ICS01.040.03CCSA1232ManagementspecificationofruralmedicalmutualassistanceIDB32/TXXXX—XXXX前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4縮略語(yǔ) 5基本要求 6組織管理 26.1組織方 26.2技術(shù)服務(wù)方 27流程管理 37.1準(zhǔn)備階段 37.2實(shí)施階段 37.3退出階段 38互助金管理 48.1總體要求 48.2籌集方式 49風(fēng)險(xiǎn)管理 49.1信息管理 49.2檔案管理 510評(píng)價(jià)與改進(jìn) 5附錄A（資料性）報(bào)告模板 6A.1基本情況 6A.2資金情況 6A.3公示情況 6附錄B（資料性）歸檔材料 7參考文獻(xiàn) 8DB32/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。本文件由江蘇省民政廳、江蘇省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳共同提出歸口并組織實(shí)施。本文件起草單位：江陰市民政局、江陰市社會(huì)救助管理中心、江蘇省質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化研究院、福村寶醫(yī)療科技有限公司。本文件主要起草人：徐丙奇、丁菊芬、周瑩雪、張麗萍、杜舒雅、許萌君、張夢(mèng)。1DB32/TXXXX—XXXX鄉(xiāng)村醫(yī)療互助管理規(guī)范本文件規(guī)定了鄉(xiāng)村醫(yī)療互助的縮略語(yǔ)、基本要求、組織管理、流程管理、互助金管理、風(fēng)險(xiǎn)管理和評(píng)價(jià)與改進(jìn)等要求。本文件適用于指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）/村（社區(qū)）醫(yī)療互助的管理。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T18894電子文件歸檔和電子檔案管理規(guī)范《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1鄉(xiāng)村醫(yī)療互助ruralnon-commercialmedicalmutualassistance為緩解村（居）民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，由集體力量或相關(guān)組織發(fā)起，通過(guò)個(gè)人、集體、政府、社會(huì)組織多渠道籌集資金，按DRG定額補(bǔ)助（3.3）方式，對(duì)住院村（居）民進(jìn)行補(bǔ)助的互助活動(dòng)。3.2疾病診斷相關(guān)分組diagnosisrelatedgroups，DRG根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的病例組合分類(lèi)方案。3.3按DRG定額補(bǔ)助DRGfixedsubsidy鄉(xiāng)村醫(yī)療互助活動(dòng)開(kāi)展時(shí)，技術(shù)服務(wù)方對(duì)各DRG（3.2）預(yù)先制定定額補(bǔ)助金額，根據(jù)住院村（居）民提供的申請(qǐng)材料，按照國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10、手術(shù)操作分類(lèi)ICD-9-CM-3、醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病案編碼，以此確定DRG，組織方對(duì)照預(yù)先制定的DRG補(bǔ)助定額發(fā)放互助金。4縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。DRG：疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroups）APP：應(yīng)用程序（Application）5基本要求2DB32/TXXXX—XXXX5.1鄉(xiāng)村醫(yī)療互助是農(nóng)村基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充，堅(jiān)持非盈利性和互濟(jì)性，堅(jiān)持個(gè)人出資為主，充分發(fā)揮村集體、政府、社會(huì)的作用，以減輕村（居）民較大額度住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)為保障重點(diǎn)。5.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）/村（社區(qū)）是組織實(shí)施的主體，在開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)療互助的過(guò)程中，應(yīng)廣泛聽(tīng)取村（居）民意見(jiàn)，按照村（居）委提議、村（居）民代表會(huì)議討論決議的方式進(jìn)行民主決策。5.3鄉(xiāng)村醫(yī)療互助的運(yùn)行服務(wù)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）/村（社區(qū)）委托技術(shù)服務(wù)方，采用按DRG定額補(bǔ)助和信息化運(yùn)營(yíng)方式，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)、簡(jiǎn)便服務(wù)；互助金由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）/村（社區(qū)）或縣級(jí)慈善部門(mén)統(tǒng)一保存、管理和使用。5.4根據(jù)人口規(guī)模和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展情況，鄉(xiāng)村醫(yī)療互助運(yùn)營(yíng)模式可分為以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位組織開(kāi)展和以村（社區(qū)）為單位組織開(kāi)展；村集體組織成員或當(dāng)?shù)貞?hù)籍在冊(cè)人員以“戶(hù)”為單位可參與鄉(xiāng)村醫(yī)療互助，有條件的地區(qū)也可將范圍擴(kuò)大至常住人口。6組織管理6.1組織方6.1.1應(yīng)安排專(zhuān)兼職人員，統(tǒng)籌實(shí)施方案的制定、日常具體工作的管理。6.1.2應(yīng)廣泛聽(tīng)取村（居）民意見(jiàn)，通過(guò)村（居）民代表會(huì)議進(jìn)行民主決策，采取多種宣傳方式，保障村（居）民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療互助的知情權(quán)和參與權(quán)。6.1.3應(yīng)設(shè)立互助金專(zhuān)項(xiàng)科目，對(duì)互助金專(zhuān)款專(zhuān)用，確保資金封閉運(yùn)行和規(guī)范管理，接受必要監(jiān)督。6.1.4應(yīng)與技術(shù)服務(wù)方簽訂服務(wù)協(xié)議，按雙方約定支付必要的服務(wù)費(fèi)。6.1.5應(yīng)對(duì)技術(shù)服務(wù)方工作開(kāi)展情況進(jìn)行指導(dǎo)、管理和監(jiān)督。6.2技術(shù)服務(wù)方6.2.1服務(wù)能力要求如下：a)應(yīng)具備按DRG定額補(bǔ)助方案設(shè)計(jì)、分析的專(zhuān)業(yè)能力及相關(guān)工作基礎(chǔ)，能依據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》方案，因地制宜精細(xì)分組，保障鄉(xiāng)村醫(yī)療互助方案在當(dāng)?shù)氐倪m用性、合理性和科學(xué)性；b)應(yīng)擁有相關(guān)DRG人群發(fā)生率數(shù)據(jù)信息資源，確保互助金精準(zhǔn)公平分配，實(shí)現(xiàn)應(yīng)有的受益面、大病減負(fù)效果和收支可控；c)應(yīng)具備較強(qiáng)的信息化平臺(tái)運(yùn)營(yíng)能力。應(yīng)能配置鄉(xiāng)村醫(yī)療互助工作信息化運(yùn)行平臺(tái)，包括但不限于組織方使用的專(zhuān)用業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)、村（居）民使用的APP或小程序，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)療互助工作高效開(kāi)展；d)應(yīng)配置專(zhuān)業(yè)的服務(wù)人員，包括但不限于病案編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、咨詢(xún)服務(wù)人員等；e)應(yīng)具有信息安全保障能力，鄉(xiāng)村醫(yī)療互助工作信息化運(yùn)行平臺(tái)的信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)應(yīng)取得三級(jí)備案證明。6.2.2服務(wù)要求應(yīng)包括但不限于：a)遵守相關(guān)法律法規(guī)及當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)政策文件，制定相關(guān)的內(nèi)部管理制度，合理設(shè)置崗位職責(zé)；b)建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、維護(hù)并及時(shí)更新鄉(xiāng)村醫(yī)療互助工作信息化運(yùn)行平臺(tái)；3DB32/TXXXX—XXXXc)建立數(shù)據(jù)安全管理制度，對(duì)村（居）民的個(gè)人隱私信息進(jìn)行匿名或符號(hào)替換處理，以保護(hù)個(gè)人隱私信息安全；加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，對(duì)數(shù)據(jù)操作行為進(jìn)行監(jiān)控，防止數(shù)據(jù)安全事件發(fā)生；嚴(yán)格限制訪問(wèn)信息的人員范圍，并進(jìn)行審查，要求遵守保密義務(wù)；d)協(xié)助組織方制定詳細(xì)的鄉(xiāng)村醫(yī)療互助實(shí)施方案，開(kāi)展必要的宣傳；e)協(xié)助組織方設(shè)計(jì)“一鎮(zhèn)一策”或“一村一策”的按DRG定額補(bǔ)助（3.3）方案，并通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)療互助工作信息化運(yùn)行平臺(tái)公布當(dāng)年度DRG編碼、名稱(chēng)、定額補(bǔ)助等相關(guān)信息；f)受理村（居）民申請(qǐng)補(bǔ)助資料，進(jìn)行病案編碼，認(rèn)定DRG，確定補(bǔ)助金額；g)通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)療互助工作信息化運(yùn)行平臺(tái)流轉(zhuǎn)補(bǔ)助信息，保證組織方和村（居）民實(shí)時(shí)了解補(bǔ)助進(jìn)度和結(jié)果；h)通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)療互助工作信息化運(yùn)行平臺(tái)公布村（居）民報(bào)銷(xiāo)的DRG編碼、名稱(chēng)、補(bǔ)助金額等信息；i)互助年度結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)，向組織方提供年度工作報(bào)告，報(bào)告模板可參見(jiàn)附錄A；7流程管理7.1準(zhǔn)備階段7.1.1因地制宜研究制定鄉(xiāng)村醫(yī)療互助實(shí)施方案，明確互助金標(biāo)準(zhǔn)、來(lái)源、補(bǔ)助條件、資金和信息安全等內(nèi)容，并經(jīng)村（居）民代表會(huì)議通過(guò)后實(shí)施。7.1.2進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)及工作部署，確保工作人員全面了解鄉(xiāng)村醫(yī)療互助實(shí)施方案和日常管理工作；采用線上+線下方式宣傳動(dòng)員村（居）民積極參與。7.2實(shí)施階段7.2.1村（居）民通過(guò)APP或小程序，閱讀項(xiàng)目?jī)?nèi)容，確定個(gè)人及家庭成員信息，繳納互助金并留存憑證，或由工作人員上門(mén)辦理。每年繳費(fèi)期一般為當(dāng)年度互助保障期開(kāi)始前45天，繳費(fèi)期結(jié)束后，組織方不再接受繳納互助金，繳費(fèi)情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行公示。7.2.2符合鄉(xiāng)村醫(yī)療互助補(bǔ)助條件的村（居）民，在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，通過(guò)APP或小程序上傳包括但不限于《出院記錄》《住院費(fèi)用清單》《基本醫(yī)保結(jié)算單》等申請(qǐng)資料。7.2.3技術(shù)服務(wù)方應(yīng)通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)療互助工作信息化運(yùn)行平臺(tái)受理和審核申請(qǐng)資料、病案編碼并認(rèn)定DRG、確定互助金額，5個(gè)工作日內(nèi)生成補(bǔ)助信息，通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)療互助信息化運(yùn)行平臺(tái)及短信告知組織方及村（居）民。7.2.4技術(shù)服務(wù)方應(yīng)及時(shí)在鄉(xiāng)村醫(yī)療互助工作信息化運(yùn)行平臺(tái)生成互助費(fèi)用電子清單，組織方應(yīng)在平臺(tái)審閱DRG生成依據(jù)及互助費(fèi)用電子清單，按方案及時(shí)發(fā)放互助金并保留相關(guān)憑證。7.2.5鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）/村（社區(qū)）宜根據(jù)實(shí)際情況定期公示補(bǔ)助信息，在注重保護(hù)隱私的情況下，公示信息宜包括但不限于：姓名、性別、就診醫(yī)院、DRG編碼、DRG名稱(chēng)、應(yīng)報(bào)金額和實(shí)報(bào)金額等。7.3退出階段7.3.1在鄉(xiāng)村醫(yī)療互助活動(dòng)的繳費(fèi)期結(jié)束后，若參與該活動(dòng)的村（居）民人數(shù)比例不足20%，技術(shù)服務(wù)方應(yīng)及時(shí)向組織方提示相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，組織方可視情況決定是否終止鄉(xiāng)村醫(yī)療互助活動(dòng)，如選擇終止，應(yīng)將本年度各項(xiàng)互助資金按原路退還，并及時(shí)告知村（居）民。7.3.2組織方終止開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)療互助活動(dòng)后，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)發(fā)放上一年度互助金，發(fā)放完后仍有結(jié)余的，組織方應(yīng)研究并確認(rèn)互助金處理方案，并向村（居）民公示。4DB32/TXXXX—XXXX7.3.3組織方不應(yīng)隨意更換技術(shù)服務(wù)方，若技術(shù)服務(wù)方出現(xiàn)重大失誤需要更換時(shí)，應(yīng)按6.2的要求確定新的技術(shù)服務(wù)方。7.3.4在新的技術(shù)服務(wù)方開(kāi)展工作前，組織方應(yīng)與原技術(shù)服務(wù)方協(xié)商處理好相關(guān)善后事宜，并與新技術(shù)服務(wù)方做好銜接工作。8互助金管理8.1總體要求包括但不限于：——當(dāng)年度結(jié)余互助金結(jié)轉(zhuǎn)下年度滾動(dòng)使用，任何單位和個(gè)人不應(yīng)截留擠占、挪用、私分；超支部分應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議中約定條款進(jìn)行處理；——組織方宜引入第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)互助金管理和使用情況進(jìn)行定期審計(jì)，并進(jìn)行公示。注：如互助金賬戶(hù)存在利息結(jié)余，應(yīng)隨本金共同滾動(dòng)使用。8.2籌集方式鄉(xiāng)村醫(yī)療互助每年的互助金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展情況確定，互助金應(yīng)以村（居）民自愿出資為主，村集體資金、公益慈善捐贈(zèng)資金及其他相關(guān)組織提供的資金作為補(bǔ)充，其中村（居）民個(gè)人出資比例原則上不低于互助金標(biāo)準(zhǔn)的50%。9風(fēng)險(xiǎn)管理9.1風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警技術(shù)服務(wù)方應(yīng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療互助管理過(guò)程中的方案設(shè)計(jì)、資金安全等建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，特別是遇到費(fèi)用超支或其他重大變化事項(xiàng)等，及時(shí)向組織方進(jìn)行匯報(bào)。9.2信息管理9.2.1應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃應(yīng)制定應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃，及時(shí)處理數(shù)據(jù)泄露和其他安全事件，防止信息丟失、不當(dāng)使用、未經(jīng)授權(quán)閱覽或披露。9.2.2數(shù)據(jù)傳輸安全應(yīng)包括但不限于：——技術(shù)服務(wù)方應(yīng)使用HTTPS和TLS協(xié)議、加密技術(shù)和訪問(wèn)控制等措施，維護(hù)數(shù)據(jù)在傳輸過(guò)程中的機(jī)密性、完整性、不可抵賴(lài)性和身份驗(yàn)證，保護(hù)村（居）民的個(gè)人健康數(shù)據(jù)不被非法獲取或泄露；——對(duì)不同機(jī)構(gòu)之間、不同系統(tǒng)之間傳輸?shù)臄?shù)據(jù)內(nèi)容和格式應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格控制，維持?jǐn)?shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩院涂煽啃浴?.2.3數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全應(yīng)包括但不限于：5DB32/TXXXX—XXXX——實(shí)施數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)策略，保證數(shù)據(jù)在意外情況下能夠及時(shí)恢復(fù)；——使用安全的操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，并采取計(jì)算機(jī)病毒防治、數(shù)據(jù)操作的安全防護(hù)措施；——對(duì)存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)實(shí)施嚴(yán)格的安全管理，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問(wèn)和非法獲?。?.2.4身份認(rèn)證和訪問(wèn)控制應(yīng)包括但不限于：——采用基于共享秘密的身份認(rèn)證方法，如密碼認(rèn)證，以及基于物理特征的身份認(rèn)證方法，如指紋認(rèn)證；——實(shí)施“自主訪問(wèn)控制”和“強(qiáng)制訪問(wèn)控制”策略，保障只有授權(quán)用戶(hù)才能訪問(wèn)敏感數(shù)據(jù)和修改敏感數(shù)據(jù)。9.3檔案管理9.3.1技術(shù)服務(wù)方對(duì)村（居）的基礎(chǔ)信息、住院材料以及病情等材料應(yīng)進(jìn)行實(shí)名制信息化并核對(duì)相關(guān)信息，不偽造、虛構(gòu)、謊報(bào)實(shí)施對(duì)象數(shù)量和名單。9.3.2對(duì)相關(guān)資料、憑證等材料進(jìn)行電子化檔案管理，建立規(guī)范、統(tǒng)一的電子檔案目錄，并定期維護(hù)更新，電子化檔案管理可參考GB/T18894的要求；9.3.3檔案的收集、整理、歸檔、保管、鑒定、銷(xiāo)毀、統(tǒng)計(jì)、利用、移交應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)及當(dāng)?shù)卣叩囊?；各環(huán)節(jié)涉及文檔的格式和內(nèi)容等應(yīng)符合相關(guān)文件要求，在報(bào)批紙質(zhì)材料的同時(shí)，應(yīng)將相關(guān)信息錄入組織方的相關(guān)信息系統(tǒng)；9.3.4應(yīng)設(shè)立臺(tái)賬，對(duì)涉及的相關(guān)資料加以整理歸檔，紙質(zhì)文檔及電子文檔保存期限宜不少于10年。9.3.5紙質(zhì)材料由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）/村（社區(qū)）統(tǒng)一保管歸檔，對(duì)涉及個(gè)人隱私的檔案應(yīng)注重信息保密，歸檔材料見(jiàn)附錄B。10評(píng)價(jià)與改進(jìn)10.1組織方、技術(shù)服務(wù)方應(yīng)建立線上+線下投訴受理渠道，收集村（居）民投訴情況，明確投訴舉報(bào)處理的責(zé)任人和反饋時(shí)限等相關(guān)信息。10.2組織方應(yīng)建立村（居）民滿意度評(píng)價(jià)機(jī)制，每年開(kāi)展服務(wù)評(píng)價(jià)不少于1次，并將評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給技術(shù)服務(wù)方。技術(shù)服務(wù)方應(yīng)及時(shí)分析原因和制定改進(jìn)措施，組織方對(duì)改進(jìn)情況持續(xù)跟蹤。6DB32/TXXXX—XXXX報(bào)告模板X(qián)X鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）/村（社區(qū)）已發(fā)布《鄉(xiāng)村醫(yī)療互助實(shí)施方案》，與XX專(zhuān)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議》、《保密協(xié)議》，確保鄉(xiāng)村醫(yī)療互助高質(zhì)量發(fā)展，維護(hù)個(gè)人隱私信息安全。A.1基本情況XX年度（X年X月X日-X年X月X日），共有X人參加X(jué)X鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）/村（社區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)療互助，參加率X%。參加互助的住院村（居）民，單次住院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人支付金額≥X元或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人支付金額≥X元，即可按DRG定額享受單筆最低X元，最高X元的互助金，年度累計(jì)最高可享受X元互助金。A.2資金情況XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）/村（社區(qū)）的“XX”賬戶(hù)（賬戶(hù)名稱(chēng)）用于統(tǒng)一保存、管理和使用互助金，當(dāng)年度結(jié)余互助金本金和利息結(jié)轉(zhuǎn)下年度滾動(dòng)使用，確保資金封閉運(yùn)行。XX年度，XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）/村（社區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)療互助的互助金標(biāo)準(zhǔn)為X元/人