冠心病-修改冠心病

冠心病-修改冠心病的概念

一支或多支心外冠脈因AS斑塊及/或痙攣性狹窄或閉塞，導(dǎo)致所屬心肌急性或慢性缺血或壞死。冠心病-修改急性冠脈綜合癥

AcuteCoronarySyndrome(ACS)ACS冠脈內(nèi)不穩(wěn)定AS斑塊破裂↓激發(fā)血栓形成↓相關(guān)冠脈突然閉塞、嚴(yán)重狹窄↓急性缺血綜合癥猝死、急梗、不穩(wěn)定心絞痛冠心病-修改InflammationAtherosclerosisThrombosisThrombusQuiescentplaquePlateletsandthrombinPlaqueruptureAcuteCoronarySyndromes

EvolvingUnderstandingofPathophysiology冠心病-修改1.ACS臨床分類及病變基礎(chǔ)ST抬高的ACSST抬高性急性心肌梗死（STEMI）無ST抬高的ACS

無ST抬高的AMI

不穩(wěn)定性心絞痛（unstaleanginaUA）

冠心病-修改CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACS

withpersistentST-segmentelevation冠心病-修改2.急性心肌梗死

AcuteMyocardialInfarction(AMI)（1）AMI的病理生理

急性血栓性冠脈閉塞后心肌損傷的程度40Minutes3Hours6HoursNonischemicIschemic(Viable)Necrotic冠心病-修改（5）AMI的臨床表現(xiàn)

胸痛起病突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，伴出大汗，用硝酸甘油含服不能緩解胸痛放射到頸部、肩部、上肢、牙齒、嚼肌、背部、上腹部

伴隨癥狀暈厥、休克、急性左心衰冠心病-修改（6）AMI的心電圖改變

心肌缺血相鄰兩個以上導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST↑

（V1V2或V3≥0.2mv，其他≥0.1mv）或無ST↑，新出現(xiàn)ST↓和/或T↓≥0.1mv

心肌壞死相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)Q波≥30ms，深度至少

1mm；新出現(xiàn)L/RBBB及/或出現(xiàn)新Q波

ECG正常不能排除MI（微MI）冠心病-修改急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死冠心病-修改（7）AMI的血清心肌標(biāo)記物

肌紅蛋白最早出現(xiàn)，數(shù)小時達(dá)高峰；

CK-MB連續(xù)兩個樣本超過正常；

肌鈣蛋白T或I（cTnT,cTnI）絕對的特異性和敏感性，

生化標(biāo)志增高程度與臨床危險程度呈正相關(guān)，不建議用總CK、AST、LDH及其同功酶冠心病-修改AMI的血清心肌標(biāo)記物

肌紅蛋白

肌鈣蛋白

CKCK-MBcTnTcTnI出現(xiàn)時間（h）1—22—463—4100%敏感（h）4—88—128—12峰值時間（h）4—810—242410—24持續(xù)時間（d）0.5-1.05-105-143—42—4冠心病-修改（7）關(guān)于AMI的診斷

缺血性胸痛

ECG

血清標(biāo)記物肌紅蛋白、cTnT/cTnI、CK、CK-MB、

GOT（同時查GPT，GOT＞GPT才符合）

以上三項具備2項

冠心病-修改

泵衰竭的Killip分級

I級：無明顯心衰

II級：左心衰III級：肺水腫IV級：心源性休克冠心病-修改1、心絞痛鑒別診斷1、部位—胸骨體上段或中段，手掌大小，界限不清，放射至左肩、臂尺側(cè);可上至下頜，下達(dá)腹部。2、性質(zhì)—壓迫，悶，緊縮，也可燒灼，或形容不出的難受;可有頻死恐懼感，常被迫停止活動;不會是針刺、刀割樣。3、持續(xù)時間—呈正弦曲線，3~5分鐘消失，多<15分，>1分。4、誘因—勞累、緊張、激動、飽食、寒冷、吸煙的當(dāng)時，（不會是過后），可重復(fù)性很強(qiáng)。5、緩解方式—停止誘因或口含硝酸甘油后2~3分鐘緩解。AMI—時間>30分，硝酸甘油不緩解，頻死感，血壓

。冠心病-修改2、急性心包炎A、癥狀:

疼痛+發(fā)熱+心包摩擦音;

咳嗽及呼吸加重胸痛B、心電圖:ST提高但弓背向下;無異常Q波除aVR其余導(dǎo)聯(lián)均抬高;C、酶學(xué):

無酶學(xué)改變冠心病-修改3、急性肺動脈栓塞A、癥狀:

疼痛+咯血+呼吸困難+體循環(huán)淤血表現(xiàn)B、心電圖:SIQIIITIIIC、酶學(xué):GOT可輕度升高冠心病-修改4、夾層主動脈瘤A、癥狀:

疼痛劇烈+腹部背部放散痛+

上肢血壓差別+偏癱B、心電圖:

多無明顯改變C、酶學(xué):

可升高,但不符合酶峰曲線D、超聲心動圖、CT、核磁共振:有診斷價值冠心病-修改1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:發(fā)生率50%；二尖瓣功能失調(diào)或斷裂2、心臟破裂:多1周內(nèi)出現(xiàn)；

A、游離壁;B、室間隔3、血管栓塞:發(fā)生率1-6%；

A、體循環(huán);B、肺循環(huán)[并發(fā)癥]冠心病-修改4、室壁瘤:發(fā)生率5-20%；ST持續(xù)抬高不降;X線、心動圖局部膨出5、梗塞后綜合癥:發(fā)生率10%；數(shù)周至數(shù)月心包炎、胸膜炎、肺炎--發(fā)熱胸痛冠心病-修改

AMI的診斷治療步驟

突發(fā)胸痛的病人,10分鐘完成病史和18導(dǎo)聯(lián)ECG

ST↑ST↓無ST改變

↓↓↓硝酸甘油含服硝酸甘油急診室觀察

30分ST仍↑含服或↓↓心內(nèi)會診即刻巴米爾250mg,UA/SA↓

波立維300mg口服↓CCU

通知心內(nèi)CCU/心內(nèi)進(jìn)一步明確診斷↓

溶栓或送導(dǎo)管室，PCI→CCU冠心病-修改慢性穩(wěn)定性冠心病慢性穩(wěn)定性冠心病

無癥狀性心肌缺血

基本病理生理變化穩(wěn)定的纖維性AS斑塊導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄，閉塞引起心肌血流供求矛盾冠心病-修改1.冠狀循環(huán)的儲備功能

正常心肌提取氧已達(dá)最大限度

（65-70%）當(dāng)心肌氧耗增加時（需求量增大）將依賴冠脈循環(huán)儲備能力

和冠脈血流量增加來維持冠心病-修改2.冠脈病變時（狹窄，僵硬）輕度狹窄大冠脈供血固定，心肌小動脈可代償性擴(kuò)張靜息時冠脈血流正常，負(fù)荷時出現(xiàn)心肌缺血嚴(yán)重狹窄當(dāng)需求量增加時，代償能力不足，靜息心肌血流可能正常或有缺血，稍事活動即出現(xiàn)心肌缺血，但休息后?？苫謴?fù)。冠心病-修改3.心肌供血障礙后局部心肌變化規(guī)律

冠脈供血減少↓局部心肌氧分壓下降↓

心肌代謝改變

↓心肌功能下降（RWMA，CO↓,BP↓）↓

心電圖缺血性ST-T改變

↓

心絞痛發(fā)作冠心病-修改4.穩(wěn)定性心絞痛的臨床表現(xiàn)發(fā)作：由勞力或其他增加氧耗的原因誘發(fā)部位：恒定，一般在胸骨后或心前區(qū)，伴/不伴放射區(qū)痛性質(zhì)：壓榨樣，絞榨感或胸悶感，常伴出冷汗時間：2-15分，一般不超過30分體征：心率增快，血壓增高緩解：休息或含服硝酸甘油

（以上表現(xiàn)相對規(guī)律）

冠心病-修改4.穩(wěn)定性心絞痛的臨床表現(xiàn)發(fā)作：由勞力或其他增加氧耗的原因誘發(fā)部位：恒定，一般在胸骨后或心前區(qū)，伴/不伴放射區(qū)痛性質(zhì)：壓榨樣，絞榨感或胸悶感，常伴出冷汗時間：2-15分，一般不超過30分體征：心率增快，血壓增高緩解：休息或含服硝酸甘油

（以上表現(xiàn)相對規(guī)律）

冠心病-修改冠心病-修改冠心病-修改冠心病-修改冠心病-修改