皮膚常見惡性腫瘤的臨床和病理中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮研所病理室曾學(xué)思病

史?

患者

女

70歲?

左手中指腫塊2月，漸增大。有外傷史。?

當(dāng)?shù)夭±碓\斷：肉瘤？黑素瘤？LCAS-100HMB-45日光性角化病-概述?

1、早期瘤變/癌變：一種與日光照射有關(guān)的角

化增生的臨床病變，不管其組織學(xué)和生物學(xué)如

何。日光性角化病本質(zhì)上就是一種與日光或其

他輻射有關(guān)的非浸潤(rùn)性表皮角質(zhì)形成細(xì)胞異型

增生。?

2、如果鱗狀上皮細(xì)胞層表現(xiàn)為全層的異型和

明顯紊亂，一般可將此病變?cè)\斷為原位鱗癌。

然而，對(duì)于早期異型不足全層的病變。是否應(yīng)

用日光性角化病這一術(shù)語(yǔ)，仍有爭(zhēng)議。?

3、認(rèn)為是早期鱗癌者，因?yàn)槿展庑越腔〉?/p>

特征常與浸潤(rùn)性鱗癌相關(guān)或相似，鱗癌在表皮

缺乏全層異型時(shí)也可出現(xiàn)真皮浸潤(rùn)。?

4、認(rèn)為是鱗癌的前驅(qū)病變。如果要區(qū)分日光

性角化病和日光性原位鱗癌病變的差別，只是

后者表現(xiàn)在日光性角化病背景上發(fā)生了全層上

皮異型。?

5、日光性角化病和鱗癌進(jìn)行區(qū)分具有一定的臨床

意義。許多日光性角化病并不會(huì)發(fā)展到浸潤(rùn)性癌

。在臨床上大多數(shù)局部治療即有效，甚至可自然

消退。避免不加選擇的外科切除和過度治療。?

6、鱗癌常常發(fā)生在一些疾病基層上，但超過80%

的與日光性角化病有關(guān)，日光性角化病位于耳和

口唇部惡變的腫瘤較易發(fā)生侵襲性生長(zhǎng)。?

7、日光性角化病的診斷意義，它是皮膚暴露于紫

外線的敏感指標(biāo)，強(qiáng)烈預(yù)示有可能發(fā)生皮膚鱗癌

。?

8、盡管只有0.1-10%的日光性角化病發(fā)展成侵襲

性鱗癌，如果皮損多發(fā)，持續(xù)多年，最終發(fā)展為

鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。?

9、常?？勺鳛榕袛嗯c日光損傷相關(guān)疾病的高危人群的指標(biāo)（鱗癌，基底細(xì)胞瘤，黑素瘤等）。[臨床表現(xiàn)]?

主要發(fā)生于老年男性，以面部、手背等暴露部位多見。?

皮損呈黃豆至蠶豆大小的角化過度性斑塊，皮

損常呈暗褐色，周圍輕度紅暈。?

表面粗糙不平，有粘著性鱗屑。?

病變發(fā)展緩慢，一般無(wú)自覺癥狀。部分患者可癌變。[病理變化]?

角化過度，柱狀角化不全，棘層肥厚，乳頭瘤樣增生。?

皮突不規(guī)則向下增生，細(xì)胞排列紊亂，細(xì)胞異形，見不典型核分裂，胞漿有時(shí)空泡化，可見角化不良細(xì)胞。?

穿過表皮的毛囊和汗腺導(dǎo)管的細(xì)胞保持其正常形態(tài)和正常角化。Bowen病?

Bowen病是一個(gè)臨床術(shù)語(yǔ)，泛指皮膚鱗狀細(xì)胞原位癌病變。?

Queyrat增生性紅斑是一個(gè)相關(guān)的臨床術(shù)語(yǔ)。常指陰莖龜頭表面的鱗狀細(xì)胞原位癌。?

Bowen病和Queyrat增生性紅斑是鱗狀細(xì)胞原位癌的臨床亞型，而不是病理診斷。Bowen病[臨床表現(xiàn)]?

中年以上的人，30～60歲之間。?

可發(fā)生于身體任何部位的皮膚或粘膜，多發(fā)于頭面部和四肢。?

早期為淡紅或暗紅色丘疹和小斑片，一般無(wú)自覺癥狀，?

本病多為單發(fā)，但也有多發(fā)，甚至廣泛分布者，病程緩慢，?

出現(xiàn)后可遷延數(shù)年至數(shù)十年。?

表面有少許鱗屑或結(jié)痂，形狀不規(guī)則的斑塊，直徑可達(dá)10cm以上，?

呈圓形、多環(huán)形、匍匐形或不規(guī)則形，?

將痂剝離，則顯露濕潤(rùn)的糜爛面，呈紅色顆粒狀或肉芽狀，一般不易出血。?

損害邊緣清楚，稍隆起。?

觸診時(shí)其邊緣和底部較硬，邊界明顯。如出現(xiàn)潰瘍，常為侵襲性生長(zhǎng)的標(biāo)志。［病理變化］?

角化過度伴顯著的角化不全，棘層肥厚，皮突增生。?

表皮細(xì)胞明顯異形性，有個(gè)別角化不良細(xì)胞，常累及毛囊漏斗部的外毛根鞘等。?

如瘤細(xì)胞突破基底膜侵襲至真皮內(nèi)，則為侵襲性鱗癌。增殖性紅斑［臨床表現(xiàn)］?

患者年齡多在20～60歲之間，平均為51歲。?

發(fā)生于未經(jīng)環(huán)切術(shù)的包皮過長(zhǎng)者。?

損害多發(fā)生于龜頭、尿道口、冠狀溝、包皮部位。其它部位如口腔、女陰和肛門等粘膜。?

多半為單發(fā)，少數(shù)也可多發(fā)，?

損害表現(xiàn)通常為境界清楚的紅斑，質(zhì)地柔軟或邊緣發(fā)硬。直徑在0.2～3.5cm。?

呈圓形、不規(guī)則形，表面覆有發(fā)亮、不易剝離的灰白色鱗屑。?

或呈天鵝絨樣，隆起如硬結(jié)，或表皮角化呈乳頭瘤狀。?

也有糜爛、破潰、結(jié)痂者。?

出現(xiàn)浸潤(rùn)、糜爛、破潰或乳頭瘤狀損害時(shí)，在鏡下可發(fā)現(xiàn)侵襲性鱗癌的變化，020181[組織病理]?

粘膜上皮增厚，皮突延長(zhǎng)增寬。?

病變區(qū)與周圍正常粘膜上皮界限清楚，?

病變區(qū)細(xì)胞異型，似Bowen病，但角化不良細(xì)胞和多核上皮巨細(xì)胞少見。?

真皮上部漿細(xì)胞為主的帶狀炎癥浸潤(rùn)。角化棘皮瘤

角化棘皮瘤(KA)是一種常見而獨(dú)特的角化細(xì)胞腫瘤。

The

keratoacanthoma

is

a

fascinatingtumor!

特征：火山口(杯形)樣鱗狀上皮增生，快速生長(zhǎng)，自行消退（退化）。

對(duì)病變自然特征的理解自最初描述至今一直存在爭(zhēng)議。

1950-1980，皮膚學(xué)和皮膚病理醫(yī)生對(duì)KA分類已有共識(shí)，即KA是良性病變；

1993年，Hodak,

Jones,

and

Ackerman報(bào)道3

例轉(zhuǎn)移性KA，因而提出KA就是一種鱗癌，其具

有獨(dú)特表現(xiàn)且大多數(shù)病例未經(jīng)治療可自行消退。

這是一篇影響很大的報(bào)道，并且成為KA作為自

限性良性腫瘤的認(rèn)知向潛在性浸潤(rùn)性腫瘤，即

鱗癌的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。［臨床表現(xiàn)］?

臨床上可分為三型：?

常見為

單發(fā)型?

多見于老年人，以60～70歲多見，?

主要發(fā)生于暴露部位，特別是面部中央、鼻、頰和眼周，口唇也常見，?

常常無(wú)自覺癥狀，偶有瘙癢和壓痛。?

開始小丘疹，漸增生為堅(jiān)實(shí)圓頂形結(jié)節(jié)，邊緣傾斜，表面光滑，膚色或淡紅色，觸之呈分葉狀，中央充滿角質(zhì)，成火山口狀，?

其下呈乳頭瘤狀，基底無(wú)浸潤(rùn)，與下面組織無(wú)

粘連。通常在數(shù)星期內(nèi)增到1～2cm或更大。?

一般在半年內(nèi)自行消退，留有輕度凹陷的萎縮性瘢痕。［病理變化］?

表皮凹陷呈火山口狀，充滿角質(zhì)，兩側(cè)的表皮如拱壁狀。?

表皮向上下增生，不典型細(xì)胞少，但角化廣泛，角珠增多。角朊細(xì)胞團(tuán)塊內(nèi)有小膿腫*。?

瘤體下界清楚，并見周圍致密炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。?

KA與鱗癌相似點(diǎn)多于不同點(diǎn)，尤其是增生期，困難的病例組織學(xué)上難以鑒別。專家的意見也是分為兩種：

一種是把KA看成是鱗癌KA變型，另一種是認(rèn)為它是一種獨(dú)立疾病，可以進(jìn)展為鱗癌。

KA與鱗癌不正確的分類也是影響評(píng)價(jià)KA行為的因素，大約有20%的KA和鱗癌分類出現(xiàn)錯(cuò)誤。

臨床上并非每一例皮膚腫瘤出現(xiàn)火山口

樣結(jié)構(gòu)都是KA，鱗癌也可以。

其他的病變也可見類似改變，如日光性角

化病、病毒疣和倒置性毛囊角化??；

有些KA類型可以沒有火山口樣，如非毛發(fā)

部位。

鱗癌的發(fā)生?

從腫瘤浸潤(rùn)前到浸潤(rùn)性腫瘤的演變過程中。發(fā)

生間質(zhì)浸潤(rùn)前的上皮內(nèi)瘤變其組織學(xué)改變歷史

上曾稱為“異型增生”和“原位癌”。?

已經(jīng)提出異型增生的分級(jí)體系：???1、輕—中—重度異型增生，2、低級(jí)別與高級(jí)別異型增生，3、“上皮內(nèi)瘤變”

I、II、Ⅲ級(jí)。?

黏膜部位的鱗癌癌前病變的分級(jí)模式已廣泛應(yīng)

用（例如，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(jí)到

Ⅲ

級(jí)）。?

鱗狀上皮細(xì)胞層表現(xiàn)為全層的異型和明顯紊亂，病理醫(yī)生一致將此病變?cè)\斷為鱗狀細(xì)胞原位癌。?

對(duì)于異型不足全層的“較早”病變的最佳術(shù)語(yǔ)是什么？對(duì)皮膚鱗癌來說，目前還沒有達(dá)成共識(shí)的相似的術(shù)語(yǔ)可用。鱗狀細(xì)胞癌［臨床表現(xiàn)］?

主要發(fā)生于老年人，50～60歲為發(fā)病高峰，?

好發(fā)于頭皮、面、頸和手背等暴露部位，少數(shù)為非暴露部位，?

多繼發(fā)于上述原有皮疹的基礎(chǔ)上，很少發(fā)生于正常皮膚。?

表現(xiàn)為浸潤(rùn)硬斑，結(jié)節(jié)或疣狀損害。?

表面菜花狀增生，或中央破潰形成潰瘍，基底部有浸潤(rùn)，邊界不清，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)。?

分化較好的腫瘤呈乳頭瘤狀，呈火山口樣，有寬而高起的邊緣。?

腫瘤外翻如菜花狀，潰瘍底面高低不平，易出血。?

上覆污灰色痂，有腥臭的膿性分泌物和壞死組織，向深層組織浸潤(rùn)。?

軟組織處的腫瘤自覺癥狀常輕微，如侵及深部組織，尤其是骨膜及骨質(zhì)時(shí)，則有劇痛。?

如生長(zhǎng)在活動(dòng)部位，如口唇或生殖器，往往表現(xiàn)為小潰瘍，反復(fù)出現(xiàn)不易治愈。?

鱗癌易于轉(zhuǎn)移。020782[組織病理]?

癌細(xì)胞突破基底膜，不規(guī)則向真皮內(nèi)增生，呈巢狀。?

見正常鱗狀細(xì)胞和不典型鱗狀細(xì)胞，分為已分化（分化好）低分化（分化差）未分化

已分化的鱗狀細(xì)胞似正常棘細(xì)胞，有細(xì)間橋，可見巨核，多核和核絲分裂，常見角珠及多數(shù)角化不良細(xì)胞。

低分化或未分化的鱗狀細(xì)胞多無(wú)細(xì)胞間橋，胞體小，核深染，較多不典型核絲分裂，無(wú)角珠及角化不良，多呈梭形細(xì)胞。?

鱗癌的分級(jí)?

Ⅰ級(jí)分化細(xì)胞占75%以上，有大量的角珠，還有成片的完全或部分角化的癌細(xì)胞。癌團(tuán)不侵犯汗腺水平以下組織。在某些部位其周圍的基底層仍完整。?

Ⅱ級(jí)分化細(xì)胞占50%以上，角化沒有Ⅰ級(jí)顯著。侵襲性細(xì)胞團(tuán)與周圍間質(zhì)分界不清。?

Ⅲ級(jí)分化細(xì)胞占25%以上，大部分為未分化或低分化的棱形細(xì)胞，但有小群細(xì)胞角化，還有各別角化不良細(xì)胞。?

Ⅳ級(jí)分化細(xì)胞占25%以下，大部分為未分化的棱形細(xì)胞。無(wú)角珠，無(wú)棘細(xì)胞，無(wú)細(xì)胞間橋。疣狀癌?

口腔疣狀癌（口腔菜花狀乳頭瘤?。?

生殖器肛門部疣狀癌（巨大尖銳濕疣）?

足跖疣狀癌（穿掘性上皮瘤）疣狀癌-巨大尖銳濕疣?

少數(shù)與HPV感染有關(guān)

（HPV6，11,型。16型

？）?

巨大尖銳濕疣是疣狀癌的一個(gè)亞型。?

疣狀癌可以發(fā)生在原有尖銳濕疣基礎(chǔ)上，?

部分也可以發(fā)生在慢性感染，包莖，外傷等。［臨床表現(xiàn)］?

疣狀癌分為三型，好發(fā)于浸漬部位。?

（一）

口腔疣狀癌也稱為口腔菜花狀乳頭瘤病?

表現(xiàn)為淡白色、菜花樣損害，可侵犯口腔粘膜大片區(qū)域，與口腔粘膜疣狀增生難以區(qū)別。020710?

（二）

肛門生殖器部位疣狀癌也稱為巨大尖銳濕疣。?

最常見于龜頭及男性未作包皮環(huán)形切除術(shù)者的包皮。表現(xiàn)為乳頭瘤樣增生。?

最后可侵犯尿道，也可侵犯女陰部及肛門部位。021169?

跖部疣狀癌也稱穿掘狀上皮瘤，?

可見于全身各處，但絕大多數(shù)發(fā)生在足跖部。?

在足部開始類似跖疣，腫瘤一方面向外生長(zhǎng)，同時(shí)也有向深部組織穿掘生長(zhǎng)的趨勢(shì)，結(jié)果形成很多深在的隱窩。?

最后腫瘤穿通跖筋膜，甚至破壞跖骨而侵犯足背皮膚。[組織病理]?

腫瘤增生似疣，角化過度、角化不全、棘層肥厚。?

角朊細(xì)胞分化良好，其團(tuán)塊向真皮內(nèi)侵犯，一般無(wú)核的異形，角化不良和角珠。?

當(dāng)出現(xiàn)細(xì)胞的異型，角化不良等已成真性鱗癌。疣狀癌特點(diǎn)?

有內(nèi)生性和外生性生長(zhǎng)方式。向外生長(zhǎng)的成分通常呈菜花狀疣狀輪廓，具有厚的致密角化過度。?

疣狀癌內(nèi)生性成分的特點(diǎn)是分化良好的角質(zhì)形成細(xì)胞向下呈球莖狀生長(zhǎng)。

腫瘤的深部邊緣向真皮呈推擠性生長(zhǎng)，而不像經(jīng)典的鱗癌那樣呈細(xì)指狀突起的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，并形成不規(guī)則輪廓。?

顯著特點(diǎn)是無(wú)明顯的細(xì)胞異型性?；准?xì)胞瘤［臨床表現(xiàn)］?

主要發(fā)生在老年人，50歲以上多見。?

好發(fā)于身體的暴露部位，特別是面部。?

早期損害多為淺表性皮疹。表面光亮

的具有珍珠樣隆起邊緣的圓形斑片。?

皮損中可見小黑點(diǎn)。淡紅色珍珠樣丘疹或斑塊。結(jié)節(jié)潰瘍型?

損害一般為單個(gè)，黃豆大小，淺褐色或淡灰白色半透明狀，質(zhì)硬，?

結(jié)節(jié)通常緩慢增大，中央凹陷，常形成糜爛或潰瘍。?

潰瘍基底部呈顆粒狀或肉芽狀，?

潰瘍周邊繞以蠟樣或珍珠樣外觀的小結(jié)節(jié)，參差不齊并向內(nèi)卷起。?

色素型?

與結(jié)節(jié)潰瘍型不同點(diǎn)在于皮損有黑褐色色素沉著，自灰褐色至深黑色，但不均勻，邊緣