擇適當(dāng)部位，規(guī)范操作技術(shù)，定期更換導(dǎo)管，并注意觀察血栓早期征象。血液高凝狀態(tài)遺傳性高凝狀態(tài)凝血因子VLeiden突變凝血酶原G20210A突變蛋白C缺乏癥蛋白S缺乏癥抗凝血酶III缺乏癥高同型半胱氨酸血癥遺傳性血栓形成傾向患者VTE風(fēng)險(xiǎn)增加5-50倍不等，家族史陽(yáng)性是重要線索獲得性高凝狀態(tài)惡性腫瘤：釋放組織因子和促凝物質(zhì)抗磷脂抗體綜合征：自身抗體干擾凝血系統(tǒng)妊娠：孕激素導(dǎo)致凝血因子增加肥胖：炎癥因子增加，纖溶活性下降感染：炎癥反應(yīng)激活凝血系統(tǒng)肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)多種慢性疾病如腎病綜合征、炎癥性腸病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等均可導(dǎo)致獲得性高凝狀態(tài)手術(shù)、住院與臥床急性期（1-3天）血流淤滯初步形成，凝血系統(tǒng)激活亞急性期（4-7天）肌肉萎縮開始，靜脈回流進(jìn)一步減少慢性期（>7天）長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著增高研究表明，住院患者臥床天數(shù)與VTE風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。連續(xù)臥床超過(guò)3天的患者VTE風(fēng)險(xiǎn)增加1倍，超過(guò)7天者風(fēng)險(xiǎn)增加3倍以上。手術(shù)患者由于術(shù)后疼痛和制動(dòng)，臥床時(shí)間延長(zhǎng)，VTE風(fēng)險(xiǎn)更高。臥床姿勢(shì)也影響VTE風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期左側(cè)臥位使左髂總靜脈受右髂總動(dòng)脈壓迫，導(dǎo)致左下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，骨科手術(shù)后石膏固定和下肢制動(dòng)也明顯增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)住院患者尤其是手術(shù)后患者，早期活動(dòng)和物理預(yù)防措施至關(guān)重要。腫瘤與VTE腫瘤類型胰腺癌、腦腫瘤、胃癌、卵巢癌和腎癌VTE風(fēng)險(xiǎn)最高疾病進(jìn)展晚期和轉(zhuǎn)移性腫瘤VTE風(fēng)險(xiǎn)是早期的2-4倍治療因素化療、激素治療、抗血管生成治療和中心靜脈導(dǎo)管增加風(fēng)險(xiǎn)生物標(biāo)志物D-二聚體、P-選擇素和血小板計(jì)數(shù)可預(yù)測(cè)癌癥患者VTE風(fēng)險(xiǎn)腫瘤患者VTE發(fā)生率約為普通人群的4-7倍，15-20%的腫瘤患者會(huì)在病程中發(fā)生VTE。腫瘤相關(guān)VTE是腫瘤患者第二位死亡原因，僅次于腫瘤本身。腫瘤細(xì)胞可釋放組織因子、癌質(zhì)網(wǎng)蛋白、微粒體等促凝物質(zhì)，直接激活凝血系統(tǒng)。Khorana評(píng)分是常用的腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，基于腫瘤類型、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和BMI進(jìn)行評(píng)分。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)腫瘤患者，尤其是開始化療者，應(yīng)考慮預(yù)防性抗凝治療。VTE的發(fā)生也可能是潛在惡性腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)，特發(fā)性VTE患者應(yīng)考慮腫瘤篩查。其他常見危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)增加倍數(shù)機(jī)制激素替代治療2-4倍雌激素促進(jìn)凝血因子合成口服避孕藥3-6倍增加凝血因子，減少抗凝蛋白長(zhǎng)途旅行(>4小時(shí))1.5-3倍久坐導(dǎo)致血流淤滯炎癥性疾病2-8倍炎癥因子激活凝血系統(tǒng)新冠肺炎8-10倍內(nèi)皮損傷，炎癥風(fēng)暴，免疫紊亂先前VTE史5-8倍靜脈瓣膜損傷，潛在高凝狀態(tài)除主要危險(xiǎn)因素外，多種常見因素可增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。激素類藥物通過(guò)增加凝血因子和減少抗凝蛋白而增加風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)通常在使用初期達(dá)到高峰，持續(xù)使用期間保持穩(wěn)定，停用后逐漸消退。研究顯示，COVID-19患者VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，ICU患者高達(dá)40-60%，非ICU住院患者約10-30%。這主要與病毒直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞、炎癥風(fēng)暴導(dǎo)致凝血異常及免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。臨床上應(yīng)針對(duì)不同危險(xiǎn)因素，采取個(gè)體化的預(yù)防策略。VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性精準(zhǔn)預(yù)防實(shí)現(xiàn)個(gè)體化預(yù)防策略，避免過(guò)度預(yù)防或預(yù)防不足資源優(yōu)化合理分配預(yù)防資源，提高成本效益比降低風(fēng)險(xiǎn)減少出血等預(yù)防相關(guān)不良事件質(zhì)量保障滿足醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)要求，提升醫(yī)療服務(wù)水平VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的核心質(zhì)量指標(biāo)之一。研究表明，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系可將VTE發(fā)生率降低41%，PE發(fā)生率降低35%。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不僅幫助識(shí)別高?；颊撸脖苊獾惋L(fēng)險(xiǎn)患者接受不必要的預(yù)防，減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)。2018年起，中國(guó)VTE防治聯(lián)盟發(fā)布了一系列"中國(guó)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)方案"，為各專科提供了詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議。目前，住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估已被納入中國(guó)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)核心指標(biāo)，是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分。常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具Caprini評(píng)分優(yōu)點(diǎn)：綜合評(píng)估全面，涵蓋因素多分層精確，預(yù)測(cè)效能高適用于外科及多數(shù)內(nèi)科患者已在中國(guó)人群驗(yàn)證有效局限性：評(píng)分項(xiàng)目多，臨床操作復(fù)雜需要詳細(xì)的病史采集Padua評(píng)分優(yōu)點(diǎn)：專為內(nèi)科患者設(shè)計(jì)評(píng)分項(xiàng)目少，操作簡(jiǎn)便分界值明確（≥4分為高風(fēng)險(xiǎn)）國(guó)際指南廣泛推薦局限性：對(duì)某些特殊人群預(yù)測(cè)性能有限內(nèi)科疾病權(quán)重分配有爭(zhēng)議除以上兩種評(píng)分外，還有針對(duì)特定人群的專用評(píng)分工具，如Wells評(píng)分（用于DVT/PE診斷時(shí)的臨床概率評(píng)估）、Geneva評(píng)分（用于PE診斷）、Khorana評(píng)分（針對(duì)腫瘤患者）和IMPROVE評(píng)分（針對(duì)內(nèi)科患者）等。臨床上應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)選擇合適的評(píng)估工具。Caprini評(píng)分詳解0-1低風(fēng)險(xiǎn)VTE發(fā)生率<0.5%，建議早期活動(dòng)，無(wú)需藥物預(yù)防2中低風(fēng)險(xiǎn)VTE發(fā)生率約1-2%，建議物理預(yù)防±藥物預(yù)防3-4中高風(fēng)險(xiǎn)VTE發(fā)生率約2-4%，建議藥物預(yù)防±物理預(yù)防≥5高風(fēng)險(xiǎn)VTE發(fā)生率>4%，建議藥物預(yù)防+物理預(yù)防Caprini評(píng)分是目前應(yīng)用最廣泛的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具之一，包含約40個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)因素根據(jù)其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)賦予1-5分不等的權(quán)重。該評(píng)分最初為外科患者設(shè)計(jì)，但現(xiàn)已被證明適用于多種臨床情境。研究表明，Caprini評(píng)分≥5分的患者VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，需要積極預(yù)防。中國(guó)多中心研究驗(yàn)證了Caprini評(píng)分在中國(guó)人群中的有效性，目前已被中國(guó)多個(gè)專科指南采納。評(píng)分應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成，病情變化時(shí)需重新評(píng)估。Padua評(píng)分詳解風(fēng)險(xiǎn)因素分值活動(dòng)性惡性腫瘤3既往VTE史（表淺性血栓除外）3活動(dòng)受限≥3天3已知血栓形成傾向3近期（≤1個(gè)月）創(chuàng)傷和/或手術(shù)2年齡≥70歲1心力衰竭和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死和/或缺血性腦卒中1急性感染和/或風(fēng)濕病1肥胖（BMI≥30kg/m2）1正在使用激素治療1Padua評(píng)分專為內(nèi)科患者設(shè)計(jì)，評(píng)估簡(jiǎn)便，共11個(gè)項(xiàng)目?？偡帧?分被定義為高風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)期VTE發(fā)生率約為11%，建議藥物預(yù)防；<4分為低風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)期VTE發(fā)生率約為0.3%，一般不建議藥物預(yù)防。研究顯示，未接受預(yù)防的高風(fēng)險(xiǎn)患者（Padua評(píng)分≥4分）VTE發(fā)生率是低風(fēng)險(xiǎn)患者的約32倍。該評(píng)分被2012年ACCP指南和中國(guó)內(nèi)科VTE防治指南推薦為內(nèi)科患者首選風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。需注意的是，評(píng)分≥4但具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防。DVT的臨床表現(xiàn)下肢疼痛60-85%患者出現(xiàn)，常為持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)時(shí)加劇，休息不緩解下肢腫脹80%患者出現(xiàn)，常為單側(cè)，踝部圍度比健側(cè)增加≥3cm提示深靜脈血栓皮色改變50%患者出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)紫或蒼白，局部溫度升高淺靜脈怒張30%患者出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)建立，表現(xiàn)為淺表靜脈異常顯露DVT臨床表現(xiàn)多樣，從完全無(wú)癥狀到嚴(yán)重疼痛腫脹不等。近端DVT（髂股靜脈）癥狀通常比遠(yuǎn)端DVT（小腿靜脈）更明顯。經(jīng)典的"紅、腫、熱、痛"四聯(lián)征并非所有患者都具備，約40-50%的DVT患者癥狀不典型或無(wú)癥狀。需注意與蜂窩織炎、肌肉拉傷、淋巴水腫、Baker囊腫破裂等鑒別。臨床醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，對(duì)存在危險(xiǎn)因素且出現(xiàn)可疑癥狀的患者，應(yīng)立即進(jìn)行DVT篩查，避免延誤診斷。PE的臨床表現(xiàn)胸痛突發(fā)性、刺痛樣或壓迫性，深呼吸或咳嗽時(shí)加重，約70%患者出現(xiàn)呼吸困難最常見癥狀，約90%患者出現(xiàn)，可從輕微到嚴(yán)重窒息感2咯血約25-33%患者出現(xiàn)，通常為少量鮮紅色或血絲痰暈厥10-20%患者出現(xiàn)，常提示大面積PE或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定4心率增快心率>100次/分鐘，約70%患者出現(xiàn)，常伴低氧血癥5PE臨床表現(xiàn)極其多樣，從無(wú)癥狀到突發(fā)死亡。典型三聯(lián)征為呼吸困難、胸痛和咯血，但僅25%患者同時(shí)具備這三種癥狀。大面積PE可表現(xiàn)為急性右心衰竭，出現(xiàn)低血壓、休克、意識(shí)障礙，甚至猝死。PE診斷困難在于其模仿多種心肺疾病，如心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺炎等。約25%的PE患者首發(fā)癥狀為突然死亡。對(duì)高危人群出現(xiàn)不明原因呼吸困難、胸痛，應(yīng)高度懷疑PE可能。無(wú)癥狀VTE的警惕無(wú)癥狀輕微癥狀典型癥狀嚴(yán)重癥狀研究顯示，約40%的DVT患者和66%的PE患者在確診前無(wú)典型癥狀或僅有輕微癥狀。無(wú)癥狀VTE在多種情況下需特別警惕：術(shù)后患者，尤其是骨科大手術(shù)；腫瘤患者，尤其是胰腺癌、卵巢癌患者；長(zhǎng)期臥床的內(nèi)科患者；既往有VTE病史的患者；以及接受大型血管置管的患者。無(wú)癥狀VTE如未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，可能導(dǎo)致致命性PE或慢性血栓后綜合征。因此，對(duì)高危人群應(yīng)進(jìn)行積極篩查，如常規(guī)超聲檢查、D-二聚體監(jiān)測(cè)等。一項(xiàng)研究表明，對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行超聲篩查，可發(fā)現(xiàn)高達(dá)15-30%的無(wú)癥狀DVT。主要體格檢查要點(diǎn)霍曼征醫(yī)師被動(dòng)背伸患者足部時(shí)，小腿后部出現(xiàn)明顯疼痛。陽(yáng)性率約為50%，特異性不高但敏感性較好，是DVT體格檢查的基本項(xiàng)目。下肢周徑比較測(cè)量雙側(cè)踝關(guān)節(jié)上方10cm和膝關(guān)節(jié)下方10cm處的周徑，差異≥3cm提示可能存在DVT。這是一項(xiàng)簡(jiǎn)單但有價(jià)值的檢查方法，尤其適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。壓痛點(diǎn)檢查沿小腿深靜脈走行處進(jìn)行觸診，尋找壓痛點(diǎn)。特別是腘窩、小腿內(nèi)側(cè)和腓腸肌后方的壓痛對(duì)DVT診斷有輔助價(jià)值。結(jié)合其他體征可提高診斷準(zhǔn)確性。體格檢查雖然敏感性和特異性有限，但仍是VTE診斷的重要組成部分。除上述常規(guī)體檢外，還應(yīng)注意觀察患肢皮溫、皮色、淺靜脈充盈情況等。PE患者檢查可發(fā)現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肺部啰音、心動(dòng)過(guò)速、P2亢進(jìn)等。需要強(qiáng)調(diào)的是，體格檢查陰性不能排除VTE診斷，臨床懷疑度高時(shí)仍需進(jìn)行影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步明確。同時(shí)，體格檢查陽(yáng)性也不等同于確診，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素和輔助檢查綜合判斷。實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體敏感性高(~95%)但特異性低(~50%)陰性結(jié)果有助于排除VTE高齡、妊娠、手術(shù)后等可假陽(yáng)性調(diào)整臨界值可提高特異性血?dú)夥治鯬E常見低氧血癥、低碳酸血癥A-a梯度增大提示通氣/血流比例失調(diào)正常結(jié)果不能排除PE有助于評(píng)估病情嚴(yán)重程度心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白T/I輕度升高提示心肌損傷BNP/NT-proBNP升高提示右心負(fù)荷增加有助于PE危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估隨訪檢測(cè)可評(píng)價(jià)治療效果凝血功能檢查PT/APTT/TT指導(dǎo)抗凝治療血小板計(jì)數(shù)排除HIT纖維蛋白原評(píng)估凝血狀態(tài)高凝三項(xiàng)篩查血栓傾向?qū)嶒?yàn)室檢查在VTE診斷中起輔助作用。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，是VTE篩查的首選標(biāo)志物。陰性結(jié)果具有較高的排除價(jià)值，尤其對(duì)低-中危患者。但D-二聚體升高見于多種疾病狀態(tài)，如感染、腫瘤、手術(shù)后等，因此陽(yáng)性結(jié)果需進(jìn)一步檢查確認(rèn)。針對(duì)特殊人群，如老年人，可采用年齡調(diào)整的D-二聚體臨界值（年齡×10μg/L，對(duì)>50歲患者），提高特異性。對(duì)于高度懷疑VTE但D-二聚體陰性的患者，仍應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。心肌損傷標(biāo)志物對(duì)評(píng)估PE嚴(yán)重程度和預(yù)后有重要價(jià)值。影像學(xué)檢查下肢靜脈超聲DVT首選檢查，無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù)，敏感性近端DVT>90%，遠(yuǎn)端約70%，壓縮性檢查為主肺動(dòng)脈CTAPE診斷金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性95%，特異性96%，可同時(shí)評(píng)估右心功能和肺實(shí)質(zhì)V/Q掃描肺通氣/灌注掃描，輻射低，適用于腎功能不全、造影劑過(guò)敏患者，正常結(jié)果可靠排除PEMRV/MRA磁共振靜脈造影/血管造影，無(wú)輻射，可替代超聲檢查盆腔和腹腔靜脈血栓，避免碘造影影像學(xué)檢查是VTE診斷的核心。下肢靜脈超聲以其無(wú)創(chuàng)、便捷和高準(zhǔn)確性成為DVT首選檢查方法，主要包括壓縮性超聲和彩色多普勒超聲。非壓縮性靜脈是DVT的直接征象，臨床上也關(guān)注血栓年齡、附壁程度、重度和位置等。肺動(dòng)脈CTA已成為PE診斷金標(biāo)準(zhǔn)，能直接顯示血栓及其位置和范圍。近年來(lái)雙能量CT技術(shù)提高了小栓子的檢出率。V/Q掃描在特定人群中仍有重要價(jià)值，尤其是對(duì)造影劑過(guò)敏或腎功能不全患者。肺動(dòng)脈造影是傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷性大，現(xiàn)已很少用于常規(guī)診斷。VTE診斷流程臨床評(píng)估癥狀識(shí)別、危險(xiǎn)因素評(píng)估、體格檢查使用Wells評(píng)分等臨床預(yù)測(cè)工具D-二聚體檢測(cè)陰性：臨床可能性低時(shí)可排除診斷陽(yáng)性：需進(jìn)一步影像學(xué)確認(rèn)影像學(xué)檢查DVT：下肢靜脈超聲為首選PE：肺動(dòng)脈CTA為首選確診與危險(xiǎn)分層評(píng)估疾病嚴(yán)重程度指導(dǎo)治療策略選擇VTE診斷應(yīng)遵循"臨床評(píng)估-實(shí)驗(yàn)室檢查-影像學(xué)確認(rèn)"的流程。首先進(jìn)行臨床預(yù)測(cè)評(píng)分（如Wells評(píng)分），將患者分為高、中、低可能性；然后根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果選擇合適的檢查路徑。對(duì)于臨床可能性低的患者，陰性D-二聚體可排除VTE；對(duì)于中高可能性患者，無(wú)論D-二聚體結(jié)果如何，均應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。需要注意的是，約30%的PE患者合并有DVT，但僅有約50%的DVT患者會(huì)發(fā)展為有癥狀的PE。因此，對(duì)于確診DVT的患者，如出現(xiàn)可疑PE癥狀，應(yīng)積極進(jìn)行PE相關(guān)檢查；而對(duì)于PE患者，可考慮進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查，評(píng)估是否合并DVT。VTE預(yù)防策略總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估入院必查，使用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分工具，個(gè)體化評(píng)估一般預(yù)防早期活動(dòng)，充分水化，戒煙控制體重物理預(yù)防梯度壓力彈力襪，間歇充氣加壓設(shè)備藥物預(yù)防低分子肝素，直接口服抗凝藥，華法林等健康教育提高認(rèn)知和依從性，建立隨訪管理VTE預(yù)防應(yīng)采取綜合性、個(gè)體化策略，根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)水平采取與之匹配的預(yù)防措施。預(yù)防應(yīng)始于入院之初，確保所有住院患者接受VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，低風(fēng)險(xiǎn)患者主要采取一般預(yù)防措施，中等風(fēng)險(xiǎn)患者可采用物理預(yù)防方法，高風(fēng)險(xiǎn)患者則需聯(lián)合物理和藥物預(yù)防。預(yù)防措施應(yīng)貫穿整個(gè)住院過(guò)程，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各階段。對(duì)于某些高風(fēng)險(xiǎn)患者（如骨科大手術(shù)、活動(dòng)性腫瘤），預(yù)防還需延續(xù)至出院后。有效的預(yù)防策略需要多學(xué)科協(xié)作，包括醫(yī)師、護(hù)士、藥師、康復(fù)師等共同參與。一般預(yù)防措施早期活動(dòng)鼓勵(lì)患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床和制動(dòng)充分水化預(yù)防脫水，減少血液黏稠度，每日水分?jǐn)z入2000-3000ml抬高下肢休息時(shí)將下肢抬高15-30度，促進(jìn)靜脈回流健康宣教教育患者認(rèn)識(shí)VTE癥狀，避免長(zhǎng)期固定體位一般預(yù)防措施是所有住院患者VTE預(yù)防的基礎(chǔ)，即使是低風(fēng)險(xiǎn)患者也應(yīng)采取這些措施。早期活動(dòng)是最簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施，研究顯示術(shù)后24小時(shí)內(nèi)下床活動(dòng)可將VTE風(fēng)險(xiǎn)降低30-40%。對(duì)于不能活動(dòng)的患者，應(yīng)進(jìn)行床上主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸和足趾活動(dòng)，每小時(shí)10-20次。充分水化可預(yù)防血液濃縮和黏稠度增加，但需注意避免過(guò)度補(bǔ)液，尤其是心功能不全患者。旅行時(shí)應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，每1-2小時(shí)起身活動(dòng)，旅途中多飲水，避免過(guò)量飲酒。吸煙是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)鼓勵(lì)患者戒煙。物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪原理：提供梯度壓力，從踝部到大腿逐漸減小，促進(jìn)靜脈回流適應(yīng)癥：低-中危VTE風(fēng)險(xiǎn)患者藥物預(yù)防禁忌者術(shù)后靜脈曲張患者常用壓力：踝部15-20mmHg療程：住院期間全天穿戴間歇性充氣加壓裝置原理：周期性充氣擠壓肢體，促進(jìn)靜脈回流，同時(shí)激活纖溶系統(tǒng)適應(yīng)癥：中-高危VTE風(fēng)險(xiǎn)患者手術(shù)期間及術(shù)后早期出血風(fēng)險(xiǎn)高不能用藥者使用要求：每天至少18小時(shí)優(yōu)勢(shì)：效果優(yōu)于彈力襪，降低DVT風(fēng)險(xiǎn)40-60%物理預(yù)防措施通過(guò)促進(jìn)靜脈回流和/或激活纖溶系統(tǒng)預(yù)防血栓形成。梯度壓力彈力襪需正確測(cè)量和穿戴，從腳趾到大腿根部，避免折皺。禁用于嚴(yán)重周圍動(dòng)脈疾病、皮膚破損、嚴(yán)重腿部水腫患者。間歇性充氣加壓裝置(IPC)有多種形式，包括足泵、小腿泵和全腿泵。研究表明，IPC能降低50-60%的術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)，在出血高風(fēng)險(xiǎn)患者中尤為重要?，F(xiàn)代IPC設(shè)備輕便、便攜，患者活動(dòng)時(shí)可短暫斷開，但應(yīng)確保每日使用時(shí)間≥18小時(shí)以維持預(yù)防效果。藥物預(yù)防措施藥物類別代表藥物給藥途徑監(jiān)測(cè)需求優(yōu)缺點(diǎn)低分子肝素依諾肝素、那屈肝素、達(dá)肝素皮下注射一般無(wú)需使用方便，出血風(fēng)險(xiǎn)低，腎功能不全需調(diào)整普通肝素普通肝素皮下/靜脈注射高劑量需監(jiān)測(cè)APTT價(jià)格低，可用于腎功能不全，肝素誘導(dǎo)血小板減少癥風(fēng)險(xiǎn)維生素K拮抗劑華法林口服需監(jiān)測(cè)INR長(zhǎng)期使用經(jīng)驗(yàn)豐富，需定期監(jiān)測(cè)，食物藥物相互作用多直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班口服一般無(wú)需固定劑量，無(wú)需監(jiān)測(cè)，腎功能不全需調(diào)整劑量直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群口服一般無(wú)需固定劑量，有特效拮抗劑，腎功能不全需調(diào)整劑量藥物預(yù)防是中高風(fēng)險(xiǎn)患者VTE預(yù)防的主要手段。低分子肝素因其使用方便、預(yù)防效果確切、出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，已成為手術(shù)和內(nèi)科患者VTE預(yù)防的首選藥物。預(yù)防劑量通常為治療劑量的1/2，一般為每日一次皮下注射。近年來(lái)，直接口服抗凝藥(DOAC)如利伐沙班和阿哌沙班在VTE預(yù)防中的應(yīng)用日益廣泛，尤其適用于長(zhǎng)期預(yù)防需求的患者。對(duì)于特殊人群如腎功能不全患者，可選擇普通肝素；對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)綜合考慮物理預(yù)防或調(diào)整藥物劑量。所有藥物預(yù)防都應(yīng)權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素詳解預(yù)防用法用量依諾肝素：4000IU/日(40mg)，皮下注射那屈肝素：3800IU/日(0.4ml)，皮下注射達(dá)肝素：5000IU/日，皮下注射帕莫肝素：0.3-0.4ml/日，皮下注射開始與持續(xù)時(shí)間外科：手術(shù)前12小時(shí)或術(shù)后6-8小時(shí)內(nèi)科：入院后盡早開始持續(xù)至完全活動(dòng)或出院高?；颊呖裳娱L(zhǎng)至出院后1-4周注意事項(xiàng)腎功能不全(CrCl<30ml/min)需調(diào)整劑量體重<45kg或>100kg者需考慮調(diào)整注射部位輪換，避免瘀傷處脊柱麻醉前/后需注意時(shí)間間隔禁忌癥活動(dòng)性出血嚴(yán)重凝血功能障礙肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)史對(duì)肝素及其成分過(guò)敏低分子肝素通過(guò)增強(qiáng)抗凝血酶III活性，主要抑制凝血因子X(jué)a而發(fā)揮抗凝作用。與普通肝素相比，低分子肝素生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，劑量-效應(yīng)關(guān)系可預(yù)測(cè)，出血并發(fā)癥少，且很少引起肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)。臨床使用時(shí)應(yīng)注意，硬膜外/脊髓麻醉或穿刺與低分子肝素使用間隔至少12小時(shí)以上，以避免脊髓血腫風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期可安全使用低分子肝素，但不推薦使用華法林（致畸）或直接口服抗凝藥（安全數(shù)據(jù)不足）。對(duì)于長(zhǎng)期住院患者，應(yīng)定期評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并調(diào)整預(yù)防策略。新型口服抗凝藥物介紹利伐沙班直接X(jué)a因子抑制劑，半衰期5-9小時(shí)，腎排泄約33%阿哌沙班直接X(jué)a因子抑制劑，半衰期8-15小時(shí)，腎排泄約27%依度沙班直接X(jué)a因子抑制劑，半衰期9-11小時(shí)，腎排泄約35%達(dá)比加群直接凝血酶抑制劑，半衰期12-17小時(shí)，腎排泄約80%新型口服抗凝藥(NOACs)的主要優(yōu)勢(shì)包括：口服給藥方便，固定劑量無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)，藥物食物相互作用少，起效迅速半衰期短。它們?cè)诙囗?xiàng)臨床試驗(yàn)中顯示出與傳統(tǒng)抗凝藥相當(dāng)或更優(yōu)的療效和安全性。利伐沙班和阿哌沙班已獲批用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防。使用NOACs時(shí)需注意：腎功能不全患者需調(diào)整劑量或避免使用；老年患者、低體重患者和合并用藥多的患者需謹(jǐn)慎；雖然不需常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)，但特殊情況如出血、急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)評(píng)估抗凝狀態(tài)；達(dá)比加群有特異性拮抗劑(伊達(dá)珠單抗)，Xa抑制劑的拮抗劑(安達(dá)珠單抗)也已上市。藥物預(yù)防的禁忌與注意事項(xiàng)抗凝藥物預(yù)防的絕對(duì)禁忌癥包括：活動(dòng)性大出血、凝血功能嚴(yán)重障礙、既往對(duì)抗凝藥物嚴(yán)重過(guò)敏史、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。相對(duì)禁忌癥包括：近期出血史、血小板減少、肝腎功能不全、活動(dòng)性消化道潰瘍、未控制的嚴(yán)重高血壓、妊娠晚期等。對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議首選物理預(yù)防措施。如必須使用藥物預(yù)防，可考慮減量使用或選擇半衰期短的藥物。肝腎功能不全患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)器官功能，必要時(shí)調(diào)整劑量。特殊情況下需緊急逆轉(zhuǎn)抗凝作用時(shí)，低分子肝素可用魚精蛋白部分中和，華法林可用維生素K和凝血酶原復(fù)合物逆轉(zhuǎn)，直接口服抗凝藥有特異性拮抗劑或可用活化凝血酶原復(fù)合物。物理與藥物聯(lián)合預(yù)防聯(lián)合預(yù)防優(yōu)勢(shì)針對(duì)不同機(jī)制協(xié)同作用，預(yù)防效果增強(qiáng)50-60%適用人群高?；颊撸捍笮凸强剖中g(shù)、多發(fā)創(chuàng)傷、重癥ICU患者使用方案藥物預(yù)防+間歇充氣加壓或彈力襪，住院全程使用3獲益與風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合使用不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但需注意皮膚問(wèn)題聯(lián)合預(yù)防通過(guò)不同機(jī)制協(xié)同作用，可顯著提高預(yù)防效果。研究表明，在高?；颊咧?，聯(lián)合預(yù)防可比單獨(dú)藥物預(yù)防額外降低30-40%的VTE風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合預(yù)防特別適用于以下人群：Caprini評(píng)分≥5分的高危患者；大型骨科手術(shù)患者，如髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；多發(fā)傷患者；活動(dòng)性惡性腫瘤患者；既往有VTE病史的患者；以及重癥ICU患者。聯(lián)合預(yù)防的實(shí)施應(yīng)注意時(shí)機(jī)協(xié)調(diào)，通常在手術(shù)前12小時(shí)開始低分子肝素預(yù)防，術(shù)中使用間歇充氣加壓裝置，術(shù)后繼續(xù)兩種措施直至患者完全活動(dòng)。對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可先使用物理預(yù)防，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后再加用藥物預(yù)防。實(shí)施聯(lián)合預(yù)防時(shí)應(yīng)注意每日評(píng)估皮膚情況，預(yù)防壓瘡形成。特殊人群VTE預(yù)防妊娠與產(chǎn)后預(yù)防妊娠期VTE風(fēng)險(xiǎn)增加4-5倍，產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)增加20倍。對(duì)既往有VTE史、先天性血栓傾向或多重危險(xiǎn)因素的孕婦應(yīng)考慮預(yù)防性低分子肝素。剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高危產(chǎn)婦需藥物預(yù)防，持續(xù)至少7天。老年患者預(yù)防老年患者VTE風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)也升高。應(yīng)充分評(píng)估獲益-風(fēng)險(xiǎn)比，調(diào)整藥物劑量，特別關(guān)注腎功能。物理預(yù)防措施尤為重要，但需注意皮膚脆弱和周圍動(dòng)脈疾病。健康教育和早期活動(dòng)是關(guān)鍵。腫瘤患者預(yù)防使用Khorana評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高?；颊?≥3分)應(yīng)考慮預(yù)防性抗凝。住院腫瘤患者和接受化療的門診高?；颊呔鶓?yīng)考慮預(yù)防。長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管不再推薦常規(guī)預(yù)防性抗凝。低分子肝素是首選藥物，但新型口服抗凝藥也顯示良好效果。特殊人群的VTE預(yù)防需要個(gè)體化策略。妊娠期避免使用華法林(致畸)和直接口服抗凝藥(安全數(shù)據(jù)不足)，低分子肝素是安全有效的選擇。老年患者預(yù)防需特別關(guān)注跌倒風(fēng)險(xiǎn)和多重用藥，藥物劑量常需調(diào)整，如利伐沙班可能需減量至10mg每日一次。腫瘤患者的VTE預(yù)防需關(guān)注腫瘤類型、治療方案和合并癥，持續(xù)時(shí)間通常較長(zhǎng)。對(duì)于接受化療的門診腫瘤患者，AVERT和CASSINI研究支持高危患者使用阿哌沙班或利伐沙班預(yù)防。所有特殊人群均需定期重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)調(diào)整預(yù)防策略。ICU患者防控策略ICU患者VTE風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)多重危險(xiǎn)因素疊加長(zhǎng)期臥床制動(dòng)多發(fā)感染和炎癥中心靜脈置管血管活性藥物使用機(jī)械通氣ICU患者VTE發(fā)生率約為15-30%，未預(yù)防可高達(dá)60%ICU患者預(yù)防策略入ICU立即風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無(wú)禁忌癥首選藥物預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)使用IPC定期重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)考慮超聲篩查多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作ICU患者應(yīng)優(yōu)先考慮聯(lián)合預(yù)防：藥物+物理措施ICU患者是VTE的最高風(fēng)險(xiǎn)人群之一，特別是多器官功能衰竭、感染性休克、ARDS和創(chuàng)傷性腦損傷患者。機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松藥使用進(jìn)一步增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，ICU患者也常有凝血功能異常和出血風(fēng)險(xiǎn)增加的情況，使VTE預(yù)防更具挑戰(zhàn)性。臨床實(shí)踐中，應(yīng)對(duì)所有ICU患者進(jìn)行VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量低分子肝素；對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高或活動(dòng)性出血患者，應(yīng)使用間歇充氣加壓裝置，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后再考慮藥物預(yù)防?？紤]到疾病嚴(yán)重程度，建議對(duì)大多數(shù)ICU患者采用聯(lián)合預(yù)防策略。重癥患者應(yīng)考慮定期超聲篩查無(wú)癥狀DVT。冠心病、卒中患者VTE預(yù)防急性冠脈綜合征雙重抗血小板治療期間通常不需額外VTE預(yù)防，除非合并長(zhǎng)期臥床或多重危險(xiǎn)因素缺血性腦卒中急性期低分子肝素預(yù)防安全有效，應(yīng)在發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)開始，持續(xù)至完全活動(dòng)出血性腦卒中急性期首選間歇充氣加壓裝置，待出血穩(wěn)定(48-72小時(shí)后)可考慮藥物預(yù)防心房顫動(dòng)已接受口服抗凝的患者住院期間可維持原抗凝方案，無(wú)需額外VTE預(yù)防心腦血管疾病患者面臨VTE和動(dòng)脈血栓的雙重風(fēng)險(xiǎn)。急性冠脈綜合征患者因抗血小板治療，VTE風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但臥床時(shí)間>3天或合并多重危險(xiǎn)因素者仍需考慮預(yù)防。缺血性腦卒中患者VTE發(fā)生率可高達(dá)50%，尤其是伴有偏癱的患者。多項(xiàng)研究顯示，低分子肝素預(yù)防能降低缺血性卒中后VTE風(fēng)險(xiǎn)約40%，無(wú)明顯增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。出血性腦卒中患者的VTE預(yù)防更具挑戰(zhàn)性，需平衡出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)有證據(jù)支持在腦出血穩(wěn)定后（通常是48-72小時(shí)）開始低劑量低分子肝素預(yù)防。在藥物預(yù)防禁忌期間，應(yīng)積極使用間歇充氣加壓裝置。已接受長(zhǎng)期抗凝治療的患者（如心房顫動(dòng)）住院期間應(yīng)適當(dāng)管理原抗凝方案，避免重復(fù)預(yù)防。VTE治療策略總覽初始治療階段(0-7天)目標(biāo)：阻止血栓擴(kuò)大，預(yù)防PE帕肝素/低分子肝素/直接口服抗凝藥重癥PE考慮溶栓/介入治療絕對(duì)禁忌抗凝時(shí)考慮下腔靜脈濾器長(zhǎng)期治療階段(1周-3個(gè)月)目標(biāo)：治療現(xiàn)有血栓，促進(jìn)溶解口服抗凝藥：DOAC或華法林特殊情況可繼續(xù)低分子肝素加強(qiáng)健康教育和隨訪延長(zhǎng)治療階段(>3個(gè)月)目標(biāo)：預(yù)防復(fù)發(fā)，平衡出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估繼續(xù)抗凝的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比考慮降低劑量的DOAC或阿司匹林定期重新評(píng)估治療必要性VTE治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，主要包括抗凝治療、溶栓治療和機(jī)械治療三大策略?？鼓委熓腔A(chǔ)，適用于絕大多數(shù)患者；溶栓治療適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PE和嚴(yán)重的近端DVT；機(jī)械治療包括下腔靜脈濾器、導(dǎo)管溶栓和血栓抽吸等，用于特定病例。治療持續(xù)時(shí)間取決于VTE性質(zhì)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)或暫時(shí)性危險(xiǎn)因素引起的首次VTE，通常治療3個(gè)月；無(wú)誘因或持續(xù)危險(xiǎn)因素的VTE可能需要延長(zhǎng)治療，甚至無(wú)限期治療。治療期間需定期評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝依從性，及時(shí)調(diào)整治療方案?？鼓委煼桨甘走x方案直接口服抗凝藥(DOACs):利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群替代方案低分子肝素過(guò)渡到華法林(INR目標(biāo)2-3)特殊情況癌癥相關(guān)VTE首選低分子肝素或選擇性DOAC最新指南推薦DOACs作為非癌癥VTE患者的首選治療，主要基于其便利性和與傳統(tǒng)方案相當(dāng)或更優(yōu)的療效和安全性。利伐沙班和阿哌沙班可直接開始治療，無(wú)需肝素過(guò)渡；達(dá)比加群和依度沙班需低分子肝素先導(dǎo)5-10天。初始治療后，藥物劑量通常在1-3周后減量進(jìn)入維持期。華法林仍是部分特殊人群的選擇，如機(jī)械瓣膜、抗磷脂抗體綜合征患者。使用華法林時(shí)，初始需與肝素類藥物重疊使用至少5天，并達(dá)到連續(xù)兩天INR在2-3范圍內(nèi)。癌癥相關(guān)VTE的初始治療首選低分子肝素，利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班也被證明在特定腫瘤患者中有效安全。所有抗凝治療均需考慮腎功能、肝功能、年齡等因素進(jìn)行劑量調(diào)整。溶栓與手術(shù)適應(yīng)證治療方式適應(yīng)癥禁忌癥并發(fā)癥系統(tǒng)溶栓大面積PE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定活動(dòng)性出血、近期大手術(shù)、卒中史大出血風(fēng)險(xiǎn)5-10%，顱內(nèi)出血1-3%導(dǎo)管溶栓大面積PE，系統(tǒng)溶栓禁忌者同系統(tǒng)溶栓，但相對(duì)禁忌可考慮出血風(fēng)險(xiǎn)較系統(tǒng)溶栓低血栓抽吸急性大面積近端DVT或PE慢性血栓，小血管血栓血管損傷，再灌注損傷外科取栓極重癥PE，其他方法失敗高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，多器官功能衰竭手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率可達(dá)20-30%下腔靜脈濾器抗凝禁忌，抗凝治療中PE復(fù)發(fā)無(wú)下腔靜脈通路，嚴(yán)重凝血障礙濾器斷裂，穿孔，新發(fā)DVT系統(tǒng)溶栓治療主要用于高危PE(伴休克或持續(xù)低血壓)患者，常用藥物包括重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA)、尿激酶和鏈激酶。溶栓可顯著改善血流動(dòng)力學(xué)，但出血風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)中危PE(右心功能不全但血壓正常)患者，溶栓僅在病情進(jìn)展時(shí)考慮。導(dǎo)管介入治療是近年來(lái)發(fā)展迅速的領(lǐng)域，包括導(dǎo)管溶栓、血栓抽吸、機(jī)械碎栓等。這些技術(shù)在局部給予較低劑量溶栓藥物或機(jī)械去除血栓，可能較系統(tǒng)溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)低。下腔靜脈濾器主要用于抗凝治療禁忌的急性VTE患者，優(yōu)先考慮可取出型濾器，并在條件允許時(shí)盡早取出，避免長(zhǎng)期并發(fā)癥。VTE治療后隨訪與管理出院后早期(1-4周)評(píng)估抗凝療效，檢查出血并發(fā)癥，加強(qiáng)健康教育治療中期(1-3個(gè)月)評(píng)估癥狀改善，檢查D-二聚體，考慮影像學(xué)復(fù)查治療決策點(diǎn)(3個(gè)月)評(píng)估是否需要繼續(xù)抗凝治療，權(quán)衡血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險(xiǎn)4長(zhǎng)期管理(>3個(gè)月)定期評(píng)估抗凝獲益風(fēng)險(xiǎn)比，篩查血栓后綜合征VTE治療后的隨訪管理是整體治療方案的重要組成部分。初次隨訪通常在出院后1-2周進(jìn)行，重點(diǎn)評(píng)估抗凝依從性、藥物不良反應(yīng)和出血并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能和D-二聚體等。對(duì)于服用華法林的患者，需定期監(jiān)測(cè)INR，確保維持在2-3的治療范圍內(nèi)。3個(gè)月是VTE治療的重要決策時(shí)間點(diǎn)，需評(píng)估是否終止抗凝或繼續(xù)長(zhǎng)期治療。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具如Vienna預(yù)測(cè)模型或HERDOO2評(píng)分有助于決策。長(zhǎng)期隨訪應(yīng)關(guān)注血栓后綜合征(PTS)的發(fā)生，表現(xiàn)為慢性腿痛、水腫、皮膚色素沉著和潰瘍等。穿著彈力襪、抬高患肢和避免久站可減輕PTS癥狀。肺栓塞后慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH)是罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，需在PE后3-6個(gè)月進(jìn)行篩查。護(hù)理干預(yù)要點(diǎn)預(yù)防期護(hù)理評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)并記錄正確使用預(yù)防設(shè)備按時(shí)給予預(yù)防藥物監(jiān)測(cè)預(yù)防措施相關(guān)并發(fā)癥健康教育與心理支持治療期護(hù)理按時(shí)給藥并觀察療效監(jiān)測(cè)出血征象抬高患肢并避免按摩鼓勵(lì)合理活動(dòng)疼痛管理與心理支持恢復(fù)期護(hù)理出院健康教育家庭自我管理指導(dǎo)慢性并發(fā)癥預(yù)防長(zhǎng)期抗凝管理隨訪計(jì)劃制定特殊治療護(hù)理溶栓治療專項(xiàng)觀察下腔靜脈濾器護(hù)理術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)ECMO期間血栓防控重癥VTE特殊護(hù)理護(hù)理干預(yù)貫穿VTE防治的全過(guò)程。預(yù)防期護(hù)理重點(diǎn)是正確執(zhí)行預(yù)防措施：確保彈力襪大小合適，平整無(wú)皺褶；間歇充氣加壓裝置每日使用≥18小時(shí)；低分子肝素注射避開瘀傷區(qū)和腹部正中線，注射后輕壓不揉搓。護(hù)理人員應(yīng)每班評(píng)估患者皮膚情況，預(yù)防壓力性損傷。治療期護(hù)理需特別關(guān)注出血征象，包括皮膚瘀斑、黑便、血尿等?；加蠨VT的患者應(yīng)避免按摩患肢，防止血栓脫落；抬高患肢15-30度改善靜脈回流；指導(dǎo)患者穿著彈力襪行走，但臥床休息時(shí)可暫時(shí)脫除。護(hù)理人員在日常工作中扮演著健康教育者的角色，應(yīng)教育患者識(shí)別VTE癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)策略和抗凝藥物安全使用知識(shí)。VTE防治健康教育警示癥狀識(shí)別教育患者及家屬識(shí)別VTE早期癥狀，包括單側(cè)下肢疼痛、腫脹、發(fā)熱、皮色改變等DVT表現(xiàn)，以及突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血等PE表現(xiàn)。強(qiáng)調(diào)任何可疑癥狀應(yīng)立即就醫(yī)，不要等待癥狀加重?？鼓幬锕芾碓敿?xì)講解抗凝藥物的正確使用方法，包括劑量、時(shí)間、飲食相互作用（華法林）、定期監(jiān)測(cè)要求和可能的不良反應(yīng)。特別強(qiáng)調(diào)出血征象及處理措施，以及漏服、誤服的應(yīng)對(duì)策略。生活方式調(diào)整指導(dǎo)患者采取健康生活方式，包括戒煙、控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、避免久坐和長(zhǎng)時(shí)間站立。教導(dǎo)旅行時(shí)的預(yù)防策略，如每小時(shí)活動(dòng)、穿著寬松衣物、充分水化和考慮使用彈力襪。有效的健康教育可顯著提高患者依從性，降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，接受系統(tǒng)化健康教育的患者抗凝依從性提高約40%，VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低35%。教育內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者的文化背景、教育水平和健康素養(yǎng)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，采用多種形式如口頭指導(dǎo)、書面材料、視頻和手機(jī)應(yīng)用等。對(duì)于長(zhǎng)期抗凝治療患者，應(yīng)建立自我管理能力，包括識(shí)別藥物相互作用、處理小出血、調(diào)整日?；顒?dòng)和進(jìn)行自我風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。健康教育還應(yīng)涵蓋特殊情況管理，如手術(shù)或侵入性操作前的抗凝藥物調(diào)整、妊娠計(jì)劃和長(zhǎng)途旅行注意事項(xiàng)等。家屬參與教育過(guò)程有助于提高整體效果。最新指南解讀中