內(nèi)科相關(guān)疾病1內(nèi)科相關(guān)疾病

的營養(yǎng)治療內(nèi)科相關(guān)疾病12心肺疾病的

營養(yǎng)治療內(nèi)科相關(guān)疾病13慢性心肺疾病普遍會導致蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良使心肺功能進一步受損，形成惡性循環(huán)。營養(yǎng)不良患者常有免疫功能減退，肺防御功能受損，肺部感染機會增加。晚期營養(yǎng)不良患者可發(fā)生心肌細胞萎縮，心血管對活動適應性變化的能力受損。礦物質(zhì)、電解質(zhì)與微量營養(yǎng)素缺乏亦可能加重心肺疾病的病情。營養(yǎng)過剩是肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓等心血管疾病的常見病因。營養(yǎng)狀況和心肺功能內(nèi)科相關(guān)疾病14患者的臨床狀況與胃腸道功能是決定營養(yǎng)治療方式的主要因素。相當比例COPD繼發(fā)營養(yǎng)不良的患者經(jīng)口營養(yǎng)支持是有效的。各種內(nèi)外科疾病急性期，可能需經(jīng)腸內(nèi)置管給予營養(yǎng)，如果胃腸道功能受損，則應予腸外營養(yǎng)。改善營養(yǎng)狀況，可能有助于呼吸肌功能恢復，通氣量逐漸趨于正常，患者能較快脫離呼吸機。糾治營養(yǎng)不良能夠部分改善免疫狀況。除營養(yǎng)支持外，鍛煉可促進肌肉合成代謝、增強肌力、增加肌肉組織，不僅改善了患者的營養(yǎng)狀況，也提高了對運動的耐受力與生命質(zhì)量，因而是有利的。營養(yǎng)治療的原則

內(nèi)科相關(guān)疾病15葡萄糖用量>5mg／(kg·min)可導致耗氧量與二氧化碳產(chǎn)生增加，呼吸商增大，脂肪生成增多，導致氣體交換增加，不利于肺功能不甚穩(wěn)定的患者。故呼吸衰竭急性加重期，主張采用較低糖脂比配方，碳水化合物的用量應限制在150～250g／d。COPD緩解期患者可耐受的營養(yǎng)供給總量受到限制。即使沒有潛在疾病，過量的葡萄糖攝人也可導致呼吸困難。機械通氣與撤機過程中的危重患者，控制葡萄糖用量更為重要。心肺疾病時蛋白質(zhì)、氨基酸用量至少為1g/(kg·d)，過量可致代謝率上升。氨基酸還可提高呼吸肌肌力以及呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，從而有利于疾病治療，尤其在撤機時。此外，氨基酸配方也很重要。有研究表明，給予危重呼吸道疾病患者大量谷氨酰胺，可保護肺內(nèi)皮細胞及腸道相關(guān)淋巴組織。營養(yǎng)配方應注意水、電解質(zhì)、礦物質(zhì)與微量營養(yǎng)素平衡。營養(yǎng)素的供給內(nèi)科相關(guān)疾病16慢性心肺疾病患者普遍存在PEM。營養(yǎng)不良又影響了心肺功能和免疫功能，形成惡性循環(huán)。合理的營養(yǎng)治療，維持電解質(zhì)水平，糾正微量營養(yǎng)素不足，是治療慢性心肺疾病患者不可或缺的一部分。小結(jié)內(nèi)科相關(guān)疾病1常見疾病舉例HypertensionHyperlipidemiaandHyperlipoproteinemiaCoronaryheartdisease,CHDChronicobstructivepulmonarydisease,COPDAcuterespiratorydistresssyndrome,ARDS內(nèi)科相關(guān)疾病18腎臟疾病的營養(yǎng)治療內(nèi)科相關(guān)疾病1排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)、酸堿平衡和穩(wěn)定滲透壓內(nèi)分泌功能腎臟的功能內(nèi)科相關(guān)疾病110腎衰竭表現(xiàn)為全身性代謝和內(nèi)分泌異常，對人體代謝過程造成不同程度影響。盡管各種類型腎衰竭患者存在不同的代謝(和營養(yǎng)需要)改變，但也存在一些共同點?；颊叩哪芰看x與腎功能損傷程度相關(guān)性不大，但受并發(fā)癥的影響較大。不同類型腎衰竭患者具有不同的、有時甚至是相反的營養(yǎng)治療目的、營養(yǎng)素需要量和配方組成。腎臟疾病的病理生理內(nèi)科相關(guān)疾病111穩(wěn)定的慢性腎衰竭患者接受腎臟替代療法的患者急性腎衰竭的患者腎病患者的營養(yǎng)治療要點內(nèi)科相關(guān)疾病112代謝情況沒有并發(fā)癥和代償性代謝性酸中毒的患者，通常不會出現(xiàn)分解代謝。存在代謝性酸中毒等并發(fā)癥、食欲減退、經(jīng)口攝入不足、胃腸道不良反應，及潛在疾病的飲食限制的患者具有高度營養(yǎng)不良風險。營養(yǎng)治療目的在腎臟疾病早期維持最佳的營養(yǎng)狀態(tài)，防止營養(yǎng)不良發(fā)生，減少或控制內(nèi)生水蓄積，治療高脂血癥以預防心血管疾病，治療VD缺乏癥和甲旁亢以防止骨病，最終延緩腎功能損害。注意：CRF患者存在攝人過量所致毒性反應和攝入不足所致營養(yǎng)不良之間的復雜平衡關(guān)系。

無分解代謝的穩(wěn)定期慢性腎衰竭患者內(nèi)科相關(guān)疾病113注意蛋白質(zhì)、磷、鉀、雙糖和活性VD制劑攝入。蛋白質(zhì)攝入量最有爭議，低于每日0.69g／kg，需補充必需氨基酸和酮體。每個患者的電解質(zhì)限制不同，注意補充碳酸氫鹽。急性期患者可能考慮腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)治療。接受血液透析或腹膜透析的穩(wěn)定期CRF患者內(nèi)科相關(guān)疾病1穩(wěn)定期CRF患者行血透和腹透治療時主要營養(yǎng)素需要量營養(yǎng)素保守治療血液透析腹膜透析能量（kJ/kg）>146>146>146蛋白質(zhì)（g/kg）0.6-0.91.1-1.41.2-1.5液體（ml）不限制1000+每日尿量1000+超濾量+每日尿量內(nèi)科相關(guān)疾病115腎臟替代療法會引起多種代謝不良反應，包括營養(yǎng)底物(如氨基酸和水溶性維生素)丟失和全身性不良反應(如蛋白質(zhì)分解，生物不相容所致脂質(zhì)過氧化增加)。持續(xù)腎臟替代療法(CRRT)已成為急性腎衰竭(ARF)患者的標準治療方案，但CRRT和高輸液量會引起某些代謝不良反應。

腎臟替代療法的代謝和營養(yǎng)結(jié)果內(nèi)科相關(guān)疾病116患者通常存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險，營養(yǎng)狀況與并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率密切相關(guān)。長期HD患者處于分解代謝，每次透析氨基酸丟失量達10～12g。盡管CAPD可補充125g葡萄糖，卻伴隨8～9g蛋白質(zhì)的丟失。攝入過少是這類患者常見的營養(yǎng)問題。營養(yǎng)治療目的在于預防或治療營養(yǎng)不良，減少體內(nèi)液體、代謝產(chǎn)物、鉀和磷蓄積，防止尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生(如心血管疾病、骨骼疾病等)，特別注意鉀、磷和液量。飲食治療應攝入足夠能量和蛋白質(zhì)以及維生素(包括活性VD，)，必須減少鉀和磷攝入，急性期患者需要PN和EN。透析期間采用改善營養(yǎng)狀況的一般措施效果不佳時，需要進行PN治療，推薦采用“全合一”配方，以避免單一營養(yǎng)素輸注。營養(yǎng)液應在透析期間輸注。長期腎臟替代療法的患者內(nèi)科相關(guān)疾病117ARF患者營養(yǎng)治療的目的不是緩解尿毒癥和阻止腎臟疾病進展(如CRF)，而是促進機體傷口愈合、免疫功能和其他功能恢復。多數(shù)情況下，急性腎衰竭患者的營養(yǎng)索需要量超過慢性腎衰竭穩(wěn)定期患者的最低推薦量，也超過正常人群每日膳食推薦量。大多數(shù)ARF患者會出現(xiàn)并發(fā)癥，如敗血癥、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭。短期內(nèi)腎臟分泌功能急劇喪失，不但影響水、電解質(zhì)和酸堿平衡，且可導致蛋白質(zhì)、氨基酸、碳水化合物和脂類代謝紊亂，引起促炎癥反應。原發(fā)腎病類型、嚴重感染、器官衰竭等并發(fā)癥、腎臟替代療法等都是導致體內(nèi)代謝變化的原因，也是決定ARF患者最適營養(yǎng)索攝人量的主要因素，而腎功能損害程度對營養(yǎng)素需要量的影響不大。多種影響因素存在使ARF患者的營養(yǎng)素需要量個體差異很大。急性分解代謝特征的ARF和行HD/CAPD治療患者內(nèi)科相關(guān)疾病118ARF的能量和蛋白質(zhì)供給能量代謝與需求取決于原發(fā)腎病類型及并發(fā)癥，而不是ARF本身。通常情況下，ARF患者能量需要量不超過l05-126kJ(25～30kcal)/(kg·d)，即使是并發(fā)敗血癥或MODS的患者也如此。過度營養(yǎng)引發(fā)不良反應和并發(fā)癥已逐漸被認識，故能量攝人不應超過實際消耗量。ARF以大量蛋白質(zhì)分解代謝為特征(每日可達1.3-1.89／kg)，繼而刺激肝臟糖異生和尿氮生成并促進蛋白質(zhì)合成。機體對氨基酸的利用也發(fā)生改變，酪氨酸、精氨酸、半胱氨酸和絲氨酸等成為腎衰竭患者條件必需氨基酸。非腎臟替代療法患者的蛋白質(zhì)／氨基酸需要量為每日0.8-1.29/kg，血液透析或CRRT患者可增加到每日1.2-1.59/kg。內(nèi)科相關(guān)疾病119很多ARF患者并發(fā)高糖血癥，主要原因是胰島素抵抗。此時血漿胰島素濃度持續(xù)升高，但促葡萄糖轉(zhuǎn)運能力下降50％；以氨基酸為主的肝臟糖異生加速，輸注外源性葡萄糖只能減少但不能完全抑制糖異生。ARF患者胰島素代謝也存在異常。雖然葡萄糖是很重要的能量底物，但攝入量不能超過4～69/(kg·d)，過量葡萄糖攝入可引起不良反應，應盡可能維持正常血糖水平。如有可能應采取葡萄糖和脂肪聯(lián)合供能。ARF患者脂肪分解能力受損，TG含量增加，HDL濃度降低，對外源性脂肪乳劑廓清延遲，清除率約降低50％。調(diào)整脂肪乳劑輸注劑量與速度，可適應患者脂肪廓清能力，1g/(kg·d)的使用劑量一般不會引起血漿TG水平升高。ARF的糖和脂肪供給內(nèi)科相關(guān)疾病120ARF水溶性維生素需要量增加，腎臟替代療法會引起這些營養(yǎng)素丟失。脂溶性維生素除維K外，在腎臟替代治療過程中通常不會丟失。微量元素如硒、鋅或鐵在血透或CRRT過程中的丟失也易被忽視，導致血漿濃度降低。一些微量營養(yǎng)素如VA、VC、VE是機體抗氧化系統(tǒng)的組成部分，缺乏會導致機體免疫活性受損，引起或加重危重患者的組織損傷。ARF患者本身以及在病程中對電解質(zhì)的需要量有很大差異，應根據(jù)不同患者每日不同的病情決定。大部分患者會出現(xiàn)低鉀、低磷血癥，通常發(fā)生在營養(yǎng)支持過程中或CRRT時給予低含量的電解質(zhì)溶液。ARF的微量營養(yǎng)素和電解質(zhì)的供給內(nèi)科相關(guān)疾病121盡管還不清楚腎臟疾病如何影響胃腸道功能，腸內(nèi)營養(yǎng)治療已經(jīng)成為腎衰竭患者的主要營養(yǎng)支持方法。腸內(nèi)營養(yǎng)配方可分為以下3大類：

針對CRF患者的(半)要素膳(已經(jīng)不再采用)。商品化的標準整蛋白制劑，用于非尿毒癥患者和ARF患者(可能引起高鉀血癥)。

“腎病”專用整蛋白制劑(商品化配方)：①低蛋白質(zhì)和電解質(zhì)(鉀、磷)配方，適合CRF患者(非腎臟替代療法者)；②蛋白質(zhì)含量不變，電解質(zhì)含量減少，并添加某些物質(zhì)，適用于腎臟替代療法的患者及ARF患者。腎病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療內(nèi)科相關(guān)疾病122純必需氨基酸配方目前已不再用于ARF患者，取而代之的是平衡氨基酸或適應腎衰竭代謝改變的專用配方，后者中部分產(chǎn)品含酪氨酸雙肽。純LCT或LCT／MCT混合脂肪乳劑對腎病患者都是安全的，應根據(jù)患者脂肪清除能力調(diào)整輸注量，監(jiān)測血漿TG濃度?！叭弦弧笔菢藴瘦斪⒎椒?。胰島素可與“全合一”混合輸注或單獨輸注。非尿毒癥患者營養(yǎng)支持并發(fā)癥與腎衰患者相似，但后者存在胃腸道功能損害，對容量負荷和電解質(zhì)耐受性降低，各種營養(yǎng)素的利用改變使代謝性并發(fā)癥發(fā)生率增加，需嚴密監(jiān)測。營養(yǎng)治療開始時需少量低速，逐漸增加，以確保營養(yǎng)素利用，將代謝性并發(fā)癥發(fā)生率減至最低。腎病患者的腸外營養(yǎng)治療內(nèi)科相關(guān)疾病123腎衰竭患者營養(yǎng)治療的目的取決于腎臟損傷的類型和嚴重程度、營養(yǎng)不良程度和相關(guān)疾病。無并發(fā)癥的慢性腎功能不全患者，是高危營養(yǎng)不良人群，與尿毒癥相關(guān)因素、代謝性酸中毒、食欲減退和尿毒癥引起的胃腸道不良反應等有關(guān)。營養(yǎng)治療的主要目的在于預防營養(yǎng)不良，減少或控制代謝產(chǎn)物蓄積，防止骨骼和心血管疾病的發(fā)生，并阻止腎功能進一步衰退。腎臟替代療法會導致營養(yǎng)素丟失，如氨基酸和水溶性維生素，而且還會促進蛋白質(zhì)分解。所以，應保證充足能量、蛋白質(zhì)和維生素的攝入。小結(jié)（一）內(nèi)科相關(guān)疾病124小結(jié)（二）并發(fā)急性分解代謝疾病的腎功能不全患者和(或)急性腎衰患者，營養(yǎng)治療目的為增強免疫力、促進傷口愈合和功能恢復。大多臨床情況下，所需營養(yǎng)素量超過CRF患者穩(wěn)定期或正常人的最低推薦量。對他們來說，強化營養(yǎng)支持和腎臟替代療法是必需的，以阻止?jié)撛诖x產(chǎn)物和毒性產(chǎn)物蓄積。腎衰竭表現(xiàn)為全身性代謝和內(nèi)分泌異常，或多或少會影響機體的各類代謝，沒有一種疾病像腎衰竭那樣，在營養(yǎng)治療時，可能的毒性作用與發(fā)生營養(yǎng)不良之間僅一步之遙。內(nèi)科相關(guān)疾病125常見疾病臨床營養(yǎng)治療舉例AcuteglomerulonephritisChronicglomerulonephritisNephroticsymdromeChronicrenalfailure內(nèi)科相關(guān)疾病126危重患者和敗血癥的營養(yǎng)治療

內(nèi)科相關(guān)疾病127創(chuàng)傷、應激與危重患者的代謝反應很難完全逆轉(zhuǎn)，為了滿足能量和營養(yǎng)素需要，機體不得不消耗體內(nèi)的能量和營養(yǎng)儲備。這一過程是維持生命所必須，但因此導致了肌肉蛋白甚至皮膚蛋白的損失，只有在感染、炎癥等原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)的情況下，這些反應才會緩解。合理的營養(yǎng)治療可減少蛋白質(zhì)．能量負平衡，實現(xiàn)部分代償，但無法完全逆轉(zhuǎn)肌肉蛋白的丟失。一些特殊物質(zhì)可能有助于緩解代謝變化程度，改善預后。概述內(nèi)科相關(guān)疾病128營養(yǎng)治療的目的避免饑餓，盡量減少蛋白質(zhì)-能量負平衡和肌肉消耗。維持組織功能，尤其是肝臟、免疫系統(tǒng)、骨骼肌與呼吸肌功能。有利于加強性治療后的恢復。大量資料證明，一些特殊物質(zhì)對應激期代謝變化與器官功能有調(diào)節(jié)作用。營養(yǎng)治療不可能扭轉(zhuǎn)病情，但卻是危重癥綜合治療中的重要部分。其主要目的為：內(nèi)科相關(guān)疾病129營養(yǎng)治療的途徑營養(yǎng)治療包括腸內(nèi)途徑和與腸外途徑兩種。常用的腸內(nèi)途徑有經(jīng)鼻胃管、鼻空腸管或胃造瘺、空腸造瘺等。腸外途徑包括經(jīng)中心靜脈置管、經(jīng)周圍靜脈輸注、經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）

內(nèi)科相關(guān)疾病1腸內(nèi)營養(yǎng)途徑及營養(yǎng)制劑選擇鼻胃管

整蛋白型制劑、整蛋白膳食

鼻十二指腸、空腸管

肽類、氨基酸型制劑胃造瘺、PEG

整蛋白型制劑、整蛋白膳食

空腸造瘺、PEJ

肽類、氨基酸型制劑內(nèi)科相關(guān)疾病1鎖骨下靜脈頸外、頸內(nèi)靜脈股靜脈PICC內(nèi)科相關(guān)疾病132腸內(nèi)營養(yǎng)具有維持腸道吸收功能、免疫功能和屏障功能的重要作用，費用經(jīng)濟。只要腸內(nèi)途徑能夠滿足患者能量需要，至少是部分滿足，就有助于改善臨床轉(zhuǎn)歸。應用越早，加強性治療時間就越短，預后越好。腸內(nèi)營養(yǎng)往往不能滿足危重患者的能量和蛋白質(zhì)需求。其次，危重患者內(nèi)臟血流量下降時，腸內(nèi)營養(yǎng)可增加近端腸段血供，使遠端腸段血供相應減少，出現(xiàn)缺氧、腸動力下降、黏膜損傷等。再者，腸內(nèi)營養(yǎng)增加了反流與吸入的發(fā)生。胃腸道功能受損的患者，需接受腸外營養(yǎng)，直至腸功能恢復。選擇適當?shù)臓I養(yǎng)制劑與輸注途徑同樣重要，含谷氨酰胺等特殊營養(yǎng)物質(zhì)有益于治療。腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)比較內(nèi)科相關(guān)疾病133過去為了逆轉(zhuǎn)分解代謝，促進正氮平衡，通常根據(jù)敗血癥與危重患者高分解與高代謝率的特點，供給較高的劑量。能量代謝測定(間接能量測定或雙標水測定法)結(jié)果顯示：現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)大大降低了這類患者的能量消耗，即使患者處于危重期和應激期。更多研究顯示：當能量攝入超過需要量時，反而會導致能量消耗增加(TEN)，對心肺功能受損的危重患者尤其有害。TEN主要與能量攝入量、產(chǎn)熱物質(zhì)的種類有關(guān)。危重患者和敗血癥患者的能量攝人一般不高于147kJ/(kg·d)，過量反而增加機體的能量消耗、增加C02生成和通氣負擔，并可能誘發(fā)脂肪肝、肝功能損傷、膽汁淤積性黃疸。能量供給的問題內(nèi)科相關(guān)疾病134葡萄糖是最主要的供能物質(zhì)，可直接被幾乎所有人體細胞利用。作為應激期患者的能量來源，可改善蛋白質(zhì)合成。敗血癥和危重患者常有葡萄糖耐量下降。體內(nèi)葡萄糖循環(huán)增加、脂肪和肌肉組織的胰島素抵抗均可導致高糖血癥，進而增加感染風險，影響預后。應激狀態(tài)下，葡萄糖直接氧化速率下降。超過氧化水平的葡萄糖用量只能用于合成脂肪，結(jié)果導致脂肪肝。葡萄糖所致C02生成增加可引發(fā)呼吸問題，葡萄糖誘導產(chǎn)生的額外物質(zhì)循環(huán)也使能量消耗增加。

葡萄糖供給的問題內(nèi)科相關(guān)疾病135應激期患者仍需補充適量的葡萄糖，因為機體某些器官只能利用葡萄糖作為能量來源。中樞神經(jīng)系統(tǒng)每日需要消耗l20～150g葡萄糖(占機體總能耗的25％)。腎臟、血細胞、淋巴組織、骨髓和傷口組織則消耗另外的40g。且事實上，這些組織器官的葡萄糖需要量每日超過100g，其中部分被轉(zhuǎn)化為乳酸，經(jīng)Coli循環(huán)轉(zhuǎn)運入肝臟。一個成年重癥患者，如果體重下降，而CNS無明顯改變，則GS攝入不應少于160～220g／d。危重患者葡萄糖的供給量內(nèi)科相關(guān)疾病136脂肪是危重癥患者營養(yǎng)治療必不可少的部分，肝細胞、心肌細胞和骨骼肌細胞均以脂肪酸作為首要能量來源。傳統(tǒng)脂肪乳劑由大豆油制成，含過多的多不飽和脂肪酸(55％為亞麻酸)，但缺乏VE，可致過氧化代謝產(chǎn)物增加，抑制機體免疫防御機制，使系統(tǒng)性炎癥反應加強。MCT／LCT脂肪乳劑可抑制這一反應，MCT不參與合成前列腺素，且分解迅速，可促進酮體合成。橄欖油制成的脂肪乳劑，ω-6脂肪酸含量較少，且主要成分是油酸，不是合成前列腺素的前體。新方法是在普通脂肪乳劑中