急性缺血性卒中中等血管閉塞管理中國(guó)專家共識(shí)（2024）解讀主講人：XXX2025.5··01中等血管閉塞的定義與診斷02中等血管閉塞的發(fā)病率與預(yù)后03中等血管閉塞的溶栓治療04中等血管閉塞的血管內(nèi)治療05中等血管閉塞的臨床管理與未來(lái)展望目錄CONTENTS01中等血管閉塞的定義與診斷傳統(tǒng)的MeVO定義為管腔直徑0.75～2mm的腦血管閉塞，但存在爭(zhēng)議，如MCAM2段閉塞是否屬于MeVO。遠(yuǎn)端取栓峰會(huì)小組提出新概念，綜合考慮解剖節(jié)段、血管直徑和臨床癥狀，具體血管包括MCAM2～M4段、ACAA1～A4段、PCAP1～P4段、AICA、PICA和SCA，且血管直徑為0.75～2mm，臨床癥狀為NIHSS評(píng)分＞5分或NIHSS評(píng)分3～5分伴有嚴(yán)重失語(yǔ)、偏盲或偏癱/單側(cè)肢體功能喪失等致殘性臨床癥狀。常規(guī)CTA對(duì)MeVO診斷漏診率高，達(dá)82.4%，因動(dòng)脈直徑小、分支解剖結(jié)構(gòu)多樣。多模式CTA及結(jié)合人工智能自動(dòng)CTP中低灌注分布區(qū)域的方法可降低MeVO的漏診率。腦血管造影是診斷MeVO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，如中心條件允許，對(duì)存在低灌注的可疑MeVO患者可直接行腦血管造影進(jìn)行診斷。解剖與臨床結(jié)合的定義診斷方法的優(yōu)化中等血管閉塞的定義確定遠(yuǎn)端血管信號(hào)的丟失應(yīng)該歸因于血管閉塞還是解剖差異相對(duì)困難。新型的CTA和MRA技術(shù)（如小波CTA和7TMRA）可能會(huì)克服這些限制，但目前新技術(shù)的應(yīng)用范圍有限。診斷中的難點(diǎn)與挑戰(zhàn)影像學(xué)檢查是診斷MeVO的重要手段，傳統(tǒng)的MRA和CTA對(duì)診斷LVO有較好的敏感性和特異性，但在診斷MeVO時(shí)存在局限性。CTP可以作為可靠的MeVO輔助成像工具，其上顯示的楔形區(qū)域低灌注提示相應(yīng)血管閉塞。對(duì)于疑似MeVO的患者，應(yīng)結(jié)合多模式影像學(xué)檢查，包括CTA、CTP等，以提高診斷的準(zhǔn)確性。在有條件的情況下，優(yōu)先選擇腦血管造影進(jìn)行確診，以獲取更精確的血管閉塞信息。影像學(xué)檢查的重要性診斷流程的優(yōu)化建議中等血管閉塞的診斷要點(diǎn)02中等血管閉塞的發(fā)病率與預(yù)后發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)與分析基于既往LVO性卒中相關(guān)研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)，MeVO在AIS中占25%～40%。原發(fā)性與繼發(fā)性MeVOMeVO可以是原發(fā)于中等血管的閉塞（常見(jiàn)原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化），也可以是繼發(fā)于LVO血管內(nèi)治療導(dǎo)致的遠(yuǎn)端栓塞，后者約占臨床相關(guān)病例的14%。繼發(fā)性MeVO占所有MeVO的20%～40%，按照發(fā)生時(shí)機(jī)不同可分為自發(fā)性繼發(fā)MeVO和治療后繼發(fā)MeVO。發(fā)病率與流行病學(xué)特點(diǎn)預(yù)后的臨床意義MeVO患者的預(yù)后并不樂(lè)觀，MCAM2段閉塞患者發(fā)病6個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分3～6分的比例高達(dá)60%，病死率為24%；近端ACA/PCA閉塞患者6個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分3～6分的比例高達(dá)77%，病死率為8%?；颊叩念A(yù)后與入院時(shí)NIHSS評(píng)分≥9分以及是否接受血管內(nèi)治療相關(guān)。預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)與方法90d時(shí)mRS評(píng)分≤2分的患者比例、病死率等是評(píng)估MeVO患者預(yù)后的重要指標(biāo)。不同類型MeVO的預(yù)后差異與原發(fā)性MeVO相比，繼發(fā)性MeVO患者的結(jié)局更差，常合并更大的梗死灶以及更為嚴(yán)重的臨床癥狀，且更易出現(xiàn)梗死后出血轉(zhuǎn)化。預(yù)后的影響因素與評(píng)估03中等血管閉塞的溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓是急性缺血性卒中（AIS）治療的基礎(chǔ)，發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)的MeVO患者應(yīng)積極接受靜脈溶栓治療（Ⅰ級(jí)推薦）。靜脈溶栓的基礎(chǔ)地位即使接受了靜脈溶栓治療，MeVO的血管再通率仍然不高，尤其是在血栓負(fù)荷較大時(shí)。靜脈溶栓的局限性對(duì)于接受了靜脈溶栓治療的MeVO患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察其神經(jīng)功能缺損的變化，做好進(jìn)一步血管內(nèi)治療的準(zhǔn)備（Ⅰ級(jí)推薦）。靜脈溶栓后的處理策略靜脈溶栓治療0102動(dòng)脈溶栓治療MeVO所致AIS的有效性和安全性尚待進(jìn)一步研究（Ⅲ級(jí)推薦）。動(dòng)脈溶栓的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)目前正在進(jìn)行的多項(xiàng)研究將進(jìn)一步明確動(dòng)脈溶栓在MeVO治療中的作用。動(dòng)脈溶栓的研究方向與展望動(dòng)脈溶栓治療04中等血管閉塞的血管內(nèi)治療對(duì)于MeVO血管內(nèi)治療的麻醉策略，在保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)上，建議采用全身麻醉方式（Ⅱ級(jí)推薦）。血管內(nèi)治療應(yīng)根據(jù)靶血管的解剖特征（如路徑、血管的直徑等）采用治療中心擅長(zhǎng)的技術(shù)方法，盡量選擇與靶血管解剖特征匹配的專門用于遠(yuǎn)端血管的材料和血管內(nèi)治療器械（Ⅰ級(jí)推薦）。MeVO的血管內(nèi)治療有良好的安全性和有效性，在有經(jīng)驗(yàn)的中心，對(duì)符合以下條件的MeVO所致非輕型AIS可以采用血管內(nèi)治療，具體方法包括單純抽吸、支架取栓、支架聯(lián)合抽吸等（Ⅱ級(jí)推薦）。血管內(nèi)治療的臨床證據(jù)血管內(nèi)治療的技術(shù)要點(diǎn)血管內(nèi)治療的麻醉策略血管內(nèi)治療的安全性與有效性不同取栓技術(shù)的比較支架取栓與抽吸取栓在MeVO治療中的療效和安全性相似，但支架取栓可能具有更高的血管再通率和更低的并發(fā)癥發(fā)生率。聯(lián)合取栓技術(shù)的應(yīng)用聯(lián)合取栓技術(shù)在某些情況下可以提高治療效果，但需要進(jìn)一步研究其最佳應(yīng)用時(shí)機(jī)和患者選擇。新技術(shù)與器械的發(fā)展隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，更適合MeVO治療的血管介入器械也在不斷涌現(xiàn)，這些新的取栓產(chǎn)品適合更遠(yuǎn)端、更小直徑血管的取栓，提高了MeVO的取栓效率，也增加了其安全性。010203血管內(nèi)治療的技術(shù)方法05中等血管閉塞的臨床管理與未來(lái)展望多學(xué)科協(xié)作的重要性中等血管閉塞的管理需要神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、康復(fù)科等多學(xué)科的協(xié)作，以實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果。個(gè)體化治療方案的制定根據(jù)患者的具體情況，包括閉塞血管的解剖特征、血栓的性質(zhì)、患者的神經(jīng)功能狀態(tài)等，制定個(gè)體化的治療方案。術(shù)后管理的關(guān)鍵要點(diǎn)對(duì)于MeVO的治療，還應(yīng)注重術(shù)后的管理，包括控制血壓、抗血小板治療等，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)。臨床管理的綜合策略需要更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證不同治療策略的優(yōu)劣，為臨床提供更為可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的必要性隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，更適合MeVO治療的血管介入器械也在不斷涌現(xiàn)，這些新的取栓產(chǎn)品適合更遠(yuǎn)端、更小直徑血管的取栓，提高了MeVO的取栓效率，也增加了其安全性。新技術(shù)與器械的研發(fā)對(duì)于MeVO的遠(yuǎn)端血管取栓，