哈哈今天就要上班了，有活干才會有飯吃護理不良事件分析討論

2021年3月醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生，留住病人靠護士。病人可以沒有石化醫(yī)院，但石化醫(yī)院不可以沒有病人。做好護理工作尤其重要——護理工作與病人平安關系密切有研究說明，臨床護理工作與病人平安相關性指標，如：病人搶救成功率、病人的并發(fā)癥、臥床病人壓瘡、給藥錯誤；等等有密切關系3548例嚴重醫(yī)療不良事件：

序號事件例數(shù)1病人自殺4642手術部位錯誤4553手術或者手術后并發(fā)癥4444給藥錯誤3585由于治療延誤導致死亡2696病人跌倒致傷1897病人約束中發(fā)生死亡1388病人被強暴1219輸血問題9410失火6511麻醉問題58不良事件原因分析第1位溝通不夠第2位人員的能力第3位對病人觀察評估不及時、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作規(guī)程2021年—2021年我院上報

護理不良事件11例2010年2011年2012年給藥劑量錯誤（頭孢他啶）跌倒脫管（靜脈留置針肝素帽處藥液外漏）靜脈給藥錯誤（張三→李四）靜脈給藥錯誤（張三→李四）

老年兒童外滲（靜脈留置針藥液外滲）口服給藥錯誤（張三→李四）靜脈血標本采集（凝血四項血液劑量不準）脫管（留置尿管脫落)靜脈血標本采集（血液凝固）靜脈血標本采集（凝血四項血液凝固)跌倒壓瘡瞞報第一位：給藥錯誤〔包括靜脈給藥錯誤、口服給藥錯誤、劑量錯誤〕第二位：靜脈血標本采集〔包括血液凝固、血液劑量錯誤〕第三位：脫管〔包括靜脈留置針、尿管〕第四位：跌倒〔12年一例瞞報〕第五位：外滲第六位：壓瘡〔今年瞞報〕我院不良事件分類排名護理不良事件定義護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件。2021年——2021年我院護理不良事件成因分析討論【劑量錯誤】2021年3月22日下午3點護士XX在接受門診輸液病人的藥物時，少收取頭孢他啶1.5g,配藥護士XX也少給病人加1.5g頭孢他啶。3月23日另一護士XX在給同一個患者收藥治療時發(fā)現(xiàn)第一天少輸頭孢他啶1.5g，雖未給患者造成嚴重后果，但由于劑量未按照治療單執(zhí)行，用藥量缺乏，存在影響病人治療療效的可能，立即給病人賠禮抱歉。一：給藥錯誤改進措施：1、加強責任心。2、特殊藥物、多規(guī)格規(guī)劑量在藥盒上做標記。3、嚴格執(zhí)行“三查八對〞制度，尤其是操作前后查對4、認真執(zhí)行操作標準，加藥后及時簽名。【口服給藥錯誤】2021年9月1日上午9:30，主班護士XX電腦擺藥后，實習生XX去取6床石麗娜果導片2片，20床行鯤鵬利血生6片，取回后未交給主班護士XX，自行把果導片2片發(fā)給25床任勤，主班護士XX去發(fā)藥時，才發(fā)現(xiàn)藥已發(fā)錯給25床，之后立即觀察，25床病人未出現(xiàn)腹瀉等不良反響，給病人抱歉?！眷o脈給藥錯誤】2021年5月13日下午，實習生XXX在給病人郝珂更換液體時，把應更換的5%GS250ml+病毒唑0.4錯換成了患者的5%GS250ml+血栓通200mg,隨后把患兒郝珂的錯換給了王桂榮，約4點患兒家長發(fā)現(xiàn)，此時患兒錯輸入約50ml，王桂榮輸入約100ml，實習生拔掉液體后報告老師，事情發(fā)生后，一邊安撫患者，一邊叫兒科主任、急診科主任給患者進行了檢查，解釋及一些處理。此事患者非常不滿，還驚動了院領導。經(jīng)過一段時間的觀察，化驗未發(fā)現(xiàn)引起身體明顯不良反響，又經(jīng)屢次賠禮抱歉，大量解釋工作，方取得了患者及家屬的諒解。二：外滲改進措施：1、輸液時及時懸掛巡視單，更換液體時按照液體瓶上名字核對呼叫。2、輸液前詢問病人叫什么名字。3、及時查看輸液管路及輸液部位情況。4、當日用藥、明日用藥明確標示。5、加強實習生的帶教監(jiān)管，杜絕實習生單獨作業(yè)，6、認真執(zhí)行“三查八對〞三：血標本采集【血液凝固】2021年10月25日早晨，當事人XX為病人抽血，化驗凝血四項和糖化血紅蛋白，白班護士XX發(fā)現(xiàn)血液已凝固，給病人解釋后又重新穿刺抽血，給病人增加了皮肉之痛，對當事人在該科護士會上給予批評?！狙耗獭?021年11月29日早上7點，夜班無證護士XX單獨為22床劉曉紅抽凝血四項標本時，因抽血時間長，血凝未及時將血凝標本棄去，直接打入凝血四項試管內(nèi)，也未向帶教老師匯報，帶教老師XX因忙于其他工作，之后白班護士發(fā)現(xiàn)試管內(nèi)血液凝固，告知夜班護士XX、XX兩個護士一同進病房向患者解釋致歉，得到患者諒解，重新抽血、送檢?！狙簞┝垮e誤】2021年10月29日早晨白班護士XX為病人抽血時，凝血四項應1.8ml血液，但是她卻多抽了1ml，故造成血液浪費，又重新未病人穿刺，給病人造成了不必要的痛苦。改進措施：1、加強無資質人員的帶教管理，帶教老師要放手不放眼。2、加強年輕新護士根本護理操作技能訓練，提高靜脈穿刺水平。3、加強根本技能操作理論知識學習，明確各種操作的目的意義。4、加強工作責任心。三：脫管改進措施：1、加強對輸液病人的巡視，特別對輸液部位的觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。2、留置針接液體同時接兩個以上針頭時注意保持針頭之間的距離，以免肝素帽漏藥。3、做好告知義務，告知病人穿刺肢體減少活動。4、穿刺部位固定要牢固?！灸蚬苊撀洹?021年10月7日日14時30分，遵醫(yī)囑插尿管，當班護士XX根據(jù)病人情況選擇16號尿管為病人插尿管，插管前未檢查尿管氣囊是否漏氣，插入尿管后氣囊打入空氣12ml，并遵醫(yī)囑給予留置48小時，于10月9日5點尿管自行脫落，病人呼叫當班護士XX到病房后發(fā)現(xiàn)導尿管氣囊已消失，并保存導尿30小時30分鐘，發(fā)生后及時報告當班醫(yī)生積極采取措施，根據(jù)病情囑其自行排尿，并觀察排尿的量、色、及排尿是否順利。改進措施：1、加強工作責任心，嚴格標準操作流程。2、加強留置導尿操作流程學習。3、改變工作流程，有氣囊內(nèi)注入氣體改為滅菌用水。4、聯(lián)系設備科，檢查落實該批尿管質量。5、加強病房巡視，做好留置尿管護理。四：跌倒【跌倒】2021年元月6號07點55分，患者曹志聰準備做高壓氧治療，病人坐在床邊自行站起跌倒，面部著暖氣片劃傷1cm長傷口，家屬發(fā)現(xiàn)后，呼叫護士給予查看，處理報告醫(yī)生診斷為皮膚擦傷，測生命體征平穩(wěn)，嚴密觀察。改進措施：1、制定防跌倒應急預案和防范措施。2、加強護士風險防范意識。3、主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并記錄。4、告知病人有下床治療時應陪同。

XX院2021年5、6、7月護理不良事件分析討論記錄二、發(fā)放口服藥〔及時性、準確性〕1、2021年6月20日64床出院帶藥發(fā)給34床病人。三、輸液〔及時性、準確性、部位外滲〕1、2021年5月13日為病人輸液時未掛巡視單，病人主觀反映少輸一瓶液體，值班護士未做任何求證核實，就根據(jù)病人意見補輸一瓶，經(jīng)核實確定病人確實多輸了一瓶。護士不考慮后果又去找病人及家屬理論。2、2021年6月1日輸液過程中發(fā)生藥液外滲，面積5×7cm無壞死。3、2021年7月6日7月4日57床王某醫(yī)囑5%GNS250ml、欣維2.0ivdripqd，值班護士微機錄入5%GS250ml、欣維2.0，打印輸液單錯誤執(zhí)行2天，7月6日大對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)，及時糾正。4、2021年7月10日24床病人醫(yī)囑甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00實際到10:10分更換第二代液體時才給病人輸上。5、2021年7月20日患者輸液拔針后，發(fā)現(xiàn)還有一瓶液體NS100ml+先舒4.5〕未輸，患者未能得到及時治療。6、張某常規(guī)輸液10%GS50ml+多索茶堿60mg未輸即拔針，給病人家屬耐心解釋后重新穿刺。7、2021年7月24日1床病人換瓶，實習護士錯把第二日常規(guī)液體甘露醇換上，患者家屬發(fā)現(xiàn)，護士及時更換當日液體，20%甘露醇滴入約3ml，患者無不良反響。1、2021年5月10日醫(yī)囑VitB1、B12500vgimqd，責任護士從治療單抄治療卡時錯抄為低分子肝素5000uIH，病人疑心以前并未打此針時才發(fā)現(xiàn)用錯藥，觀察病人情況未述不適。四、注射六、查對醫(yī)囑1、2021年6月20日一病人醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0ivdripq12h，護士處理醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0qd八、壓瘡2021年6月20日早交班發(fā)現(xiàn)病人背部有水泡形成。九、質量檢查

病房內(nèi)多個病人自服口服藥，詢問發(fā)現(xiàn)病人漏服次數(shù)較多、服藥劑量與服藥醫(yī)囑有不符情況。

1、

查對制度不嚴

因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

護理不良事件成因分析2、執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格

表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。3、

藥品管理混亂

表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。5、護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中；另外，護士由于年輕經(jīng)驗缺乏，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反響，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。1、嚴格執(zhí)行護理查對制度(三查八對)2、嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用平安約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

預防護理不良事件措施3

、加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴格交接班，做到帳物相符。

4、定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。5、各項護理措施實施到位，健康教育到達預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。6、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？發(fā)生護理不良事件積極采取補救或搶救措施妥善保管有關記錄、標本、化驗成效及相關的藥品、器械當事人立即報告值班醫(yī)師、護士長、主任當事人填寫護理不良事件報告單，記錄不良事件經(jīng)由、原因、后果及本人對不良事件的認識和建議護士長及時對事件進行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的原因，提出改進措施，并將討論結果交護理部主動上報有何意義？鼓勵上報不良事件，對積極主動上報者不但不懲罰，反而給與獎勵，隱瞞不報，在質量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給予重罰。鼓勵上報是為了防止類似錯誤的重現(xiàn)，是為了減少不良事件的發(fā)生率。發(fā)生了嚴重不良事件不僅是一個人的事，與病人性命、醫(yī)院開展息息相關。1、當事人積極主動上報，事件起因、經(jīng)過、結果比較熟悉，能比較真實的記錄事件過程，找到發(fā)生的根本原因。2、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時有效的處理。3、通過及時的與大家分享錯誤，防止了同行發(fā)生類似錯誤。