陪同就診協(xié)議書范本模板?甲方（陪同方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（就診方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方在就診過程中可能需要甲方的陪同協(xié)助，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方陪同乙方就診事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.陪同就診：甲方陪同乙方前往指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，包括但不限于掛號(hào)、排隊(duì)、協(xié)助填寫病歷資料、協(xié)助與醫(yī)生溝通病情、協(xié)助辦理檢查檢驗(yàn)手續(xù)、領(lǐng)取檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。2.信息溝通協(xié)調(diào)：甲方負(fù)責(zé)在乙方就診過程中與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員進(jìn)行必要的信息溝通和協(xié)調(diào)，確保就診流程順利進(jìn)行。3.提供必要幫助：根據(jù)乙方的實(shí)際需要，甲方為乙方提供諸如攙扶、協(xié)助繳費(fèi)、保管物品等必要的幫助，以保障乙方在就診過程中的安全和便利。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)告知其病情及相關(guān)信息，以便更好地提供陪同服務(wù)。在陪同乙方就診過程中，有權(quán)了解乙方的就診需求，并根據(jù)實(shí)際情況提供合理的建議和協(xié)助。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，按時(shí)、全程陪同乙方就診，不得無故中途離開。因特殊情況需要暫時(shí)離開的，應(yīng)提前告知乙方并取得其同意，且在離開期間委托他人妥善照顧乙方。認(rèn)真履行陪同職責(zé)，積極協(xié)助乙方完成就診的各項(xiàng)流程，如遇問題及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通解決。對(duì)在陪同過程中知悉的乙方病情及個(gè)人隱私予以保密，不得泄露給任何無關(guān)第三方。協(xié)助乙方保管好就診過程中產(chǎn)生的各類物品，如病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，防止丟失或損壞。若因甲方保管不善導(dǎo)致物品丟失或損壞，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供陪同服務(wù)，并對(duì)甲方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。在就診過程中，有權(quán)自主決定就診方案、治療措施等，甲方應(yīng)尊重乙方的意愿，不得干涉。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便甲方能夠更好地協(xié)助就診。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求和安排，配合完成各項(xiàng)就診流程，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。按照本協(xié)議約定向甲方支付陪同服務(wù)費(fèi)用。若乙方未按時(shí)支付費(fèi)用，應(yīng)按照約定承擔(dān)違約責(zé)任。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用：乙方應(yīng)向甲方支付陪同就診服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。2.支付方式：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，將服務(wù)費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行陪同義務(wù)，如無故中途離開、未妥善保管乙方物品等，應(yīng)退還乙方已支付的全部服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。給乙方造成損失的，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方泄露乙方病情或個(gè)人隱私，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并按照服務(wù)費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。若乙方提供虛假病情信息，導(dǎo)致甲方無法正常提供陪同服務(wù)或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并按照服務(wù)費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成本次就診并辦理完所有相關(guān)手續(xù)為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章