正畸治療合同協(xié)議書

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方有正畸治療需求，甲方具備提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方處接受正畸治療事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、治療項(xiàng)目及方案1.甲方根據(jù)乙方的口腔狀況，制定詳細(xì)的正畸治療方案，該方案包括但不限于使用的正畸器械、治療階段劃分、預(yù)期治療效果等內(nèi)容，并向乙方或其監(jiān)護(hù)人詳細(xì)解釋。2.乙方或其監(jiān)護(hù)人應(yīng)仔細(xì)閱讀并理解治療方案，如有任何疑問應(yīng)及時(shí)向甲方提出。乙方簽署本協(xié)議即表示對治療方案的認(rèn)可與同意。二、治療時(shí)間及費(fèi)用1.治療時(shí)間：預(yù)計(jì)治療周期自____年__月__日起至____年__月__日止。具體治療時(shí)間將根據(jù)乙方的治療進(jìn)展和實(shí)際情況由甲方進(jìn)行調(diào)整，但甲方應(yīng)提前告知乙方。2.治療費(fèi)用：乙方本次正畸治療總費(fèi)用為人民幣______元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含正畸治療過程中所需的診斷費(fèi)、治療費(fèi)、器械費(fèi)等常規(guī)費(fèi)用，但不包括因乙方特殊情況（如治療過程中出現(xiàn)意外狀況需額外增加的治療項(xiàng)目、乙方未按醫(yī)囑導(dǎo)致治療延誤或重新進(jìn)行治療等）而產(chǎn)生的額外費(fèi)用。3.付款方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日向甲方支付治療費(fèi)用的______%作為定金，即人民幣______元（大寫______元整）；在治療開始時(shí)支付剩余費(fèi)用人民幣______元（大寫______元整）。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-按照本協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。-根據(jù)乙方的口腔狀況和治療進(jìn)展，合理調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前向乙方說明調(diào)整原因及可能產(chǎn)生的影響。2.義務(wù)-甲方應(yīng)配備具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供正畸治療服務(wù)。-嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，確保治療過程安全、有效。-為乙方建立獨(dú)立的病歷檔案，妥善保管乙方的診療資料，保護(hù)乙方的隱私信息。-在治療過程中，及時(shí)向乙方或其監(jiān)護(hù)人告知治療進(jìn)展情況、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)了解治療方案、治療費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息。-對甲方的治療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)向甲方提出意見和建議。2.義務(wù)-向甲方如實(shí)提供個(gè)人健康狀況、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或提供虛假信息。-嚴(yán)格按照甲方制定的治療計(jì)劃和醫(yī)囑配合治療，按時(shí)復(fù)診，如有特殊情況不能按時(shí)復(fù)診，應(yīng)提前____小時(shí)通知甲方。-在治療期間，注意保持口腔衛(wèi)生，遵循甲方指導(dǎo)的飲食和生活習(xí)慣，避免因自身原因?qū)е轮委熜Ч艿接绊憽Ｋ?、風(fēng)險(xiǎn)告知與責(zé)任承擔(dān)1.甲方已向乙方或其監(jiān)護(hù)人充分說明正畸治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于治療效果未達(dá)預(yù)期、牙齒松動(dòng)、牙齦炎癥、口腔黏膜損傷、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等。乙方或其監(jiān)護(hù)人在充分了解風(fēng)險(xiǎn)后，仍決定接受治療，并愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2.若因甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，導(dǎo)致乙方在治療過程中出現(xiàn)醫(yī)療事故或損害后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和賠償責(zé)任。3.若因乙方未如實(shí)提供個(gè)人信息、不遵守醫(yī)囑、不按時(shí)復(fù)診等自身原因?qū)е轮委熜Ч患鸦虺霈F(xiàn)其他不良后果，乙方自行承擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起____年。六、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過____日的，甲方有權(quán)暫停治療直至乙方支付費(fèi)用及違約金，由此造成的治療延誤或其他后果，乙方自行承擔(dān)責(zé)任。2.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供治療服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照治療總費(fèi)用的____%向乙方支付違約金。因甲方原因?qū)е轮委熜Ч麌?yán)重不符合預(yù)期的，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況退還乙方部分或全部治療費(fèi)用，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更：經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書面形式變更本協(xié)議的相關(guān)內(nèi)容。2.協(xié)議解除-在治療開始前，乙方因自身原因要求解除本協(xié)議的，甲方扣除已產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如已進(jìn)行的檢查費(fèi)用等）后，退還乙方剩余定金。-若因不可抗力或政府行為等不可預(yù)見、不可避免、不可克服的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，本協(xié)議自行解除，甲方應(yīng)扣除已完成治療部分對應(yīng)的費(fèi)用后，退還乙方剩余費(fèi)用。八、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議