精神衛(wèi)生中心協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：地址：法定代表人：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名或其監(jiān)護(hù)人姓名）：身份證號碼（患者）：地址：聯(lián)系方式：與患者關(guān)系：鑒于乙方或其家屬（如有）有需求接受甲方提供的精神衛(wèi)生相關(guān)服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，就甲方為乙方提供精神衛(wèi)生服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容（一）門診服務(wù)1.乙方可根據(jù)自身情況預(yù)約甲方精神科專家門診，甲方應(yīng)在合理時(shí)間內(nèi)為乙方安排就診。2.門診醫(yī)生應(yīng)對乙方進(jìn)行全面的精神狀態(tài)評估，包括但不限于病史采集、精神癥狀檢查、心理測評等，并根據(jù)評估結(jié)果制定個(gè)性化的治療方案。3.為乙方提供心理咨詢服務(wù)，解答乙方在精神健康方面的疑問，給予心理支持和指導(dǎo)。（二）住院服務(wù)1.若乙方病情需要住院治療，甲方應(yīng)根據(jù)床位情況為乙方安排合適的病房。2.住院期間，甲方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察乙方的病情變化，按照治療方案進(jìn)行藥物治療、物理治療等，并提供必要的生活護(hù)理。3.組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括精神科醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師等）對乙方進(jìn)行綜合治療，定期開展病例討論，根據(jù)乙方病情調(diào)整治療方案。（三）康復(fù)服務(wù)1.為乙方制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，包括康復(fù)訓(xùn)練、職業(yè)技能培訓(xùn)等，幫助乙方提高生活自理能力和社會適應(yīng)能力。2.提供康復(fù)指導(dǎo)和咨詢，協(xié)助乙方及其家屬了解康復(fù)過程中的注意事項(xiàng)，促進(jìn)乙方的康復(fù)進(jìn)程。（四）健康教育1.定期舉辦精神衛(wèi)生知識講座，向乙方及其家屬普及精神疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)等知識。2.發(fā)放精神衛(wèi)生宣傳資料，方便乙方及其家屬隨時(shí)查閱相關(guān)信息。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及本協(xié)議約定，對乙方進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理。根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方或其家屬（如有）。按照規(guī)定收取服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的精神衛(wèi)生服務(wù)。尊重乙方的人格尊嚴(yán)和隱私權(quán)，保護(hù)乙方的個(gè)人信息安全。未經(jīng)乙方書面同意，不得向第三方泄露乙方的隱私信息。負(fù)責(zé)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供服務(wù)，并確保服務(wù)質(zhì)量。定期對乙方的治療效果進(jìn)行評估，及時(shí)與乙方或其家屬（如有）溝通治療進(jìn)展情況。為乙方提供必要的醫(yī)療設(shè)施和環(huán)境，保障乙方在治療期間的基本生活需求。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、診斷、治療方案及預(yù)后情況。有權(quán)要求甲方醫(yī)護(hù)人員保護(hù)其隱私，對涉及個(gè)人隱私的信息保密。對甲方的服務(wù)質(zhì)量不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方提出意見和建議，要求甲方改進(jìn)服務(wù)。在病情允許的情況下，有權(quán)參與制定自己的治療方案，并根據(jù)自身意愿選擇治療方式。2.義務(wù)如實(shí)向甲方醫(yī)護(hù)人員提供與病情有關(guān)的信息，積極配合甲方進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理。按照甲方的治療方案按時(shí)服藥、接受治療和康復(fù)訓(xùn)練，不得擅自中斷或更改治療方案。遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，維護(hù)醫(yī)院的醫(yī)療秩序。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)1.門診掛號費(fèi)：[x]元/次。2.門診診療費(fèi)：根據(jù)不同職稱醫(yī)生，副主任醫(yī)師[x]元/次，主任醫(yī)師[x]元/次。3.心理測評費(fèi)用：按照具體測評項(xiàng)目收費(fèi)，單項(xiàng)測評費(fèi)用為[x]元至[x]元不等。4.住院床位費(fèi)：普通病房[x]元/天，特級病房[x]元/天。5.住院診療費(fèi)：根據(jù)病情和治療項(xiàng)目收費(fèi)，每天[x]元至[x]元不等。6.康復(fù)服務(wù)費(fèi)用：康復(fù)訓(xùn)練課程每次[x]元，職業(yè)技能培訓(xùn)費(fèi)用根據(jù)培訓(xùn)項(xiàng)目而定，為[x]元至[x]元不等。7.健康教育講座及資料費(fèi)用：每次講座收費(fèi)[x]元，宣傳資料工本費(fèi)每份[x]元。以上費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整，甲方應(yīng)提前[x]日通知乙方。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在就診前或辦理住院手續(xù)時(shí)，一次性支付當(dāng)次門診費(fèi)用或預(yù)交住院押金。2.住院期間，乙方應(yīng)根據(jù)每日費(fèi)用清單及時(shí)補(bǔ)交費(fèi)用，確保費(fèi)用充足。3.對于康復(fù)服務(wù)、健康教育等費(fèi)用，乙方應(yīng)在接受服務(wù)前支付相應(yīng)費(fèi)用。（三）費(fèi)用結(jié)算1.甲方應(yīng)在乙方完成服務(wù)后，及時(shí)為乙方出具正規(guī)發(fā)票或收費(fèi)清單。2.若乙方通過醫(yī)保報(bào)銷，甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)，報(bào)銷金額按照醫(yī)保政策執(zhí)行。四、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供服務(wù)，如延誤診斷、治療不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致乙方病情加重或造成其他損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等。2.若甲方泄露乙方隱私信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任，并消除影響。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照甲方的治療方案接受治療，擅自中斷治療或更改治療方案，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部費(fèi)用及違約金。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[x]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[x]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具