中國糖尿病腎臟病基層管理指南（2023）解讀主講人：XXX2025.4

糖尿病腎臟病篩查與診斷02指南制定背景與意義01糖尿病腎臟病治療策略03目錄Contents指南實施與推廣患者隨訪與轉診管理040501指南制定背景與意義旨在推動基層DKD防治管理工作的規(guī)范化和同質化，幫助基層醫(yī)生開展DKD的預防和控制，并對DKD患者進行綜合管理。為基層醫(yī)務人員提供更細化的技術指南，提升其對DKD的全程健康管理能力，降低疾病負擔。我國糖尿病患者超1億，其中約30%發(fā)展為糖尿病腎臟病，是新發(fā)慢性腎臟病的首位病因，給患者、家庭和社會帶來沉重負擔。2019年我國DKD患病人數(shù)達3165萬，較1990年的1734萬顯著增加，且患者常合并心血管疾病等其他并發(fā)癥，進一步加重疾病負擔?；鶎俞t(yī)療機構是糖尿病腎臟病早期篩查和診治的主力軍，其管理水平直接影響我國慢性腎臟病及心腦血管疾病的發(fā)展趨勢。我國多數(shù)DKD患者處于早期無癥狀階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔著大部分早期篩查和診治工作，但目前基層對DKD的管理仍存在不足，需要規(guī)范化的指南指導。疾病負擔沉重基層管理重要性指南制定目的糖尿病腎臟病現(xiàn)狀02糖尿病腎臟病篩查與診斷所有2型糖尿病患者以及病程≥5年的1型糖尿病患者至少每年進行1次腎臟病篩查。T2DM患者在確診糖尿病時應篩查DKD，且以后每年至少篩查1次，以早期發(fā)現(xiàn)潛在的腎臟損害。篩查對象與頻率建議采用尿白蛋白/肌酐比（UACR）和估算腎小球濾過率（eGFR）作為篩查指標。篩查項目包括尿常規(guī)、UACR和血清肌酐（計算eGFR），這些指標可有效反映腎臟功能和損傷情況。篩查指標基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應設立UACR檢測，并在檢測血清肌酐時報告基于血清肌酐的腎小球濾過率，以提高篩查效率。鼓勵配備通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時上傳的檢測設備，便于對篩查結果進行及時分析和管理。篩查流程優(yōu)化篩查策略糖尿病患者UACR≥30mg/g和/或eGFR<60ml/（min·1.73m2），持續(xù)超過3個月，排除其他非糖尿病性原因所致的CKD，可診斷為DKD。診斷時需綜合考慮糖尿病病程、血糖控制情況、腎功能下降程度與速度以及是否合并其他微血管并發(fā)癥等因素。診斷依據(jù)當糖尿病患者伴腎臟損害出現(xiàn)活動性尿沉渣、eGFR迅速下降、UACR迅速增高或出現(xiàn)腎病綜合征等情況時，需考慮非糖尿病所致腎臟損傷并轉診至腎臟病?？?。在難以鑒別糖尿病與慢性腎臟病因果關系時，可行腎穿刺病理檢查以明確診斷。鑒別診斷確診DKD后，聯(lián)合CKD分期（G1~G5）和白蛋白尿分期（A1~A3）判定DKD嚴重程度、進展和死亡風險及臨床隨訪和轉診頻率。不同分期的DKD患者，其治療方案和隨訪頻率有所不同，如進展風險極高的DKD患者，應每年至少進行3次隨訪。臨床分期診斷標準與方法03糖尿病腎臟病治療策略DKD患者血糖控制應遵循個體化原則，根據(jù)年齡、病程、預期壽命、合并癥等因素制定目標，多數(shù)成年DKD患者HbA1c控制目標為7%。年輕、病程短、預期壽命長、低血糖風險小的患者HbA1c控制目標可進一步嚴格至<6.5%，而年齡大、病程長、預期壽命短、低血糖風險大的患者HbA1c控制目標可放寬至8%。早期干預，綜合管理，減少蛋白尿，延緩eGFR下降，改善腎臟不良結局，降低心血管并發(fā)癥風險。治療策略包括生活方式干預，血糖、血壓、血脂和體重的控制，需根據(jù)患者個體情況制定個性化方案。血壓控制目標DKD患者血壓控制目標為<130/80mmHg，舒張壓不宜低于60mmHg，并根據(jù)并發(fā)癥及耐受情況設定個體化血壓目標。強化降壓治療可顯著降低蛋白尿水平和延緩腎功能下降的進展，并減少心血管并發(fā)癥。血糖控制目標綜合管理目標治療目標與原則合理控制總熱量，達到或維持理想體重，增加蔬菜和低GI水果攝入，選擇富含優(yōu)質蛋白的食物，減少精制碳水化合物。DKD患者蛋白質攝入量為0.8g·kg?1·d?1，優(yōu)質蛋白占50%以上；透析患者可適當增加至1.0~1.2g·kg?1·d?1。營養(yǎng)干預推薦每周進行≥150分鐘的中等強度體育鍛煉，運動類型包括有氧運動、抗阻運動及柔韌性訓練。運動時需考慮患者年齡、心血管合并癥等因素，避免在血糖過高或過低、合并嚴重并發(fā)癥時進行運動訓練。運動干預吸煙、飲酒是DKD進展的危險因素，患者需戒煙戒酒，規(guī)律作息，配合診治。戒煙戒酒可減少腎臟損傷，降低心血管事件風險，改善患者預后。戒煙戒酒生活方式干預010203降糖藥物選擇根據(jù)患者具體病情制定治療方案，優(yōu)先選擇具有腎臟獲益證據(jù)的降糖藥物。SGLT2i、GLP-1RA等藥物可降低蛋白尿、延緩腎功能下降，并減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。降壓藥物選擇ACEI或ARB類藥物是DKD合并高血壓患者的首選降壓藥，可降低蛋白尿水平和延緩腎功能下降。當ACEI/ARB已達最大耐受劑量時，可考慮應用ns-MRA（如非奈利酮）治療。調脂及其他治療根據(jù)ASCVD風險等級選擇他汀類藥物等進行調脂治療，必要時聯(lián)合其他降脂藥物。對于合并高鉀/低鉀血癥的DKD患者，應調控富含鉀的食材攝入，并根據(jù)血鉀水平調整藥物劑量。藥物治療04患者隨訪與轉診管理隨訪頻率與內容隨訪指標監(jiān)測隨訪信息記錄每6個月至少開展1次尿常規(guī)檢查，每年進行1次血脂、肝腎功能檢測和DKD篩查。對于確診DKD患者，根據(jù)CKD分期和白蛋白尿分期確定隨訪頻率，評估疾病進展和指導治療方案調整。隨訪信息可參照填入“糖尿病腎臟病患者隨訪管理服務記錄表”，以便對患者病情進行系統(tǒng)管理和跟蹤。建立完善的隨訪記錄系統(tǒng)，有助于及時發(fā)現(xiàn)病情變化，提高患者治療依從性和管理效果。對接受國家基本公共衛(wèi)生服務項目糖尿病健康管理服務的患者，每年隨訪不少于4次。隨訪內容包括了解患者癥狀、生活方式、檢查結果、血糖和腎臟損傷情況等，并提出運動和營養(yǎng)建議。隨訪管理無法提供DKD篩查的基層醫(yī)療機構，或診斷不明、治療復雜、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等情況時，應將患者上轉至二級及以上醫(yī)院。已診斷的DKD患者中，UACR>300mg/g或CKD臨床分期G4、G5期者，也需上轉進一步治療和管理。上轉指征經(jīng)上級醫(yī)療機構醫(yī)生判定可以轉回基層繼續(xù)治療管理的患者，應轉回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構應與上級醫(yī)院建立良好的互動及轉診策略，確保患者得到連續(xù)、規(guī)范的治療和管理。下轉指征建立暢通的轉診渠道，確?；颊咴谵D診過程中信息完整傳遞，避免重復檢查和治療。轉診時應詳細記錄患者病情、檢查結果、治療方案等信息，以便接收醫(yī)療機構快速了解患者情況，制定合適的治療計劃。轉診流程優(yōu)化轉診管理05指南實施與推廣組織針對基層醫(yī)務人員的培訓活動，提高其對DKD的篩查、診斷、治療和管理能力。培訓內容包括指南解讀、臨床實踐技能提升、病例討論等，幫助基層醫(yī)務人員更好地理解和應用指南?；鶎俞t(yī)務人員培訓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應開展DKD的健康教育活動，提高患者對疾病的認識和自我管理能力。可通過面對面教育、專業(yè)教育視頻、風險評估工具、患者自我管理軟件等多種途徑進行患者教育。患者教育定期評估基層醫(yī)務人員和患者的教育效果，根據(jù)反饋調整培訓和教育內容。通過問卷調查、知識測試、患者隨訪等方式，了解教育活動的成效，確保指南知識得到有效傳播和應用。教育效果評估指南培訓與教育、持續(xù)質量改進監(jiān)督機制建立實施效果評估基于監(jiān)督和評估結果，開展持續(xù)質量改進活動，不斷提高基層DKD管理水平。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展質量改進項目，分享成功經(jīng)驗和最佳實踐，推動全國范圍內DKD管理質量的提升。建立指南實施的監(jiān)督機制，確?；鶎俞t(yī)