結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移診治專家共識(shí)（2025）解讀主講人：XXX2025.5CONTENTS結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的現(xiàn)狀與危害01預(yù)防措施與高危因素管理04診斷技術(shù)的更新與突破02未來研究方向與展望05治療策略的優(yōu)化與創(chuàng)新0301結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的現(xiàn)狀與危害發(fā)病率居高不下結(jié)直腸癌是我國(guó)發(fā)病率居第二位的惡性腫瘤，每年新發(fā)病例約40.8萬例。腹膜轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌常見的轉(zhuǎn)移部位，僅次于肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移。死亡率居高不下結(jié)直腸癌死亡率居全部惡性腫瘤的第四位，每年死亡病例約19.6萬。腹膜轉(zhuǎn)移患者確診后的中位總生存時(shí)間僅為6~9個(gè)月。轉(zhuǎn)移機(jī)制復(fù)雜腫瘤細(xì)胞通過血行、淋巴結(jié)或腹膜直接種植生長(zhǎng)。腹膜微環(huán)境與腫瘤細(xì)胞相互作用，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞定植和增生。010203發(fā)病率與死亡率02診斷技術(shù)的更新與突破CT診斷結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的敏感度為25%~100%，但對(duì)直徑小于5mm的腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)敏感度僅為11%~48%。結(jié)合CT表現(xiàn)，可估算術(shù)前CT-PCI評(píng)分，用于判斷患者腫瘤的播散程度。CT檢查的局限與改進(jìn)PET-CT檢查敏感度和特異度分別為78%~97%和55%~90%，對(duì)腸系膜和小腸的轉(zhuǎn)移更有優(yōu)勢(shì)。MRI在低張和呼吸訓(xùn)練控制運(yùn)動(dòng)干擾的前提下，應(yīng)用擴(kuò)散加權(quán)功能成像（DWI）可更準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤負(fù)荷。PET-CT與MRI的應(yīng)用胃腸道動(dòng)態(tài)造影檢查可觀察腸管蠕動(dòng)、分布狀況及造影劑通過各段小腸時(shí)間，判斷胃腸動(dòng)力、腸管是否梗阻及腸系膜攣縮情況。動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查的優(yōu)化推薦采用CEA、CA125、CA19-9聯(lián)合檢測(cè)，CEA可輔助判斷腫瘤的侵襲程度，CA19-9可輔助判斷腹腔積液中或原發(fā)灶癌細(xì)胞的增生活性，CA125可輔助判斷腹腔積液形成和腹膜癌腫瘤負(fù)荷程度。需要注意的是，并不是所有出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的患者都會(huì)伴有血清學(xué)指標(biāo)的升高，血清標(biāo)志物檢測(cè)僅可作為輔助診斷。腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)01細(xì)胞角蛋白20（CK20）在細(xì)胞發(fā)生化生、惡變、腫瘤轉(zhuǎn)移、體外培養(yǎng)等異常時(shí)，表達(dá)持續(xù)存在，CK20作為結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的評(píng)估有一定意義。新標(biāo)志物的探索02血液學(xué)檢查的完善診斷性腹腔鏡探查對(duì)于血液學(xué)檢查和影像學(xué)檢查高度懷疑腹膜轉(zhuǎn)移的患者，常規(guī)行診斷性腹腔鏡檢查，對(duì)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)估，明確腹腔轉(zhuǎn)移灶分布情況、重要神經(jīng)血管受累情況等。腹腔鏡探查可獲得明確的組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)證據(jù)，用于指導(dǎo)制定臨床治療策略，進(jìn)而評(píng)估治療療效及監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展。腹腔游離癌細(xì)胞檢查腹腔積液或腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查是目前診斷腹腔內(nèi)游離腫瘤細(xì)胞的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然其敏感度較低，但有助于發(fā)現(xiàn)肉眼無法識(shí)別的微轉(zhuǎn)移。一般可在診斷性腹腔鏡檢查同時(shí)進(jìn)行腹腔游離腫瘤細(xì)胞檢查。診斷性腹腔鏡探查及腹腔游離癌細(xì)胞檢查03治療策略的優(yōu)化與創(chuàng)新CRS能夠消除腹膜及腹盆腔肉眼可見癌組織，一般包括壁層或臟層腹膜切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、脾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、肝被膜切除術(shù)、小腸切除術(shù)、結(jié)直腸切除術(shù)、胃切除術(shù)、小網(wǎng)膜切除術(shù)、胰腺切除術(shù)、子宮切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、膀胱切除術(shù)等。對(duì)于轉(zhuǎn)移腫瘤體積較大的患者，應(yīng)該在進(jìn)腹前從腹膜外層次行腹前壁腹膜切除術(shù)，經(jīng)平面解剖到兩側(cè)的結(jié)腸旁溝，然后從側(cè)面進(jìn)腹。CRS的實(shí)施要點(diǎn)與全身化療相比，HIPEC有明顯的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)，腹腔灌注應(yīng)用化療藥物濃度可以達(dá)到同一時(shí)間血漿藥物濃度的20~1000倍。熱療對(duì)于腫瘤細(xì)胞具有一定殺傷作用和化療增敏作用，并能增加化療藥物對(duì)腫瘤組織的穿透力。HIPEC的機(jī)制與應(yīng)用研究結(jié)果顯示，CRS聯(lián)合HIPEC治療結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移3年生存率為21%~40%，5年生存率為11%~30%，其效果優(yōu)于單純?nèi)砘?。腹膜轉(zhuǎn)移的腫瘤負(fù)荷評(píng)估主要包括腹膜癌指數(shù)（PCI）和腹膜表面疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（PSDSS），PSDSS是腹膜轉(zhuǎn)移患者的獨(dú)立預(yù)后因素，同時(shí)能夠預(yù)測(cè)接受CRS/HIPEC患者的預(yù)后情況。CRS聯(lián)合HIPEC的療效與預(yù)后腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CRS）聯(lián)合腹腔熱灌注化療（HIPEC）化療方案的選擇對(duì)癥治療與姑息治療對(duì)于腹膜播散廣泛，或者由于患者自身原因不能耐受根治性手術(shù)的患者，則不推薦進(jìn)行高強(qiáng)度的治療手段，主要采用一系列對(duì)癥治療措施，以減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。存在外科急癥如腸梗阻、出血、頑固性腹腔積液等，MDT討論后，可以考慮通過姑息性手術(shù)緩解相關(guān)癥狀。對(duì)于能夠耐受高強(qiáng)度治療的轉(zhuǎn)移性患者，推薦以下化療方案作為初始治療的選擇：FOLFOX，F(xiàn)OLFIRI，CapeOX，輸注5-FU/LV或卡培他濱，或FOLFOXIRI，聯(lián)合或不聯(lián)合靶向藥物。免疫療法PD-1抑制劑已經(jīng)推薦用于不可切除或轉(zhuǎn)移性MSI-H或dMMR結(jié)直腸癌患者的一線治療。全身系統(tǒng)治療04預(yù)防措施與高危因素管理結(jié)直腸癌原發(fā)部位穿孔、伴發(fā)同時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶非R0切除、TNM分期T4和/或N+、術(shù)中淋巴結(jié)收集數(shù)目不足12枚等是結(jié)直腸癌發(fā)展為腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素。原發(fā)灶相關(guān)因素02發(fā)病年齡小，分化級(jí)別低，黏液腺癌以及急診手術(shù)也是結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素?；颊邆€(gè)體因素01高危因素識(shí)別手術(shù)操作規(guī)范對(duì)于可切除患者，在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照無瘤規(guī)范進(jìn)行操作，盡量避免因手術(shù)操作而導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落種植于腹腔內(nèi)，防止醫(yī)源性擴(kuò)散。術(shù)后使用蒸餾水沖洗腹盆腔，腹腔留置化療藥物、緩釋劑、靶向藥物、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑等。輔助治療與新輔助治療術(shù)后通過系統(tǒng)性給藥進(jìn)行輔助化療，可能是降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的有效手段，目前主要推薦卡培他濱單藥、CapeOX或FOLFOX作為術(shù)后輔助化療方案。對(duì)于術(shù)前評(píng)估局部晚期或者初始不可切除的患者，術(shù)前新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療可一定程度上實(shí)現(xiàn)腫瘤降期，在保證外科手術(shù)根治的同時(shí)降低了腫瘤術(shù)中播散的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性HIPEC的應(yīng)用對(duì)于具有較高腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，通過術(shù)前MDT討論，有選擇地進(jìn)行預(yù)防性HIPEC治療。預(yù)防措施實(shí)施05未來研究方向與展望研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移中存在一種特殊的腹膜成纖維細(xì)胞亞型，其通過IGFBP2/CD38介導(dǎo)的非經(jīng)典腺苷能通路促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和免疫抑制，與患者預(yù)后不良密切相關(guān)。針對(duì)該亞型成纖維細(xì)胞的潛在治療策略，如使用抗CD38抗體等，為結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療提供了新的希望。靶向腹膜成纖維細(xì)胞隨著對(duì)腫瘤免疫微環(huán)境的深入研究，免疫治療在結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用前景廣闊。對(duì)于MSS型患者，研究正在探索通過特定基因突變篩選適合免疫治療的患者群體。免疫治療的拓展新靶點(diǎn)與新療法探索多學(xué)科協(xié)作的重要性提高結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移早期診斷和規(guī)范化治療水平，需要多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式。治療開始時(shí)應(yīng)對(duì)治療過程進(jìn)行預(yù)先規(guī)劃，包括在患者無進(jìn)展或出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展情況下可能出現(xiàn)的計(jì)劃外更改治療策略，以及針對(duì)出現(xiàn)某種特定