自行聯(lián)系畢業(yè)實(shí)習(xí)申請(qǐng)表學(xué)生姓名性別專業(yè)年級(jí)本人聯(lián)系電話生源地申請(qǐng)理由年月日擬聯(lián)系實(shí)習(xí)單位名稱醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院床位數(shù)實(shí)習(xí)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話郵編院（部）審批意見(jiàn)班主任或輔導(dǎo)員簽字：年月日院(部)負(fù)責(zé)人簽字：（蓋章）年月日教務(wù)處審批意見(jiàn)實(shí)踐教學(xué)科意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽字：（蓋章）年月日處負(fù)責(zé)人簽字：（蓋章）年月日備注附：1、擬自行聯(lián)系畢業(yè)實(shí)習(xí)單位接受證明2、自行聯(lián)系畢業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生承諾書(shū)附件4-2自行聯(lián)系畢業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生承諾書(shū)因個(gè)人原因，本人向?qū)W校申請(qǐng)自行聯(lián)系畢業(yè)實(shí)習(xí)，并承諾如下：一、自覺(jué)遵守《學(xué)生自行聯(lián)系畢業(yè)實(shí)習(xí)管理規(guī)定》。二、自行聯(lián)系實(shí)習(xí)單位信息和接收證明資料真實(shí)有效，不弄虛作假。三、嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、校紀(jì)校規(guī)，對(duì)在校外實(shí)習(xí)期間的行為及其產(chǎn)生的后果負(fù)完全責(zé)任，不做有損大學(xué)生和學(xué)校形象的事。安全責(zé)任自負(fù)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)、自我防范意識(shí)，增強(qiáng)安全責(zé)任意識(shí)。四、嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)單位的各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守實(shí)習(xí)紀(jì)律，不無(wú)故缺勤，不擅自離開(kāi)實(shí)習(xí)單位，服從實(shí)習(xí)單位的工作安排，接受實(shí)習(xí)單位的考核，認(rèn)真完成實(shí)習(xí)計(jì)劃和大綱要求的實(shí)習(xí)任務(wù)。五、嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)時(shí)限的要求，持學(xué)校出具的實(shí)習(xí)報(bào)到介紹信按時(shí)到自行聯(lián)系實(shí)習(xí)單位辦理報(bào)到手續(xù)，并在報(bào)到后兩周內(nèi)將實(shí)習(xí)報(bào)到回執(zhí)送達(dá)或郵寄至學(xué)校實(shí)習(xí)管理部門(mén)。六、在實(shí)習(xí)期間定期向輔導(dǎo)員（班主任）及所在院（部）聯(lián)系、匯報(bào)實(shí)習(xí)、生活情況。七、在實(shí)習(xí)期間所產(chǎn)生的實(shí)習(xí)費(fèi)、住宿費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用由本人承擔(dān)，自行解決。八、實(shí)習(xí)期間不隨意變更實(shí)習(xí)單位，因特殊情況需要變更者，及時(shí)向所在院(部)提出申請(qǐng)，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)后方可變更。九、畢業(yè)實(shí)習(xí)結(jié)束返校后，按時(shí)返校，向所在院（部）提交實(shí)習(xí)手冊(cè)和個(gè)人實(shí)習(xí)總結(jié)，參加學(xué)校組織的畢業(yè)前相關(guān)考核工作。以上承諾本人將嚴(yán)格遵守，若有違反愿接受學(xué)校的處理，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。學(xué)生本人簽名：家長(zhǎng)簽名：