疾病急診歡迎參加疾病急診專業(yè)培訓課程。本課程旨在系統(tǒng)介紹急診醫(yī)學的基礎(chǔ)知識、臨床實踐和最新進展，幫助醫(yī)護人員掌握急診救治的核心技能。我們將從急診醫(yī)學的基本概念出發(fā)，詳細講解各類常見急癥的識別與處置流程，涵蓋內(nèi)外科急癥、特殊人群急診處理以及多發(fā)傷與突發(fā)事件的應(yīng)對策略。通過理論學習與實例分析相結(jié)合的方式，提升學員的急診救治能力和臨床決策水平。急診醫(yī)學發(fā)展歷史11960年代美國成立第一個專門的急診部門，標志著現(xiàn)代急診醫(yī)學的誕生21970年代急診醫(yī)學在歐美國家逐步成為獨立?？?，專業(yè)化培訓體系建立31986年中國成立第一個急診醫(yī)學專業(yè)委員會，中國急診醫(yī)學正式起步42005年后中國急診醫(yī)學進入快速發(fā)展階段，標準化培訓與分級診療體系逐步完善急診醫(yī)學作為一門獨立學科，經(jīng)歷了從無到有的發(fā)展歷程。在國際上，美國率先在20世紀60年代建立專門的急診部門，隨后在70年代將急診醫(yī)學確立為獨立?？啤４撕?，急診醫(yī)學迅速在全球范圍內(nèi)推廣，發(fā)展出標準化的培訓體系和專業(yè)認證。急診醫(yī)學的基本概念急診的定義急診醫(yī)學是處理突發(fā)性、威脅生命的疾病和傷害的醫(yī)學分支，以時間敏感性和快速決策為特征。急診的特點病情緊急、病種復(fù)雜、時間敏感、全天候服務(wù)、需多學科協(xié)作。急診與常規(guī)門診的區(qū)別急診以搶救生命為首要任務(wù)，不限時間、無預(yù)約制，而常規(guī)門診以診療慢性疾病為主，有固定時間和預(yù)約制度。急診醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學體系中不可或缺的重要組成部分，其核心是處理可能危及生命的急性疾病或損傷。急診醫(yī)學的本質(zhì)是時間與生命的競賽，其工作理念強調(diào)"時間就是生命，效率就是質(zhì)量"。急診科室結(jié)構(gòu)與分區(qū)分診區(qū)患者入口處的初步篩查區(qū)域，對患者進行快速評估和分級，決定優(yōu)先救治順序搶救區(qū)處理危重癥患者的核心區(qū)域，配備生命支持設(shè)備和急救藥品，進行高級生命支持觀察區(qū)用于密切監(jiān)測病情尚不穩(wěn)定但已脫離生命危險的患者，一般停留6-24小時留觀區(qū)提供短期住院服務(wù)（24-72小時）的區(qū)域，用于治療觀察和進一步診斷評估現(xiàn)代急診科室采用功能分區(qū)設(shè)計，通過合理的空間布局提高救治效率。分診區(qū)作為急診的"門戶"，由經(jīng)驗豐富的分診護士負責快速評估患者病情，使用ESI等分級系統(tǒng)確定優(yōu)先級，確保危重患者得到及時救治。急診醫(yī)療團隊及崗位職責急診醫(yī)生負責患者的診斷、治療決策和搶救操作，協(xié)調(diào)多學科會診，制定治療方案急診護士執(zhí)行醫(yī)囑、參與搶救、監(jiān)測生命體征、分診、健康教育和護理文書記錄急救技師負責院前急救、患者轉(zhuǎn)運、輔助醫(yī)生進行搶救操作、維護急救設(shè)備高效的急診醫(yī)療團隊是急診救治成功的關(guān)鍵。急診醫(yī)生需要具備扎實的醫(yī)學理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗，能夠在短時間內(nèi)做出準確診斷和治療決策。他們通常接受多學科培訓，熟悉各類急癥的處理原則。急診護士在急診工作中扮演著至關(guān)重要的角色，不僅要執(zhí)行常規(guī)護理工作，還需要具備分診能力和參與高級生命支持的技能。急救技師則主要負責院前急救和患者轉(zhuǎn)運，是連接院前與院內(nèi)救治的重要橋梁。急診常用評分與分級原則ESI急診分級分級標準推薦處理時間1級（危重）需立即搶救的生命威脅情況立即2級（危急）高風險情況，可能迅速惡化10分鐘內(nèi)3級（緊急）需要多項檢查治療的急癥30分鐘內(nèi)4級（次緊急）需要有限檢查治療的非急癥1小時內(nèi)5級（非緊急）無需急診資源的非急癥2小時內(nèi)急診分級系統(tǒng)是合理配置醫(yī)療資源、提高急診效率的重要工具。其中，ESI（EmergencySeverityIndex）急診嚴重程度指數(shù)是國際通用的五級分診系統(tǒng)，根據(jù)患者的病情緊急程度和所需資源進行分級，指導(dǎo)醫(yī)療資源的優(yōu)先分配。GCS（格拉斯哥昏迷評分）則是評估患者意識水平的重要工具，從睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運動反應(yīng)三個方面進行評分，總分為3-15分，分數(shù)越低表示意識障礙越嚴重。急診評估的"三原則"快速原則爭分奪秒，把握黃金搶救時間準確原則精準判斷，避免誤診誤治優(yōu)先原則危重優(yōu)先，資源合理分配在急診評估中，"快速、準確、優(yōu)先"三大原則相互關(guān)聯(lián)，共同構(gòu)成急診救治的基本理念?？焖僭瓌t強調(diào)在有限時間內(nèi)完成必要的評估，把握搶救的"黃金時間窗"，如心臟驟停的4分鐘、腦卒中的4.5小時等。準確原則要求醫(yī)護人員在快速評估的同時保持高度的準確性，通過系統(tǒng)化的評估方法減少誤診率。這需要豐富的臨床經(jīng)驗和規(guī)范的評估流程作為支撐，如標準化的病史采集和體格檢查技巧。急診"ABCDE"流程A-氣道(Airway)評估氣道是否通暢，必要時采取開放氣道措施如托頜法、下頜提拉法或使用人工氣道B-呼吸(Breathing)評估呼吸效果和通氣情況，包括呼吸頻率、深度、節(jié)律和氧合狀態(tài)，必要時給氧或建立人工通氣C-循環(huán)(Circulation)評估心率、血壓、脈搏、皮膚灌注和出血情況，控制出血并維持循環(huán)穩(wěn)定D-神經(jīng)功能(Disability)評估意識水平（AVPU法或GCS評分）、瞳孔反應(yīng)和肢體活動情況E-暴露/環(huán)境(Exposure/Environment)全面檢查患者身體，尋找其他損傷或疾病線索，同時注意保持患者體溫ABCDE評估法是國際公認的急診初步評估流程，提供了系統(tǒng)性的方法，確保不遺漏任何潛在的生命威脅。該方法按照生理優(yōu)先級順序進行，即首先處理最緊急的生命威脅。常見急診疾病概述內(nèi)科急癥心血管系統(tǒng)：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭呼吸系統(tǒng)：急性呼吸衰竭、哮喘發(fā)作、肺栓塞神經(jīng)系統(tǒng)：腦卒中、癲癇發(fā)作、昏迷消化系統(tǒng)：上消化道出血、急性胰腺炎內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象外科急癥創(chuàng)傷：多發(fā)傷、顱腦損傷、胸腹部創(chuàng)傷腹部外科：急性闌尾炎、腸梗阻、膽囊炎骨科：骨折、關(guān)節(jié)脫位、脊髓損傷燒傷、燙傷、電擊傷急性尿潴留、睪丸扭轉(zhuǎn)急診疾病種類繁多，既包括內(nèi)科系統(tǒng)的急性發(fā)作疾病，如心肌梗死、哮喘發(fā)作、腦卒中等，也包括外科的急腹癥、創(chuàng)傷和各類意外傷害。這些疾病共同特點是病情發(fā)展迅速、變化快，若不及時處理可能危及生命。急性心肌梗死（AMI）急診快速識別臨床表現(xiàn)典型癥狀為持續(xù)性壓榨性胸痛（>30分鐘），可放射至左肩、頸部或手臂；伴有出汗、惡心、嘔吐和焦慮感；老年人、女性和糖尿病患者可能表現(xiàn)不典型立即心電圖檢查10分鐘內(nèi)完成首次心電圖，尋找ST段抬高、Q波形成等特征性改變；連續(xù)多次監(jiān)測心電變化血管再通治療STEMI患者首選直接PCI（門-球時間<90分鐘）；不具備條件時考慮溶栓治療（發(fā)病12小時內(nèi)）；NSTEMI高危患者應(yīng)在24小時內(nèi)行冠脈造影基礎(chǔ)藥物治療阿司匹林、P2Y12抑制劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB及他汀類藥物；控制疼痛并糾正低氧血癥急性心肌梗死是最常見且危險的心血管急癥之一，救治的核心理念是"時間就是心肌，時間就是生命"。根據(jù)心電圖表現(xiàn)，可分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），治療策略略有不同。急性腦卒中急診4.5小時溶栓時間窗缺血性腦卒中癥狀出現(xiàn)后至靜脈溶栓的最佳時間24小時機械取栓窗口部分患者可在癥狀出現(xiàn)24小時內(nèi)接受機械取栓治療40%出血性卒中比例腦出血占全部腦卒中的比例，需與缺血性卒中鑒別急性腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的急癥之一，分為缺血性（腦梗死）和出血性（腦出血）兩大類。臨床表現(xiàn)包括突發(fā)的面部不對稱、單側(cè)肢體無力或麻木、言語不清、視力障礙、走路不穩(wěn)等。FAST評分法（面部、手臂、言語、時間）有助于公眾快速識別腦卒中癥狀。急性呼吸困難與氣道管理識別呼吸困難觀察呼吸頻率、節(jié)律、輔助呼吸肌使用、胸腹運動和氧飽和度氧療支持按需給予鼻導(dǎo)管、面罩或高流量氧療，目標SpO2≥94%氣道評估評估是否需要建立高級氣道，使用LEMON法評估困難氣道高級氣道管理必要時行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，確保氣道暢通急性呼吸困難是急診常見癥狀，可由多種原因引起，如急性哮喘、COPD急性加重、肺栓塞、心力衰竭和氣道異物等。正確管理氣道是確?；颊呱踩牡谝徊?，符合ABCDE評估法中的優(yōu)先順序。氣道阻塞可分為上氣道阻塞（如會厭炎、異物卡喉）和下氣道阻塞（如支氣管痙攣、分泌物堵塞）。對于輕度至中度呼吸困難，可采用體位調(diào)整、氧療和藥物治療；對于重度呼吸困難或氣道阻塞風險高的患者，應(yīng)考慮建立人工氣道。急性哮喘、COPD急診處置急性哮喘發(fā)作處置吸入短效β2受體激動劑（沙丁胺醇）：首選治療，可連續(xù)使用，每20分鐘一次全身糖皮質(zhì)激素：嚴重發(fā)作早期使用，靜脈甲潑尼龍40-60mg吸入抗膽堿能藥物：與β2激動劑聯(lián)合使用效果更佳氧療：保持SpO2≥92%嚴重者考慮硫酸鎂靜脈滴注和無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣COPD急性加重處置控制性氧療：目標SpO288-92%，避免高濃度氧導(dǎo)致的高碳酸血癥短效支氣管擴張劑：β2激動劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合使用全身糖皮質(zhì)激素：縮短恢復(fù)時間，減少治療失敗抗生素：有感染證據(jù)時使用無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣：呼吸酸中毒或呼吸衰竭時使用急性哮喘發(fā)作和COPD急性加重是呼吸系統(tǒng)常見的急癥，兩者病理生理機制不同，但臨床表現(xiàn)相似，均表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難、喘息和咳嗽。區(qū)分兩者的關(guān)鍵在于病史、發(fā)病年齡、誘因和肺功能測試結(jié)果。急性消化道出血急救快速評估出血嚴重程度生命體征、血紅蛋白、意識狀態(tài)、黑便/嘔血量、休克指數(shù)建立靜脈通路并液體復(fù)蘇兩條大靜脈通路、晶體液快速輸注、必要時輸血藥物止血治療質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素/奧曲肽、止血藥物4內(nèi)鏡或介入治療上消化道出血24小時內(nèi)行胃鏡檢查，必要時行內(nèi)鏡下止血消化道出血是常見的急診危重癥，根據(jù)出血部位分為上消化道出血（食管、胃、十二指腸）和下消化道出血（小腸、結(jié)腸、直腸）。前者多表現(xiàn)為嘔血或黑便，常見原因包括消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂和急性胃黏膜病變；后者多表現(xiàn)為便血，常見原因有結(jié)腸息肉、憩室出血和炎癥性腸病。急性腹痛與外科急腹癥急性闌尾炎最常見的外科急腹癥，典型表現(xiàn)為右下腹痛，伴惡心、嘔吐、低熱。治療以手術(shù)為主，早期可考慮抗生素保守治療。急性膽囊炎表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性鈍痛，可放射至右肩，常與膽石癥相關(guān)。超聲是首選檢查方法，早期治療以抗炎、解痙為主，后期可考慮手術(shù)。急性腸梗阻表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹和停止排便排氣，腹部X線可見氣液平面。治療包括胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時手術(shù)解除梗阻。急性腹痛是急診科最常見的癥狀之一，其中一部分屬于外科急腹癥，需要緊急手術(shù)治療。識別哪些腹痛患者需要緊急外科干預(yù)是急診醫(yī)師面臨的重要挑戰(zhàn)。除了上述常見急腹癥外，其他重要的急腹癥還包括穿孔性潰瘍、急性胰腺炎、腹主動脈瘤破裂等。多發(fā)創(chuàng)傷院前及院內(nèi)救治院前救治現(xiàn)場評估、氣道管理、控制出血、骨折固定、防止低溫院內(nèi)初步評估ABCDE評估、全身檢查、生命體征監(jiān)測創(chuàng)傷全身檢查全身CT掃描、創(chuàng)傷超聲、X線檢查緊急干預(yù)止血手術(shù)、胸腔引流、骨折固定多發(fā)創(chuàng)傷是指同時累及兩個或兩個以上身體系統(tǒng)或部位的傷害，通常由高能量損傷如交通事故、高處墜落等導(dǎo)致，是44歲以下人群的首要死亡原因。多發(fā)創(chuàng)傷的處理基于"黃金一小時"理念，強調(diào)及時有效的院前救護和快速轉(zhuǎn)運。頭部外傷急診管理臨床評估意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小和對光反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頭皮傷口檢查、顱底骨折征象（如眼眶周圍淤血、Battle征、腦脊液漏）影像學檢查頭顱CT是首選檢查方法，可迅速發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦水腫、顱骨骨折等情況；重復(fù)頭顱CT有助于監(jiān)測病情變化管理策略輕型頭部外傷可觀察；中重型頭部外傷需監(jiān)測生命體征、顱內(nèi)壓和腦灌注壓；必要時給予鎮(zhèn)靜、降顱壓藥物；顱內(nèi)血腫壓迫明顯者考慮緊急開顱手術(shù)頭部外傷是創(chuàng)傷患者中常見的致命性損傷，根據(jù)GCS評分可分為輕型（GCS13-15分）、中型（GCS9-12分）和重型（GCS≤8分）。頭部外傷患者需警惕繼發(fā)性腦損傷，如顱內(nèi)壓升高、腦水腫和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等，這些都可能導(dǎo)致病情急劇惡化。急性中毒救治流程毒物識別詳細詢問中毒物質(zhì)、劑量、時間、途徑；查找殘留物；觀察特征性臨床癥狀生命支持確保氣道通暢，穩(wěn)定血壓心率，防治癲癇發(fā)作，糾正電解質(zhì)紊亂毒物清除洗胃（口服中毒1小時內(nèi)）、活性炭（多數(shù)口服中毒）、導(dǎo)瀉、血液凈化（血液灌流、血液透析）特異性解毒根據(jù)中毒物質(zhì)使用相應(yīng)解毒劑，如阿片類—納洛酮，有機磷—阿托品+解磷定急性中毒是指短時間內(nèi)接觸或攝入有毒物質(zhì)導(dǎo)致的急性疾病，常見的中毒物質(zhì)包括藥物（如鎮(zhèn)靜催眠類、抗抑郁藥）、農(nóng)藥（如有機磷農(nóng)藥）、一氧化碳、酒精等。中毒途徑包括口服、吸入、皮膚接觸和注射等。急性過敏反應(yīng)與休克皮膚表現(xiàn)過敏反應(yīng)最常見的表現(xiàn)是皮膚癥狀，包括紅斑、蕁麻疹、血管性水腫等。這些癥狀通常出現(xiàn)迅速，并且可能在全身范圍內(nèi)擴散。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)上呼吸道水腫可導(dǎo)致聲音嘶啞、吞咽困難和喉頭水腫；下呼吸道受累表現(xiàn)為喘息、胸悶和呼吸困難。嚴重者可發(fā)生喉頭水腫導(dǎo)致氣道完全阻塞。過敏性休克是最嚴重的過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓下降、組織灌注不足和器官功能障礙。若不及時治療，可導(dǎo)致多器官功能衰竭和死亡。急性過敏反應(yīng)是一種由免疫介導(dǎo)的超敏反應(yīng)，可由多種過敏原觸發(fā)，如食物（尤其是堅果、海鮮）、藥物（青霉素、非甾體抗炎藥）、昆蟲叮咬和乳膠等。過敏性休克是過敏反應(yīng)的最嚴重形式，表現(xiàn)為多系統(tǒng)癥狀和血流動力學不穩(wěn)定。急診發(fā)熱與感染性休克評估參數(shù)SIRS標準感染性休克標準體溫>38℃或<36℃通常>38℃或<36℃心率>90次/分>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg呼吸急促，可能需要機械通氣白細胞計數(shù)>12,000/μL或<4,000/μL或>10%未成熟細胞通常異常，但不是必需血壓不是標準收縮壓<90mmHg或平均動脈壓<65mmHg乳酸不是標準>2mmol/L急診發(fā)熱是常見的癥狀，可由感染性和非感染性原因引起。感染性原因包括細菌、病毒、真菌和寄生蟲感染；非感染性原因包括藥物熱、自身免疫性疾病和惡性腫瘤等。全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是機體對各種嚴重損傷的非特異性炎癥反應(yīng)，需要滿足至少兩項SIRS標準。急性心力衰竭急診管理肺水腫緊急處理半臥位、氧療、利尿、硝酸酯類血管擴張劑2心源性休克救治正性肌力藥物、機械循環(huán)支持基礎(chǔ)治療與監(jiān)測ACEI/ARB、β阻滯劑、醛固酮拮抗劑急性心力衰竭是指心臟泵功能急性減退導(dǎo)致的臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性肺水腫、低心排血量綜合征或兩者兼有。臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、端坐呼吸、雙肺濕啰音、頸靜脈怒張、外周水腫等。常見的誘因包括急性冠脈綜合征、高血壓危象、心律失常、感染和藥物不依從等。高血壓危象與高血壓急癥高血壓急癥定義收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>120mmHg，伴有急性靶器官損害（如腦、心、腎）的臨床表現(xiàn)，需要立即（分鐘到小時內(nèi)）降低血壓常見高血壓急癥類型高血壓性腦病、急性腦出血、主動脈夾層、急性肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛/心肌梗死、妊娠高血壓疾病和腎小球急性損傷降壓原則控制降壓速度，首小時降壓不超過基線的25%，24小時內(nèi)逐步將血壓降至160/100-110mmHg范圍，避免血壓過度降低導(dǎo)致臟器灌注不足高血壓危象是指血壓顯著升高（通常>180/120mmHg）導(dǎo)致急性或持續(xù)性靶器官損害的狀態(tài)，根據(jù)是否需要緊急降壓分為高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥需要立即（數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)）降低血壓以防止或限制靶器官損害；高血壓亞急癥則可在24-48小時內(nèi)逐步降壓。心律失常與心臟驟停處理心室顫動最常見的心臟驟停心律，表現(xiàn)為不規(guī)則、無效的心室去極化，無脈搏和血壓。治療要點：立即電除顫（雙相波200J或單相波360J），持續(xù)胸外按壓，腎上腺素1mg每3-5分鐘一次。無脈性室性心動過速持續(xù)性快速心室律動，無有效心輸出。治療方法與心室顫動相同，以電除顫為主，同時考慮抗心律失常藥物如胺碘酮。心臟電除顫終止心律失常的關(guān)鍵措施，對室顫和無脈性室速效果最佳。操作要點包括：正確放置電極片，確保所有人員遠離患者，使用適當能量（通常為雙相波200J）。心律失常是指心臟的電活動異常，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為致命性和非致命性心律失常。致命性心律失常包括室顫、無脈性室速、無脈性電活動和心臟停搏，可導(dǎo)致心臟驟停；非致命性心律失常雖不會立即危及生命，但可能影響血流動力學穩(wěn)定性或增加猝死風險。急性腎功能衰竭快速評估病史、體格檢查、實驗室檢查、超聲、建立監(jiān)測1病因診斷確定為腎前性、腎內(nèi)性或腎后性，針對原發(fā)病因治療支持治療液體復(fù)蘇、電解質(zhì)糾正、藥物劑量調(diào)整、避免腎毒性藥物腎臟替代治療血液透析、腹膜透析或連續(xù)性腎臟替代治療急性腎功能衰竭，現(xiàn)稱為急性腎損傷（AKI），是指腎臟功能在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)代謝產(chǎn)物和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)病因可分為腎前性（如低血容量、心力衰竭）、腎內(nèi)性（如急性腎小管壞死、急性腎小球腎炎）和腎后性（如尿路梗阻）三類。診斷主要依靠血肌酐升高（48小時內(nèi)上升≥26.5μmol/L或7天內(nèi)上升至基線的1.5倍以上）和尿量減少（<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時以上）。治療首先針對原發(fā)病因，如糾正低血容量、緩解梗阻等。支持治療包括維持水電解質(zhì)平衡、調(diào)整藥物劑量和避免腎毒性藥物。急診糖尿病急癥（糖尿病酮癥酸中毒）快速識別臨床表現(xiàn)多尿、多飲、煩渴、惡心嘔吐、腹痛、呼吸深大（酸中毒呼吸）、意識障礙；實驗室檢查顯示高血糖（>13.9mmol/L）、酮癥、代謝性酸中毒（pH<7.3，HCO3-<18mmol/L）2液體復(fù)蘇首小時快速輸注生理鹽水10-20ml/kg，隨后每小時500-1000ml，直至循環(huán)穩(wěn)定；總液體量通常為第一個24小時內(nèi)7-10升3胰島素治療短效胰島素靜脈注射0.1U/kg負荷劑量，隨后0.1U/kg/h持續(xù)靜脈滴注；當血糖降至16.7mmol/L以下時，加入葡萄糖溶液防止血糖過度降低4電解質(zhì)糾正與監(jiān)測補充鉀離子（通常每小時20-30mmol）以防低鉀血癥；監(jiān)測血糖、血氣分析、電解質(zhì)；必要時使用碳酸氫鈉糾正嚴重酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是1型糖尿病最嚴重的急性并發(fā)癥，也可見于應(yīng)激狀態(tài)下的2型糖尿病患者。其主要病理生理變化是胰島素相對或絕對缺乏導(dǎo)致的高血糖、高血酮和代謝性酸中毒。常見誘因包括感染、胰島素治療中斷、新發(fā)糖尿病和嚴重軀體應(yīng)激（如手術(shù)、創(chuàng)傷）。急性腦出血及顱內(nèi)壓升高3-4小時腦出血"黃金時間窗"最佳干預(yù)時機，超過此時間預(yù)后明顯變差20-25mmHg正常顱內(nèi)壓范圍超過此范圍視為顱內(nèi)壓增高，需緊急干預(yù)60-160mmHg理想腦灌注壓腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓，過低會導(dǎo)致腦缺血急性腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)非外傷性出血，常見于高血壓、腦動脈瘤和腦血管畸形患者。臨床表現(xiàn)取決于出血位置和量，可包括突發(fā)頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱和語言障礙等。顱內(nèi)壓升高是腦出血的主要并發(fā)癥，表現(xiàn)為頭痛加劇、意識水平下降、瞳孔改變和呼吸模式異常。腦出血的緊急處理包括維持氣道通暢、控制血壓、降低顱內(nèi)壓和必要時手術(shù)干預(yù)。血壓控制是關(guān)鍵，目標收縮壓在140-160mmHg，以平衡再出血風險和腦灌注需求。降低顱內(nèi)壓的措施包括抬高床頭30°、使用高滲鹽水或甘露醇、適度過度通氣和必要時行腦室引流。急性呼吸衰竭急救呼吸衰竭類型特點常見病因初步治療I型（低氧型）PaO2<60mmHg,PaCO2正?；蚪档头窝住RDS、肺水腫高濃度氧療、PEEP、改善通氣/血流比例II型（通氣型）PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHgCOPD、哮喘、神經(jīng)肌肉疾病控制性氧療、解除氣道梗阻、無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣急性呼吸衰竭是指肺部氣體交換功能急劇下降，導(dǎo)致動脈血氣分析顯示低氧血癥（PaO2<60mmHg）和/或高碳酸血癥（PaCO2>50mmHg）。臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、紫紺、煩躁或嗜睡、呼吸頻率異常和輔助呼吸肌使用等。急診溺水、電擊傷救治溺水急救迅速從水中救出，注意救護者安全確認反應(yīng)，立即開始CPR（從5次通氣開始）關(guān)注呼吸道異物和胃內(nèi)容物誤吸防治并發(fā)癥：肺水腫、ARDS、電解質(zhì)紊亂避免不必要的頸椎固定（除非有明確創(chuàng)傷史）所有溺水患者均需住院觀察（即使初始無癥狀）電擊傷急救確?，F(xiàn)場安全，切斷電源后再接觸患者評估ABC，心臟驟停者立即CPR全身評估，特別注意心律失常、肌肉損傷和骨折心電監(jiān)護至少24小時（即使初始心電圖正常）大量液體復(fù)蘇預(yù)防肌紅蛋白尿性腎損傷早期外科會診評估燒傷和筋膜室綜合征溺水和電擊傷是常見的環(huán)境相關(guān)急癥，均可導(dǎo)致嚴重后果，包括心臟驟停和多器官功能衰竭。溺水是指因浸沒或浸泡在液體中導(dǎo)致的呼吸障礙，其主要病理生理過程是呼吸道進水導(dǎo)致的缺氧。淡水溺水和海水溺水的處理原則基本相同，現(xiàn)已不再推薦區(qū)分"干性溺水"和"濕性溺水"。急診燒傷評估與處理燒傷面積評估"規(guī)則九法"是快速評估燒傷面積的常用方法：成人頭部9%，單上肢9%，單下肢18%，軀干前18%，軀干后18%，會陰1%。"手掌法"估計小面積燒傷：患者手掌（含手指）面積約為體表面積的1%。燒傷深度評估燒傷按深度分為三度：一度為表皮損傷，紅腫疼痛；二度為真皮損傷，可分為淺二度（有水皰，疼痛明顯）和深二度（水皰破裂，疼痛較輕）；三度為全層損傷，表現(xiàn)為革樣變化，無痛或感覺減退。創(chuàng)面處理清創(chuàng)是燒傷早期處理的關(guān)鍵步驟，包括清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，排出水皰液體。隨后應(yīng)用適當敷料保護創(chuàng)面，減少感染和促進愈合?？股剀浉嗳缁前粪奏ゃy常用于預(yù)防感染。燒傷是常見的創(chuàng)傷類型，包括熱燒傷、化學燒傷和電燒傷等。嚴重燒傷會導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)、液體丟失和代謝紊亂，需要系統(tǒng)化的評估和處理。重度燒傷的標準包括：成人燒傷面積>20%或兒童>10%、特殊部位燒傷（面、手、足、會陰）、吸入性損傷、合并其他創(chuàng)傷或基礎(chǔ)疾病。急性腹瀉與脫水急診輕度脫水體重減輕3-5%，皮膚彈性輕度減退，口渴，尿量減少。治療主要是口服補液鹽（ORS），成人通常需要2-3升/日。中度脫水體重減輕6-9%，皮膚彈性明顯減退，黏膜干燥，眼窩下陷，尿少。需要更積極的口服或靜脈補液，成人4-6升/日。重度脫水體重減輕≥10%，皮膚彈性嚴重減退，意識障礙，休克表現(xiàn)。需要緊急靜脈補液，可能需要住院治療。首小時20-30ml/kg晶體液。急性腹瀉是指大便次數(shù)增多和/或大便稀薄，持續(xù)不超過14天。按病因可分為感染性（細菌、病毒、寄生蟲）和非感染性（藥物相關(guān)、毒素、炎癥性腸病等）。在急診環(huán)境中，感染性腹瀉最為常見，其中輪狀病毒是兒童腹瀉的主要病因，而諾如病毒和沙門菌則是成人常見病因。急診止痛與鎮(zhèn)靜策略阿片類藥物非甾體抗炎藥局部麻醉藥鎮(zhèn)靜催眠藥其他鎮(zhèn)痛藥疼痛是急診就診的最常見癥狀之一，有效的疼痛管理不僅可以減輕患者痛苦，還有助于診斷和治療。急診止痛策略應(yīng)基于疼痛強度、類型和患者個體因素進行個體化設(shè)計。疼痛評估工具包括視覺模擬量表（VAS）、數(shù)字評分量表（NRS）和面部表情量表（適用于兒童或交流障礙患者）。常用的急診止痛藥物包括阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼）、非甾體抗炎藥（如布洛芬、酮咯酸）和局部麻醉藥（如利多卡因）。鎮(zhèn)靜藥物如咪達唑侖和丙泊酚則用于需要進行痛苦操作的患者或躁動不安的患者。急診影像學及輔助檢查FAST超聲檢查創(chuàng)傷患者快速評估腹腔、胸腔和心包積液的床旁超聲檢查方法。檢查四個經(jīng)典部位：心包窗、肝腎窩、脾腎窩和盆腔。陽性結(jié)果提示腹腔內(nèi)出血可能，需要進一步評估或手術(shù)探查。胸腹部CT創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷性急腹癥的重要檢查方法，可詳細顯示內(nèi)臟損傷、出血和炎癥。增強CT對于評估活動性出血尤為重要。CT的局限性包括輻射暴露、需要靜脈注射對比劑和可能的延遲治療時間。心電圖評估胸痛、心律失常和其他心臟相關(guān)癥狀的基本工具。在急診環(huán)境中，應(yīng)特別關(guān)注ST段改變（抬高或壓低）、T波異常、病理性Q波和危險的心律失常如室性心動過速。對于疑似急性冠脈綜合征的患者，應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成首次心電圖評估。急診影像學檢查和輔助檢查是急診診斷的重要組成部分，有助于確認或排除危急病情。選擇適當?shù)臋z查需要考慮臨床表現(xiàn)、檢查的敏感性和特異性、時間因素以及患者的具體情況（如懷孕、腎功能等）。檢驗項目動態(tài)監(jiān)測乳酸水平mmol/L肌鈣蛋白ng/mL血紅蛋白g/L在急診環(huán)境中，檢驗項目的動態(tài)監(jiān)測對于評估患者病情變化和治療效果至關(guān)重要。某些檢驗指標在單次測量時可能不具備診斷價值，但其動態(tài)變化趨勢則可能提供關(guān)鍵信息。例如，乳酸清除率是評估休克患者復(fù)蘇效果的重要指標，一般認為乳酸水平每2小時下降10-20%提示預(yù)后良好。急診搶救藥品與設(shè)備急救藥品腎上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、多巴胺、硝酸甘油、呋塞米、地塞米松、硫酸鎂、葡萄糖、鹽酸納洛酮、碳酸氫鈉心臟復(fù)蘇設(shè)備除顫儀、心電監(jiān)護儀、自動心外按壓機、心電圖機、外周及中心靜脈穿刺耗材呼吸支持設(shè)備氣管插管工具、各型號氣管導(dǎo)管、喉罩、球囊面罩、吸引器、便攜式呼吸機、氧氣裝置急診搶救藥品和設(shè)備是急診科室的核心資源，必須保證齊全、有效并隨時可用。急救車是承載這些物品的主要載體，通常包含藥品、氣道管理工具、循環(huán)支持設(shè)備和其他急救物品。心肺復(fù)蘇（CPR）操作流程確認反應(yīng)輕拍肩膀，大聲呼喚，確認患者無反應(yīng)呼叫幫助大聲呼救，啟動急救系統(tǒng)，取得AED開始胸外按壓按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分鐘人工通氣打開氣道，進行口對口人工呼吸，按壓:通氣=30:2使用AED盡早除顫，按照語音提示操作心肺復(fù)蘇（CPR）是挽救心臟驟?；颊呱年P(guān)鍵技術(shù)，其核心是高質(zhì)量的胸外按壓和早期除顫。成人心臟驟停最常見的初始心律是室顫和無脈性室速，這些心律對除顫反應(yīng)良好，因此強調(diào)"盡早除顫"的重要性。高質(zhì)量的胸外按壓具有以下特點：按壓深度5-6厘米（2-2.4英寸），頻率100-120次/分鐘，每次按壓后允許胸壁完全回彈，盡量減少按壓中斷（中斷時間<10秒），避免過度通氣。當無高級氣道時，采用30:2的按壓通氣比例；有高級氣道后，可進行持續(xù)按壓，同時以每6秒1次（10次/分鐘）的頻率給予通氣。常見急救誤區(qū)與糾正誤區(qū)一：過度依賴氧療誤解：所有急癥患者都需要高濃度氧氣。糾正：對于COPD等高碳酸血癥患者，高濃度氧氣可能抑制呼吸驅(qū)動，導(dǎo)致呼吸抑制；應(yīng)采用控制性氧療，維持SpO2在88-92%。誤區(qū)二：濫用抗生素誤解：發(fā)熱患者應(yīng)立即使用廣譜抗生素。糾正：并非所有發(fā)熱都源于細菌感染；應(yīng)基于臨床評估和風險分層決定是否使用抗生素，盡可能在使用前獲取病原學樣本。誤區(qū)三：延遲創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)運誤解："黃金一小時"內(nèi)必須完成所有檢查和初步治療。糾正：對于嚴重創(chuàng)傷患者，強調(diào)"暫留現(xiàn)場處理"已被"快速評估、控制大出血和氣道問題后立即轉(zhuǎn)運"的理念所取代。急救過程中常見的其他誤區(qū)還包括：過度補液（可能導(dǎo)致肺水腫和稀釋性貧血）、忽視低溫防護（低體溫會加重凝血功能障礙和代謝紊亂）、不恰當使用升壓藥（可能導(dǎo)致末梢循環(huán)惡化）以及心臟驟停時中斷胸外按壓時間過長（影響冠脈和腦部灌注）。急救流程中的溝通與決策團隊溝通明確團隊領(lǐng)導(dǎo)者，采用封閉式溝通，確認關(guān)鍵信息，定期簡報家屬溝通及時告知病情，使用易懂語言，保持同理心，適當參與決策跨科室溝通標準化交接班，使用SBAR模式，避免信息丟失臨床決策結(jié)合臨床經(jīng)驗和指南，考慮患者意愿，權(quán)衡風險獲益有效的溝通和決策是成功急救的關(guān)鍵因素，尤其在緊急情況下，清晰準確的信息傳遞可以顯著提高救治效率。團隊內(nèi)部溝通應(yīng)遵循"封閉式溝通循環(huán)"原則，即發(fā)出指令→接收者復(fù)述指令→發(fā)出者確認指令正確，這種方式可以減少誤解和遺漏。與患者及家屬的溝通需要考慮到他們的情緒狀態(tài)和理解能力，應(yīng)使用簡單明了的語言，避免專業(yè)術(shù)語，同時保持同理心和尊重。SBAR溝通模式（情境Situation、背景Background、評估Assessment、建議Recommendation）是跨科室和班次交接的有效工具，有助于確保信息的完整性和連續(xù)性。急診綠色通道與快速轉(zhuǎn)運綠色通道啟動由分診護士或急診醫(yī)師根據(jù)預(yù)設(shè)標準（如胸痛>30分鐘、面部不對稱<24小時、嚴重創(chuàng)傷等）啟動相應(yīng)綠色通道，可通過院前信息提前激活快速評估與處理專人負責，簡化流程，優(yōu)先檢查，床旁操作，同步進行初步治療，如ST段抬高心肌梗死患者可同時準備導(dǎo)管室專家會診與決策相關(guān)?？茖＜已杆俚轿?，評估病情，確定進一步治療方案，如溶栓、介入、手術(shù)等快速轉(zhuǎn)運與交接優(yōu)先使用專用電梯，確保轉(zhuǎn)運安全和生命支持，使用標準化交接單，確保信息完整傳遞急診綠色通道是為特定時間敏感性疾病設(shè)立的快速診療通道，旨在縮短關(guān)鍵性救治時間窗口。常見的綠色通道包括胸痛中心（急性心肌梗死）、卒中中心（急性腦卒中）、創(chuàng)傷中心（多發(fā)創(chuàng)傷）和危重孕產(chǎn)婦急救中心等。老年人急診特點與特殊處理老年患者生理特點生理儲備下降：器官功能儲備減少，應(yīng)對應(yīng)激能力下降多系統(tǒng)疾病：同時存在多種慢性病，增加診斷難度藥物代謝改變：藥物清除率降低，易出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀非典型：疾病表現(xiàn)往往不典型，如"無痛性心肌梗死"認知功能障礙：可能影響病史采集和治療依從性老年急診特殊處理原則全面評估：包括功能狀態(tài)、認知功能、社會支持等用藥調(diào)整：起始劑量減半，避免高危藥物預(yù)防譫妄：保持定向感，減少不必要鎮(zhèn)靜劑防止醫(yī)源性損傷：防跌倒、防壓瘡、防尿管相關(guān)感染早期動員：避免長時間臥床導(dǎo)致功能下降注重溝通：與患者及家屬充分交流治療目標老年人是急診就診的主要人群，其生理特點和多重基礎(chǔ)疾病給急診救治帶來獨特挑戰(zhàn)。老年人對疾病和藥物的反應(yīng)與年輕人不同，通常表現(xiàn)為"生理平滑化"，即典型癥狀不明顯但總體病情可能更嚴重。例如，急性心肌梗死可能無典型胸痛；感染可能僅表現(xiàn)為意識改變而無發(fā)熱；腹腔內(nèi)急癥可能無明顯腹痛。兒童急診與搶救兒童生理特點兒童不是"小成人"，其生理特點包括：氣道狹窄且易阻塞；呼吸頻率快，氧耗高；心率快，儲備能力有限；體表面積大，易失溫；血容量相對成人小，少量失血也可能導(dǎo)致休克。評估與給藥兒童急診評估遵循"三角評估法"和ABCDE流程。體重是計算藥物劑量和設(shè)備選擇的基礎(chǔ)，可使用Broselow膠帶根據(jù)身長估算體重和藥物劑量。兒童藥物劑量通常按體重（mg/kg）計算，且多數(shù)藥物最大劑量不超過成人劑量。操作與護理兒童靜脈通路建立可能困難，可考慮骨內(nèi)通路作為替代。兒童易受寒冷環(huán)境影響，急救過程中應(yīng)保暖。在條件允許的情況下，家長可以陪伴在兒童身邊，減輕其恐懼感。兒童對鎮(zhèn)靜藥物敏感，劑量應(yīng)謹慎控制。兒童急診與成人有顯著差異，需要專門的知識和技能。兒童的解剖和生理特點決定了其對疾病的反應(yīng)不同于成人。例如，嬰幼兒的呼吸道阻力是成人的16倍，使他們更容易發(fā)生呼吸困難；兒童有更高的基礎(chǔ)代謝率和氧耗，在缺氧情況下更快發(fā)生心律失常。婦女及孕產(chǎn)婦急診管理妊娠期急癥臨床表現(xiàn)緊急處理先兆子癇和子癇高血壓、蛋白尿、水腫、抽搐鎂劑、降壓、控制抽搐、必要時終止妊娠胎盤早剝陰道出血、持續(xù)性腹痛、宮縮、胎心異常液體復(fù)蘇、監(jiān)測凝血功能、緊急剖宮產(chǎn)異位妊娠停經(jīng)后下腹痛、陰道出血、休克表現(xiàn)液體復(fù)蘇、緊急手術(shù)、藥物治療（早期）產(chǎn)后出血分娩后出血>500ml，休克表現(xiàn)宮縮劑、雙手壓迫、液體復(fù)蘇、輸血婦女及孕產(chǎn)婦急診具有其特殊性，需要考慮性別差異和生理變化對疾病表現(xiàn)和治療的影響。孕期生理變化包括循環(huán)血量增加（40%）、心輸出量增加（30-50%）、氧耗增加（20%）、呼吸頻率增加和胃腸道蠕動減慢等，這些變化影響了急癥的表現(xiàn)和處理。傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件急診應(yīng)對早期識別與隔離主動篩查傳染病癥狀，有可疑癥狀的患者立即隔離，使用適當級別的個人防護裝備醫(yī)院感染控制設(shè)立專用通道和區(qū)域，實施分區(qū)管理和單向流程，加強環(huán)境消毒，減少交叉感染風險醫(yī)務(wù)人員保護規(guī)范使用個人防護裝備，定期培訓正確穿脫流程，建立暴露后處理流程流行病學調(diào)查收集詳細接觸史和旅行史，配合疾控部門進行密切接觸者追蹤，及時報告法定傳染病傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件對急診部門提出了特殊挑戰(zhàn)，需要平衡感染控制需求與及時救治之間的關(guān)系。COVID-19疫情期間，全球急診科采取了一系列應(yīng)對措施，包括實施預(yù)檢分診、設(shè)立發(fā)熱門診和感染專區(qū)、調(diào)整診療流程和加強個人防護等。精神行為障礙急診處理環(huán)境與人身安全保障清除危險物品，確保足夠人員在場，必要時啟動安全預(yù)案行為安撫與溝通技巧使用簡單清晰的語言，保持適當距離，避免威脅姿態(tài)藥物干預(yù)適當使用抗精神病藥物或苯二氮卓類藥物控制行為強制措施與人文關(guān)懷必要時使用物理約束，但應(yīng)遵循最小必要原則，定期評估精神行為障礙患者在急診就診時常面臨雙重挑戰(zhàn)：精神癥狀本身和可能伴隨的軀體疾病。常見的精神科急癥包括急性精神病發(fā)作、藥物濫用導(dǎo)致的精神行為異常、自殺行為、暴力行為和嚴重焦慮發(fā)作等。這些癥狀可能是精神疾病的首次發(fā)作，也可能是慢性精神疾病的急性加重。處理精神行為障礙患者的首要原則是確保安全，包括患者自身安全、醫(yī)護人員安全和其他患者安全。在評估時，需要警惕軀體疾病導(dǎo)致的精神癥狀，如感染、代謝紊亂、中毒和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，避免將所有異常行為都歸因于精神疾病。多發(fā)大型災(zāi)害事件與批量傷員管理指揮與協(xié)調(diào)建立統(tǒng)一指揮中心，協(xié)調(diào)各方資源傷員分類使用START等分類系統(tǒng)，根據(jù)傷情嚴重程度分類3醫(yī)療資源分配按傷情優(yōu)先級分配有限資源，最大化救治收益?zhèn)麊T轉(zhuǎn)運與分流合理轉(zhuǎn)運至不同醫(yī)院，避免單一醫(yī)院超負荷多發(fā)大型災(zāi)害事件如地震、爆炸和恐怖襲擊等可能導(dǎo)致短時間內(nèi)大量傷員涌入，超出常規(guī)醫(yī)療資源承載能力。此時，救治原則從"盡全力救治每位患者"轉(zhuǎn)變?yōu)?為最多數(shù)人提供最大生存機會"，這種模式被稱為"災(zāi)難醫(yī)學"或"群傷管理"。傷員分類（Triage）是災(zāi)難醫(yī)學的核心環(huán)節(jié)，常用的分類系統(tǒng)包括START（SimpleTriageandRapidTreatment）和SALT（Sort-Assess-LifesavingInterventions-Treatment/Transport）。這些系統(tǒng)通常將傷員分為四類：立即救治（紅色，危重但可能挽救）、延遲救治（黃色，嚴重但穩(wěn)定）、輕傷（綠色，可自行行走）和已死亡/瀕死（黑色，不予救治）。急診患者安全與醫(yī)療風險防控流程規(guī)范與核對制度實施重要醫(yī)療行為"三查七對"制度，使用檢查表（Checklist）減少遺漏，高危操作前進行"暫停核對"患者識別與溝通嚴格執(zhí)行患者識別制度，使用至少兩個識別信息，關(guān)鍵信息雙向確認，提高患者參與度交接班與信息傳遞標準化交接班流程，使用結(jié)構(gòu)化工具如SBAR，確保關(guān)鍵信息不丟失急診環(huán)境因其快節(jié)奏、高壓力和信息不完整等特點，醫(yī)療風險相對較高。常見的急診醫(yī)療安全事件包括診斷錯誤或延遲、用藥錯誤、溝通不良導(dǎo)致的治療延誤、設(shè)備故障和院內(nèi)感染等。急診醫(yī)護人員壓力及自我防護急診工作壓力來源時間壓力與高工作量、高強度決策與擔憂、創(chuàng)傷事件暴露、人際沖突、夜班和輪班工作、職業(yè)暴力和語言攻擊、資源限制等多種因素共同作用，使急診醫(yī)護人員面臨較高的職業(yè)壓力。職業(yè)健康風險急診醫(yī)護人員面臨多種健康風險，包括職業(yè)性暴露（如針刺傷、體液飛濺）、肌肉骨骼損傷（長時間站立、搬運患者）、精神心理問題（如倦怠綜合征、PTSD）以及輪班工作導(dǎo)致的生物節(jié)律紊亂。自我防護與支持有效的防護措施包括標準預(yù)防措施的嚴格執(zhí)行、人體工學原則應(yīng)用、心理支持系統(tǒng)建立（同伴支持、心理咨詢）、健康生活方式維持（規(guī)律作息、健康飲食、適度運動）以及工作-生活平衡的維護。急診醫(yī)護人員的職業(yè)壓力不容忽視，長期的高壓工作環(huán)境可能導(dǎo)致職業(yè)倦怠（Burno