目錄

第一部分醫(yī)療工作制度........................................................1

中醫(yī)科工作制度................................................................1

中醫(yī)科門(mén)診工作制度............................................................2

中醫(yī)科針灸室工作制度..........................................................3

中醫(yī)科推拿室工作制度..........................................................4

中藥房工作制度................................................................5

中藥煎藥室工作制度............................................................6

第二部分護(hù)理工作制度........................................................7

分級(jí)護(hù)理工作制度..............................................................7

醫(yī)囑執(zhí)行制度.................................................................12

急救藥品、器材管理制度.......................................................13

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度.............................................................14

病房管理制度.................................................................15

交接班制度...................................................................16

護(hù)理查對(duì)制度.................................................................17

消毒隔離制度.................................................................19

搶救工作制度.................................................................20

差錯(cuò)事故報(bào)告與處理制度.......................................................21

藥品、器材管理制度...........................................................22

安全輸血制度.................................................................23

護(hù)理人員管理制度.............................................................24

護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理制度.........................................................27

護(hù)士準(zhǔn)入制度.................................................................28

護(hù)理人員崗位管理制度.........................................................29

護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度...........................................30

護(hù)理人員院內(nèi)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)制度.....................................................31

護(hù)理臨床教學(xué)管理制度.........................................................32

護(hù)理人員培訓(xùn)管理制度.........................................................33

護(hù)理人員考試考核制度.........................................................34

護(hù)理人員參加學(xué)術(shù)會(huì)議、進(jìn)修管理制度...........................................35

護(hù)理進(jìn)修人員管理制度.........................................................36

護(hù)理人員績(jī)效考核制度.........................................................37

護(hù)理獎(jiǎng)懲制度.................................................................38

護(hù)理工作會(huì)議制度.............................................................39

護(hù)理工作聯(lián)席會(huì)議制度.........................................................40

護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)制度.................................................41

護(hù)理質(zhì)量與安全管理制度.......................................................42

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理辦法.....................................................43

護(hù)理查房、病例討論制度.......................................................44

護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度.............................................................45

護(hù)理會(huì)診制度.................................................................46

特殊重大事件報(bào)告制度.........................................................47

護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度.....................................................48

病房安全管理制度.............................................................49

探視、陪護(hù)制度...............................................................50

患者陪檢制度.................................................................51

患者身份確認(rèn)制度.............................................................52

使用腕帶識(shí)別患者身份制度.....................................................53

住院患者身份識(shí)別制度.........................................................54

患者轉(zhuǎn)科交接登記制度及識(shí)別制度...............................................55

高風(fēng)險(xiǎn)患者管理制度...........................................................56

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度.......................................................57

管道脫落防范管理制度.........................................................58

患者墜床與跌倒防范、報(bào)告制度.................................................59

使用約束具患者管理制度.......................................................61

護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告及處理制度.............................................62

常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度.............................................69

備用藥品管理制度.............................................................70

危重患者護(hù)理質(zhì)量管理制度.....................................................71

危重患者轉(zhuǎn)科交接制度.........................................................72

危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度...............................................73

患者用藥治療后觀察、處置制度.................................................74

輸液反應(yīng)報(bào)告、處理制度.......................................................75

臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度.........................................76

輸血反應(yīng)的報(bào)告處理制度.......................................................77

臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度.............................................78

護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度...............................................79

保障護(hù)士實(shí)行同工同酬并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)的制度.....................80

整體護(hù)理工作制度.............................................................81

醫(yī)囑核對(duì)與處理制度...........................................................82

關(guān)于制訂及修訂護(hù)理管理制度、職責(zé)、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、預(yù)案等相關(guān)文件的制度.83

醫(yī)務(wù)人員分級(jí)防護(hù)管理制度.....................................................84

輸血標(biāo)本采集、運(yùn)送、交接制度.................................................86

危急值報(bào)告與管理制度.........................................................87

住院患者出院指導(dǎo)制度.........................................................90

出院患者隨訪及復(fù)診預(yù)約制度...................................................91

患者健康教育制度.............................................................92

第三部分院感工作制度........................................................94

醫(yī)院感染培訓(xùn)制度.............................................................94

消毒、滅菌、隔離管理制度.....................................................95

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置管理制度...............................................98

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度..........................................................100

血源性病原體的職業(yè)暴露管理制度..............................................103

醫(yī)療廢物管理制度............................................................108

第四部分人員工作職責(zé)......................................................113

中醫(yī)科主任職責(zé)..............................................................113

中醫(yī)科主任或副主任醫(yī)師職責(zé)..................................................113

中醫(yī)科主治中醫(yī)師醫(yī)師職責(zé)....................................................113

中醫(yī)科中醫(yī)師醫(yī)師職責(zé)........................................................114

針灸室醫(yī)師崗位職責(zé)..........................................................114

推拿按摩醫(yī)師崗位職責(zé)........................................................115

煎藥員職責(zé)..................................................................115

護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)..................................................................116

副主任護(hù)師職責(zé)（崗位層級(jí)：N4）..................................................................................................117

主管護(hù)師職責(zé)（崗位層級(jí)：N3）.......................................................................................................117

護(hù)師職責(zé)（崗位層級(jí)：N2）...............................................................................................................117

護(hù)士職責(zé)（崗位層級(jí)：N1）...............................................................................................................118

護(hù)士職責(zé)（崗位層級(jí)：NOB）.............................................................................................................118

助理護(hù)士職責(zé)（崗位層級(jí)：NOA）.....................................................................................................118

康復(fù)治療區(qū)護(hù)士職責(zé)..........................................................119

科室醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)....................................................119

科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)................................................120

臨床護(hù)理教學(xué)人員職責(zé)（中專(zhuān)、大專(zhuān)、本科）....................................120

科室壓瘡小組職責(zé)............................................................121

一級(jí)壓瘡小組質(zhì)控員職責(zé)......................................................121

科室護(hù)理培訓(xùn)管理小組工作職責(zé)................................................121

科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理小組工作職責(zé)....................................................122

一級(jí)質(zhì)控小組成員職責(zé)........................................................122

第一部分醫(yī)療工作制度

中醫(yī)科工作制度

一、設(shè)立中醫(yī)門(mén)診，開(kāi)設(shè)中醫(yī)病房或中西醫(yī)結(jié)合病房，加強(qiáng)中醫(yī)科室的建設(shè)，中醫(yī)科應(yīng)以繼

承、發(fā)掘、整理、提高祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)為宗旨，積極搞好門(mén)診和病房工作。

二、醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負(fù)責(zé)管理。中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護(hù)理均由中醫(yī)

決定，診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時(shí)可請(qǐng)西醫(yī)協(xié)助。

三、中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明書(shū)。根據(jù)理、法、方、藥的原

則，認(rèn)真及時(shí)書(shū)寫(xiě)中醫(yī)或中西結(jié)合病歷（包括門(mén)診病歷）。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整

潔，要簽全名。

四、對(duì)于年老經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手，繼

承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。積極開(kāi)展中醫(yī)的科研工作。

五、承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，認(rèn)真帶好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，定期開(kāi)展中醫(yī)學(xué)

術(shù)活動(dòng)。

六、積極采集民間土、單、驗(yàn)方，進(jìn)行整理、篩選、驗(yàn)證，對(duì)確有療效的要推廣應(yīng)用。

七、積極弘揚(yáng)中醫(yī)的特長(zhǎng)，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設(shè)專(zhuān)科門(mén)診方便

群眾就醫(yī)。

八、院外處方，原則上不轉(zhuǎn)抄，只能供參考。醫(yī)師未見(jiàn)患者，一概不得開(kāi)處方和抄方。

九、對(duì)于特殊的煎藥方法及服藥時(shí)間，醫(yī)師要向患者交代清楚，并在處方上注明。

十、中醫(yī)治療的住院患者，是否需要隨診，由會(huì)診醫(yī)師確定，并認(rèn)真做好記錄，定期隨診。

各科中醫(yī)隨診的患者，出院前三天經(jīng)治醫(yī)師通知隨診醫(yī)師停開(kāi)中藥，以免造成浪費(fèi)。

十一、在弘揚(yáng)中醫(yī)特長(zhǎng)的同時(shí)，有選擇地吸收和應(yīng)用西醫(yī)的成功經(jīng)驗(yàn)，不斷探索中西醫(yī)結(jié)合

治病的新路子。

十二、就診病員必須先掛號(hào),按照先后順序就診,老年病員可優(yōu)先就診。

十三、熱情接待病人，耐心解答問(wèn)題，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面仔細(xì)檢查，力求正確診斷，治療

措施得力，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。

十四、根據(jù)理、法、方、藥的原則，認(rèn)真及時(shí)書(shū)寫(xiě)中醫(yī)門(mén)診病歷，病歷記載要完整、準(zhǔn)確、

整潔，要簽全名，并詳細(xì)向病人交待病情和注意事項(xiàng)。

十五、實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守，堅(jiān)持醫(yī)療原則，按規(guī)定出具醫(yī)療證

明。

十六、講究醫(yī)德，儀表端正，衣帽整齊，室內(nèi)整潔，做好科內(nèi)安全、防火、防盜工作。

十七、做好科內(nèi)空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)

交叉感染，一旦發(fā)現(xiàn)傳染病人，立即采取隔離等相關(guān)措施。

中醫(yī)科門(mén)診工作制度

一、中醫(yī)科應(yīng)以繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)為宗旨，積極搞好門(mén)診和病房工作。

二、中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護(hù)理均由中醫(yī)決定。診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必

要時(shí)可請(qǐng)西醫(yī)協(xié)助。

三、中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明。根據(jù)理、法、方、藥的原則，

認(rèn)真書(shū)寫(xiě)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合病歷（包括門(mén)診病歷）。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽

全名。

四、對(duì)于年老、經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青、壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手,

繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，積極開(kāi)展中醫(yī)的科研工作。

五、承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，認(rèn)真帶好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，定期開(kāi)展中醫(yī)學(xué)術(shù)活

動(dòng)。

六、積極采集民間土、單、驗(yàn)方，進(jìn)行整理、篩選、驗(yàn)證，對(duì)確有療效的要推廣應(yīng)用。

七、積極弘揚(yáng)中醫(yī)的特長(zhǎng)，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設(shè)專(zhuān)科門(mén)診方便

群眾就醫(yī)。

八、院外處方，原則上不轉(zhuǎn)抄，只能供參考。醫(yī)師未見(jiàn)患者，一概不得開(kāi)處方和抄方。

九、對(duì)于特殊的煎藥方法及服藥時(shí)間，醫(yī)師要向患者交代清楚，并在處方上注明。

十、中醫(yī)治療的住院患者，是否需要隨診，由會(huì)診醫(yī)師確定，并認(rèn)真做好記錄，定期隨診。

各科中醫(yī)隨診的患者，出院前三天經(jīng)治醫(yī)師通知隨診醫(yī)師停開(kāi)中藥，以免造成浪費(fèi)。

十一、在弘揚(yáng)中醫(yī)特長(zhǎng)的同時(shí)，有選擇地吸收和應(yīng)用西醫(yī)的成功經(jīng)驗(yàn)，不斷探索中西醫(yī)結(jié)合

治病的新路子。

中醫(yī)科針灸室工作制度

一、嚴(yán)格無(wú)菌操作，針具必須嚴(yán)密消毒，防止交叉感染。凡留針治療者，術(shù)者不得離開(kāi)崗位,

注意觀察病員變化，取針時(shí)注意防止遺漏、斷針。采用措施預(yù)防暈針、滯針和斷針，如

有發(fā)生迅速處理。使用電針時(shí)，應(yīng)首先檢查機(jī)器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情,

選用適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度，治療完畢后將開(kāi)關(guān)關(guān)閉，輸出扭到零位。經(jīng)常檢查針灸是否完好，如

不銳利或有彎曲時(shí)應(yīng)及時(shí)修理，不易修直時(shí)應(yīng)更換。

二、針灸時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。

三、對(duì)初次接受針灸的患者，如情緒緊張時(shí)，要先做好解釋工作，消除患者疑慮，爭(zhēng)取患者

積極配合。

四、針灸室工作人員必須認(rèn)真檢查應(yīng)診病人，做好門(mén)診病歷及就診登記，建立治療觀察卡。

定期分析總結(jié)本科前五位病種的針灸治療效果，不斷改進(jìn)提高針灸治療效果。

五、針灸室外作人員應(yīng)堅(jiān)持崗位學(xué)習(xí)和臨床科研，定期參加學(xué)術(shù)活動(dòng)和學(xué)術(shù)交流，努力提高

服務(wù)質(zhì)量。

六、針灸室工作人員上班時(shí)，嚴(yán)禁在工作室內(nèi)吸煙和喧嘩。

中醫(yī)科推拿室工作制度

一、凡需推拿治療的病人，需經(jīng)推拿室醫(yī)生詳細(xì)檢查病情并根據(jù)病員的體質(zhì)強(qiáng)弱、老幼、性

別、肥瘦等不同情況選擇推拿部位及手法后，選好適當(dāng)?shù)捏w位，讓病人暴露治療部位，

術(shù)者應(yīng)按由淺入深，由輕到重，由慢到快的原則進(jìn)行施術(shù)治療。

二、在對(duì)異性病員推拿時(shí)，治療部位暴露要適當(dāng)，在進(jìn)行治療時(shí)要嚴(yán)肅認(rèn)真，不得與病人開(kāi)

玩笑、聊天等。

三、在治療室推拿時(shí)，術(shù)者要文明施術(shù)，選用手法要得當(dāng)，不得為省力用肘部或腳跟等粗暴

手法，更不能敷衍了事。

四、在保健性推拿時(shí)，病人應(yīng)穿背心、褲衩、蓋好按摩大單后可從上而下，先背后腹，先上

肢后下肢，先舒盤(pán)扣點(diǎn)穴的原則進(jìn)行施術(shù)。

五、推拿醫(yī)生應(yīng)堅(jiān)持不懈的練功，不斷提高推拿技術(shù)，真正達(dá)到有力、持久、均勻、深透的

手法要求。

六、推拿醫(yī)生在治療后應(yīng)及時(shí)洗手，注意清潔衛(wèi)生。

七、推拿室工作人員上班時(shí)，不得在工作室內(nèi)吸煙、喧嘩。

中藥房工作制度

一、中藥房收到處方后，對(duì)處方中各項(xiàng)內(nèi)容審查無(wú)誤后方可調(diào)配。處方內(nèi)容如有不妥或錯(cuò)誤

時(shí)，須經(jīng)開(kāi)方醫(yī)生更正并重新簽名后，方可調(diào)配。藥房人員不得擅自更改處方。

二、調(diào)配中藥處方必須準(zhǔn)確稱(chēng)量，稱(chēng)量不得估計(jì)抓藥。方中藥物如有缺少需代用，應(yīng)在征得

處方醫(yī)師同意并簽名后方可配方。

三、方劑中如有需先煎、后下、另煎、爛化、沖服等藥材，必須單包并注明；需臨時(shí)炮制的

藥材，應(yīng)按處方要求進(jìn)行加工。

四、對(duì)不符合規(guī)定的處方應(yīng)拒絕調(diào)配。急診處方應(yīng)優(yōu)先調(diào)配。

五、處方調(diào)配完畢，工作人員應(yīng)再次對(duì)照處方進(jìn)行檢查，無(wú)誤簽名后方可發(fā)出，發(fā)藥時(shí)應(yīng)將

用藥方法、用量、注意事項(xiàng)等向病人作詳細(xì)說(shuō)明。

六、對(duì)毒性藥品、貴重藥品應(yīng)專(zhuān)柜加鎖、專(zhuān)人專(zhuān)帳管理，不得與普通藥混放。做到逐日銷(xiāo)存

統(tǒng)計(jì)，每月清查一次，帳物相符。

七、保持室內(nèi)整潔，藥品放置有序，司藥用具應(yīng)經(jīng)常擦洗，研缽、搗藥罐用畢立即擦凈，若

調(diào)配毒性藥品后應(yīng)徹底洗凈。藥柜斗應(yīng)經(jīng)常清理，杜絕串斗、蟲(chóng)蛀、藥品變質(zhì)、不潔等

現(xiàn)象。

八、由庫(kù)房領(lǐng)進(jìn)藥品時(shí)，應(yīng)認(rèn)真檢查，對(duì)偽品、蟲(chóng)蛀、變質(zhì)或未按規(guī)定進(jìn)行加工炮制的藥品，

不得領(lǐng)進(jìn)裝斗。

九、對(duì)差錯(cuò)事故，應(yīng)及時(shí)登記并匯報(bào)藥房負(fù)責(zé)人。

十、其他人員非公不得進(jìn)入中藥房

中藥煎藥室工作制度

一、煎藥室在藥劑科領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)住院或門(mén)診病人的中藥煎藥工作。

二、煎藥室有一名中藥師（士）負(fù)責(zé)煎藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理工作。

三、煎藥人員領(lǐng)取中藥劑時(shí)，應(yīng)核對(duì)病人姓名、科別、床號(hào)、日期、劑數(shù)，無(wú)誤后在領(lǐng)藥冊(cè)

上簽收。

四、煎藥要嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)囑，按規(guī)定浸泡后，根據(jù)藥劑性能選擇火候、時(shí)間，

進(jìn)行煎煮，藥汁量要符合要求。藥渣保存24小時(shí)備查。

五、凡注明有先煎、后下、另煎、兌服、爛化等特殊用藥的煎煮，要按醫(yī)囑執(zhí)行，確保煎藥

質(zhì)量。

六、煎藥卡從領(lǐng)藥時(shí)起，必須緊隨藥袋、浸泡容器、煎煮容器和盛藥容器轉(zhuǎn)移。

七、盛藥容器必須必須干凈整潔，嚴(yán)防污染。

八、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)用不同顏色煎藥卡，用不同形狀容器嚴(yán)格區(qū)分。

九、湯藥送抵病房或藥房，應(yīng)請(qǐng)護(hù)士或收藥人核對(duì)后在送藥登記本上簽收。

十、制定急煎制度，新入院和急重病人的藥劑，應(yīng)即領(lǐng)、即煎、即送，不得延誤時(shí)間。

十一、注意安全，做好防火、防毒、防盜措施，下班前關(guān)好門(mén)、窗、水、電。

十二、其他人員非公事不得進(jìn)入煎藥室。

第二部分護(hù)理工作制度

分級(jí)護(hù)理工作制度

護(hù)理分級(jí)是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確

定的護(hù)理級(jí)別。分為特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)4個(gè)護(hù)理級(jí)別，在住院患者一覽表上采用不同

顏色進(jìn)行標(biāo)識(shí)，特級(jí)護(hù)理和一級(jí)護(hù)理用紅色標(biāo)識(shí)，二級(jí)護(hù)理用黃色標(biāo)識(shí)，三級(jí)護(hù)理可不做標(biāo)

識(shí)。

一、護(hù)理分級(jí)

（一）術(shù)語(yǔ)和定義

1.護(hù)理分級(jí)

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)

理級(jí)別。

2.自理能力

在生活中個(gè)體照料自己的行為能力。

3.日常生活活動(dòng)

人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活

動(dòng)。

4.Barthel指數(shù)

對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的

測(cè)量，總分范圍在0~100。

（二）分級(jí)方法

L患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。

2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)（見(jiàn)表1）。

3.依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。

4.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。

（三）分級(jí)依據(jù)

L符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：

（1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

（2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

2.符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；

（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（4）自理能力重度依賴(lài)的患者。

3.符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：

（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確論斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；

（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；

（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴(lài)的患者。

4.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)或無(wú)需依賴(lài)的患者，可確定為三級(jí)護(hù)

理。

二、自理能力分級(jí)

（―）分級(jí)依據(jù)

采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（見(jiàn)附錄A）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)

Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。

（二）分級(jí)

對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地

行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自

理能力分為重度依賴(lài)、中度依賴(lài)、輕度依賴(lài)和無(wú)需依賴(lài)四個(gè)等級(jí)（見(jiàn)表1）。

表1自理能力分級(jí)

自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度

重度依賴(lài)總分《40分全部需要他人照護(hù)

中度依賴(lài)總分41-60分大部分需他人照護(hù)

輕度依賴(lài)總分61~99分少部分需他人照護(hù)

無(wú)需依賴(lài)總分100分無(wú)需他人照護(hù)

三、實(shí)施要求

（一）臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。

（二）應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。

附錄A

（規(guī)范性附錄）

Barthel指數(shù)評(píng)定量表

1.Barthel指數(shù)評(píng)定量表

序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴(lài)

1進(jìn)食1050一

2洗澡50一一

3修飾50——

4穿衣1050一

5控制大便1050一

6控制小便1050一

7如廁1050一

8床椅轉(zhuǎn)移151050

9平地行走151050

10上下樓梯1050一

Barthel指數(shù)總分：________分

注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃“J”。

2.Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則

(1)進(jìn)食

用合適的餐具將食物由容器送到口中，包活用筷子(勺子或叉子)取食物、對(duì)碗(碟)

的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。

10分：可獨(dú)立進(jìn)食。

5分：需部分幫助。

0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人，或留置胃管。

(2)洗澡

5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程。

0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助。

(3)修飾

包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。

5分：可自己獨(dú)立完成。

0分：需他人幫助。

(4)穿衣

包括穿(脫)衣服、系扣子、拉拉鏈、穿(脫)鞋襪、系鞋帶。

10分：可獨(dú)立完成。

5分：需部分幫助。

0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。

(5)控制大便

10分:可控制大便。

5分：偶爾失控，或需要他人提示。

0分：完全失控。

(6)控制小便

10分:可控制小便。

5分：偶爾失控，或需要他人提示。

0分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管。

（7）如廁

包括去廁所、解開(kāi)衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程。

10分：可獨(dú)立完成。

5分：需部分幫助。

0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。

（8）床椅轉(zhuǎn)移

15分：可獨(dú)立完成。

10分：需部分幫助。

5分：需極大幫助。

0分：完全依賴(lài)他人。

（9）平地行走

15分：可獨(dú)立在平地上行走45m。

10分：需部分幫助。

5分：需極大幫助。

0分：完全依賴(lài)他人。

（10）上下樓梯

10分：可獨(dú)立上下樓梯。

5分：需部分幫助。

0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。

四、分級(jí)護(hù)理工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制

訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)

患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

（一）護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

1.密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2.正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（二）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)

理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實(shí)施床旁交接班。

（三）對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)

理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（五）對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

L每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

醫(yī)囑執(zhí)行制度

一、凡用于患者的各類(lèi)藥品、檢查、治療項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑。無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患

者進(jìn)行處理。

二、需是本院注冊(cè)護(hù)士方可獨(dú)立執(zhí)行醫(yī)囑。

三、在執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程中，需嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

四、如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有疑問(wèn)，必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并

處理。

五、新下達(dá)的長(zhǎng)期醫(yī)囑按醫(yī)生要求執(zhí)行，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)督促護(hù)士及時(shí)執(zhí)行，凡需下一班執(zhí)行的

臨時(shí)醫(yī)囑，需做好交接班。

六、患者手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應(yīng)及時(shí)停止以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行新開(kāi)醫(yī)囑。

七、除搶救或手術(shù)過(guò)程中以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一

遍，藥物經(jīng)雙人核查準(zhǔn)確無(wú)誤后立即執(zhí)行，并保留使用過(guò)的空安甑，醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑，經(jīng)

兩人核實(shí)后方可棄去。

八、護(hù)士接班后應(yīng)檢查上一班醫(yī)囑是否處理完善，值班期間應(yīng)隨時(shí)進(jìn)入工作站查看有無(wú)新開(kāi)

醫(yī)囑。

急救藥品、器材管理制度

一、各科室搶救車(chē)的藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，專(zhuān)科急救藥品及物品須經(jīng)科主任審核定出

種類(lèi)、數(shù)量、規(guī)格。設(shè)有藥品、器械配備基數(shù)卡，做到賬物相符，班班交班。

二、急救藥品、物品、器材有明顯標(biāo)記，做到“五固定”（定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、

定期檢查維修、定期消毒滅菌）；“二及時(shí)”（及時(shí)檢查維修、及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充）；不準(zhǔn)任意

挪用或外借，保證安全，使用方便。

三、搶救必備器材齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。

四、搶救藥品齊全，標(biāo)簽清晰，無(wú)變色、變質(zhì)、過(guò)期失效及破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后

順序放置和使用。

五、搶救藥品、器材使用后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充齊全，如因特殊原因無(wú)法補(bǔ)齊時(shí)，應(yīng)在交接登記本

上注明，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時(shí)能及時(shí)使用。

六、封存搶救車(chē)管理：封存前護(hù)士長(zhǎng)（或分管護(hù)士）和另一名護(hù)士按基數(shù)卡清點(diǎn)藥品、器材,

核對(duì)無(wú)誤后用封條封存，雙人簽名并填寫(xiě)封存時(shí)間。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況

并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，每月由護(hù)士長(zhǎng)和分管護(hù)士啟封檢查急救車(chē)內(nèi)藥品、

器材一次，并有記錄。

七、非封存搶救車(chē)管理，每班按基數(shù)卡清點(diǎn)藥品、器材一次并做好交班，分管護(hù)士每周檢查

一次，護(hù)士長(zhǎng)每?jī)芍軝z查一次，并有記錄。

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度

一、護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷嚴(yán)格按照《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定》

最新要求執(zhí)行。

二、護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

三、護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)。

四、護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用年一月一日，時(shí)間采用24小時(shí)制,

具體到分鐘。

五、書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)：記錄項(xiàng)目齊全；文字工整，字跡清晰,

版面清潔；表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，簡(jiǎn)單扼要；格式及標(biāo)點(diǎn)正確，無(wú)錯(cuò)別字。

六、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，用雙線畫(huà)在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時(shí)間及

修改人簽名，續(xù)寫(xiě)正確內(nèi)容。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。每頁(yè)

面修改不超過(guò)兩處，否則由原來(lái)記錄者及時(shí)重抄（上級(jí)修改除外）。

七、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)

資格的護(hù)士審閱并簽名。

八、進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。

九、上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)記錄的責(zé)任。修改時(shí)，使用紅色筆雙線畫(huà)

在錯(cuò)誤上，在上方書(shū)寫(xiě)修改內(nèi)容，注明修改時(shí)間及修改人簽名。

十、體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單應(yīng)按時(shí)歸檔。

病房管理制度

一、在科主任和護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病房管理工作，醫(yī)護(hù)人員積極協(xié)助。

二、建立健全各項(xiàng)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

三、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)病房財(cái)物管理，并分別指定專(zhuān)人保管，建立賬目，定期清點(diǎn)，如有遺失,

應(yīng)及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員變動(dòng)時(shí)，應(yīng)做好交接班手續(xù)。

四、保持病房整潔、舒適、安全、安靜、美觀，避免噪音，注意通風(fēng)。工作人員做到“四輕”:

即走路輕、關(guān)門(mén)輕、說(shuō)話輕、操作輕；節(jié)約水電，按時(shí)熄、燈；病區(qū)內(nèi)禁止吸煙。

五、室內(nèi)物品和床單位擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得隨意搬動(dòng)，貴重儀器有

使用要求并專(zhuān)人保管。

六、按照醫(yī)院的要求統(tǒng)一著裝，穿工作服，佩戴胸牌，戴工作帽，穿工作鞋，保持儀表整潔、

儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。

七、醫(yī)護(hù)人員當(dāng)班期間不得在辦公室聊天、會(huì)友等。

八、對(duì)患者進(jìn)行健康教育，做好患者心理護(hù)理、生活護(hù)理，指導(dǎo)患者及家屬遵守住院制度。

九、每月召開(kāi)工休座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房管理工作。

十、各項(xiàng)護(hù)理工作以患者為中心，調(diào)整、簡(jiǎn)化工作流程，方便患者。

十一、為患者提供力所能及的便民措施。

十二、做好探視、陪護(hù)人員的管理工作。

交接班制度

一、各病區(qū)安排護(hù)理人員24小時(shí)值班，值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真履行職責(zé)。

二、根據(jù)病區(qū)情況實(shí)施彈性排班，合理調(diào)配、使用護(hù)理人員。

三、各病區(qū)在正常排班的情況下，設(shè)定第二天周休人員為備班，備班人員必須保持通訊暢通,

有需求時(shí)及時(shí)到崗。

四、交班者在交班前必須完成本班的各項(xiàng)工作，做好交班準(zhǔn)備。

五、接班者應(yīng)提前10-15分鐘到達(dá)病區(qū)，清點(diǎn)器械物品、毒麻藥品、急救物品，并做好記，

錄及簽名。閱讀交班及相關(guān)護(hù)理記錄，清點(diǎn)住院人數(shù)。

六、交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、護(hù)理、器械、物品等不符，應(yīng)立即查詢(xún)，接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)

題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，則由接班者負(fù)責(zé)。接班者未到或未接清楚之前，

交班者不得離開(kāi)崗位。

七、白班應(yīng)為夜班做好用物準(zhǔn)備，以便于夜班工作。

八、交接班時(shí)要做到護(hù)理文書(shū)寫(xiě)清，口頭講清，床頭看清。

九、危重患者、手術(shù)、ICU的患者要填寫(xiě)重危、手術(shù)患者轉(zhuǎn)科交接記錄單，產(chǎn)科新生兒的轉(zhuǎn)

科交接要填寫(xiě)新生兒交接記錄單，并雙方簽字。

十、交班內(nèi)容及要求

（一）交班內(nèi)容：病室動(dòng)態(tài)及新入院、危重、搶救、分娩、手術(shù)、特殊檢查、病情變化及

情緒波動(dòng)等患者的病情、治療、護(hù)理、觀察及檢查標(biāo)本采集，均應(yīng)詳細(xì)交班。

（-）床頭交接：危重、搶救、昏迷、癱瘓、手術(shù)患者的生命體征等病情及輸液、皮膚、

各種引流管、病室環(huán)境等情況。

（三）共同巡視檢查病房及各室環(huán)境。

十一、遇有下列情況時(shí)，暫不進(jìn)行交接：

（-）處理緊急事故或搶救時(shí)。

（二）接班人員遇意外情況無(wú)法正常接班時(shí)。

護(hù)理查對(duì)制度

一、醫(yī)囑查對(duì)制度

（一）護(hù)士過(guò)醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確，需二人核對(duì)，并簽全名。

（二）做到每天上午、下午各查對(duì)醫(yī)囑一次，夜班查對(duì)當(dāng)天醫(yī)囑，并簽全名。

（三）對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，必須核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

（四）搶救或手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查無(wú)誤后方可

執(zhí)行，并保留使用過(guò)的空安甑，醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑，經(jīng)兩人核實(shí)后方可棄去。

（五）護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次，并記錄。

二、服藥、注射、輸液、處置時(shí)查對(duì)制度

（一）嚴(yán)格執(zhí)行、“三查七對(duì)”，三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、

處置后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、用法。

（二）備藥時(shí)要檢查藥品的標(biāo)簽（藥名、濃度、劑量、有效期和批號(hào)）、藥瓶、安甑有無(wú)裂

痕、瓶口有無(wú)松動(dòng)以及藥品的質(zhì)量，如不符合要求，不得使用。

（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

（四）易致過(guò)敏的藥物，給藥前必須詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，過(guò)敏試驗(yàn)陰性

者方可使用；如過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性，禁止使用，并在病歷夾/本、體溫單、醫(yī)囑等處予以

標(biāo)識(shí)。

（五）使用毒麻、精神類(lèi)藥品時(shí)，應(yīng)經(jīng)過(guò)雙人反復(fù)核對(duì)，使用后保留空安甑，并做好記錄。

（六）多種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，必須注意藥物配伍禁忌。

（七）給藥或治療時(shí)，如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行。

三、輸血查對(duì)

（一）血樣采集查對(duì)：

1.采血前須確認(rèn)患者信息：床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型和診斷。

2.持輸血申請(qǐng)單和試管，核對(duì)患者信息無(wú)誤后采集血標(biāo)本并簽名。

3.采血時(shí)如有疑問(wèn)，應(yīng)重新核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

4.將血樣標(biāo)本送至血庫(kù)。

（二）取血時(shí)查對(duì)：

1.取血時(shí)，取血人與血庫(kù)工作人員共同查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年

齡、血型、血液成份及有效期、供血者血袋號(hào)、血量、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液

外觀。準(zhǔn)確無(wú)誤后，雙方共同簽字方可取血。

2.遇有下列情形之一，一律不得取血：

（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；

（2）血袋破損、漏血；

（3）血液中有明顯的凝塊、溶血；

（4）血漿呈乳糜狀、明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（5）血液過(guò)期或其他須查證的情況。

（三）輸血時(shí)查對(duì)：

1.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑、執(zhí)行單、血液常規(guī)單中相關(guān)信息、交叉

配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損、滲漏，血液顏色是否正

常，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可輸血。在交叉配血單上雙人簽名。

2.輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷及輸血記錄單共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、

性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、血型、血液種類(lèi)、供血者血袋號(hào)，確認(rèn)與

配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液無(wú)誤后進(jìn)行輸血，核對(duì)者簽全名。

3.輸血后再次核對(duì)醫(yī)囑及患者信息，記錄輸血過(guò)程是否順利，有無(wú)不良反應(yīng)，簽

全名。

四、飲食查對(duì)

（一）每天查對(duì)醫(yī)囑，核對(duì)患者飲食種類(lèi)，并及時(shí)告知患者或家屬。

（二）開(kāi)餐前，護(hù)士在患者床前再次查對(duì)特殊患者（治療飲食、檢查飲食）飲食種類(lèi)、數(shù)

量是否與醫(yī)囑相符。

（三）禁食的患者護(hù)士要做好交班，并告訴患者及家屬禁食的目的和時(shí)間，做好禁食標(biāo)識(shí)。

五、標(biāo)本采集查對(duì)

（一）采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

（二）標(biāo)本采集查對(duì)按護(hù)理操作查對(duì)制度。

（三）標(biāo)本送檢時(shí)，送標(biāo)本者須簽名后方可攜標(biāo)本離開(kāi)病室。

消毒隔離制度

一、遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)著裝整潔，一律穿工作服，工作場(chǎng)所不得進(jìn)食和堆放食物。在呼吸道

傳染病流行期間或進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)戴口罩，持續(xù)使用4小時(shí)要更換清洗。

三、病房與診室保持整潔。

四、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套，床頭柜應(yīng)一桌一抹布。患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元

必須進(jìn)行終末消毒處理。運(yùn)送患者的車(chē)輛應(yīng)保持清潔，必要時(shí)擦拭消毒。

五、患者床單元的清洗與消毒：直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等，應(yīng)一人一

更換；患者住院時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)每周更換；遇污染應(yīng)及時(shí)更換。更換后的用品應(yīng)及時(shí)清洗

與消毒。間接接觸患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等，應(yīng)定期清洗與消毒：

遇污染應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒。甲類(lèi)及按甲類(lèi)管理的乙類(lèi)傳染病患者、不明原因病原

體感染患者等使用后的上述物品應(yīng)進(jìn)行終末消毒。

六、建立門(mén)診預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似傳染病者，應(yīng)到指定診室診治，并及時(shí)

對(duì)所污染的物品及場(chǎng)所消毒。病房感染患者與非感染患者分開(kāi)安置，特殊感染患者單獨(dú)

安置。

七、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷

口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末

消毒，不得進(jìn)入治療室；感染性敷料應(yīng)放在防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)處理。

八、醫(yī)療用品進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的醫(yī)療用品必須

消毒；重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)行清潔，再消毒或滅菌。

九、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶須每日更換，霧化器、呼吸治療裝置等器材，必須每日消毒，用

畢終末消毒，干燥保存。

十、無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜，過(guò)期重新滅菌。抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)

菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶液超過(guò)24小時(shí)不得使用。

十一、置于無(wú)菌容器中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，保存時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

十二、醫(yī)療廢物分類(lèi)收集，放置有標(biāo)識(shí)，封閉并按指定路線運(yùn)送，有交接并記錄，杜絕醫(yī)療

廢物回流市場(chǎng)。

十三、特殊區(qū)域（治療室、處置室、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)鏡室等）布局合

理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，并有相應(yīng)的消毒隔離制度。

十四、收治傳染病患者時(shí)安排單間，嚴(yán)格探視陪住制度。所住病室的物體表面及地面應(yīng)每天

用消毒劑消毒1?2次，如遇分泌物、血液污染時(shí)即刻消毒。床單、被套、衣物應(yīng)與其

他患者分開(kāi)收集、消毒、洗滌。用后的器械、用品等均應(yīng)先消毒、后清洗，然后根據(jù)

要求再消毒或滅菌。尸體必須消毒處理，盡快火化。終末消毒有記錄。

搶救工作制度

一、參加搶救人員必須全力以赴、明確分工、緊密配合、聽(tīng)從指揮、堅(jiān)守崗位。

二、各科室搶救車(chē)的藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，專(zhuān)科急救藥品及物品須經(jīng)科主任審核定出

種類(lèi)、數(shù)量、規(guī)格。設(shè)有藥品、器械配備基數(shù)卡，做到賬物相符，班班交班。

三、護(hù)理人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器的性能及使用方法和急救藥品知識(shí)。

四、醫(yī)師未到達(dá)之前，護(hù)理人員應(yīng)按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作，立即監(jiān)測(cè)生命體征，

嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通路，必要時(shí)立即進(jìn)行

心肺復(fù)蘇、配血、止血等，為進(jìn)一步搶救做準(zhǔn)備。

五、對(duì)危重患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。

六、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)掌握患者病情及搶救清況，根據(jù)搶救工作需要及時(shí)安排護(hù)理工作。

七、搶救過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、準(zhǔn)

確記錄，因搶救患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)

補(bǔ)記，并加以注明。

八、搶救中醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留使用

過(guò)的空安甑，醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑，經(jīng)兩人核實(shí)后方可棄去。

九、搶救結(jié)束后及時(shí)做好藥品補(bǔ)充及器械、用物的消毒工作。

差錯(cuò)事故報(bào)告與處理制度

一、報(bào)告程序：一般差錯(cuò)當(dāng)事人當(dāng)天向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)在3個(gè)工作日內(nèi)向護(hù)理部報(bào)告差

錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原因、后果；嚴(yán)重差錯(cuò)及事故立即口頭向護(hù)士長(zhǎng)、科主任、護(hù)理部報(bào)

告，護(hù)理部及時(shí)向主管護(hù)理院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

二、發(fā)生差錯(cuò)或事故時(shí)，積極采取措施，以減少或消除不良后果；患者用過(guò)的藥品、血液、

器械、標(biāo)本、檢驗(yàn)報(bào)告、病歷資料等應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀、棄掉，以備鑒

定。

三、發(fā)生差錯(cuò)或事故的科室及時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，并確定其性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)及

改進(jìn)措施；護(hù)理部每月組織不良事件管理小組成員進(jìn)行討論，確定定性和處理意見(jiàn)及整

改措施。

四、各科室對(duì)不良事件進(jìn)行登記，及時(shí)記錄發(fā)生不良事件的原因、經(jīng)過(guò)、后果、處理意見(jiàn)、

改進(jìn)措施及效果追蹤。

五、患者有投訴并要求經(jīng)濟(jì)賠償時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，納入醫(yī)療事故處理?xiàng)l例處理。

六、按《護(hù)理缺陷分類(lèi)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對(duì)護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行處理。

七、發(fā)生差錯(cuò)或事故的科室及個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按醫(yī)院、護(hù)

理部獎(jiǎng)懲制度進(jìn)行處理。

藥品、器材管理制度

一、科室所有藥品、器材原則上只供本科室住院患者使用，其他人員不得私自取用。借出的

藥品、器材必須有登記手續(xù)，重要器材須經(jīng)科主任或護(hù)士長(zhǎng)同意后方可借出。

二、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)指定專(zhuān)人做好各類(lèi)藥品、器材的領(lǐng)取和管理工作，保證患者正常使用。

三、藥品管理：

（-）嚴(yán)格執(zhí)行毒麻精神藥品管理制度和急救藥品、器材管理制度。

（二）各病區(qū)根據(jù)病種備用藥品，保持一定數(shù)量。

（三）根據(jù)藥品種類(lèi)與性質(zhì)，將針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等分別定位放置標(biāo)識(shí)清楚。

（四）設(shè)立藥品清點(diǎn)本，主管人員每周清點(diǎn)、檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每月全面檢查一