內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床診療技術(shù)

甲狀腺毒癥是指過量的甲狀腺激素導(dǎo)致的臨床癥狀。甲

狀腺功能亢進(jìn)癥則僅限于甲狀腺本身激素合成和分泌過度

而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥也可以出現(xiàn)在甲狀腺非亢

進(jìn)狀態(tài)的疾病，如甲狀腺炎和甲狀腺激素過度攝入。亞臨床

型甲狀腺功能亢進(jìn)癥定義為血清促甲狀腺激素（TSH）低水

平或不可測出，與之同時的三碘甲腺原氨酸（T3）和游離

甲狀腺素（丁4）評估水平在正常參考范圍。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥有多種病因，最常見的包括Graves

病、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（TMNG）和甲狀腺自主高功能腺

瘤（毒性腺瘤，TA）、碘甲狀腺功能亢進(jìn)癥、垂體性甲狀腺

功能亢進(jìn)癥、絨毛膜促性腺激素（hCG）相關(guān)性甲狀腺功能

亢進(jìn)癥。

內(nèi)源性和外源性的甲狀腺功能亢進(jìn)癥都表現(xiàn)為血清甲

狀腺激素水平升高和TSH被抑制。Graves病是甲狀腺功能亢

進(jìn)癥的最常見原因，占所有甲狀腺功能亢進(jìn)癥的85%左右。

Graves病是促甲狀腺受體抗體（TRAb）刺激TSH受體而引起

甲狀腺激素過度產(chǎn)生的一種自身免疫紊亂狀態(tài)。國外研究報

道毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與年齡及地方性碘缺乏有關(guān)，該病在

老年人和缺碘地區(qū)中多見。但部分外周血甲狀腺激素水平升

高是由于甲狀腺組織炎癥損傷使已合成的甲狀腺激素釋放

至循環(huán)系統(tǒng)，并非甲狀腺本身功能增高。國外報道，約10%

甲狀腺毒血癥與無痛性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲

狀腺炎或用鋰和細(xì)胞因子（如干擾素-Q）治療有關(guān)。

一、Graves病

（一）病因

目前認(rèn)為，Graves病是自身免疫性甲狀腺疾病。大約

15%的Graves病患者有明顯的家族遺傳易感性，中國人本病

發(fā)生與人白細(xì)胞相關(guān)性抗原（HLA）-B46明顯相關(guān)。環(huán)境

因素如感染、應(yīng)激和性腺激素等的變化可能是本病的誘因。

（-）發(fā)病機(jī)制

自身免疫改變是本病的重要特征。血清中有抗甲狀腺過

氧化物酶抗體（TPOAb）,抗甲狀腺球蛋白抗體和TSH受體抗

體（TRAb和TSHAb）,甲狀腺中有淋巴細(xì)胞浸潤。迄今研究

提示，促甲狀腺激素受體抗體是引起Graves病的主要的、

直接的原因。Graves病患者血中TRAb包括甲狀腺刺激抗體

（TSAb或TSI）及促甲狀腺激素結(jié)合抑制免疫球蛋白（TBII）。

甲狀腺刺激抗體直接作用在甲狀腺細(xì)胞膜的TSH受體，刺激

甲狀腺的生長并使其功能亢進(jìn)。研究發(fā)現(xiàn)在未治療的Graves

病患者絕大多數(shù)TSI和TBII陽性，提示由不同的B淋巴細(xì)

胞產(chǎn)生的這兩種抗體對Graves病的發(fā)病有重要的作用。

（三）臨床表現(xiàn)

主要由于血液循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，其嚴(yán)重程度

與病史長短、激素升高的程度和患者的年齡等因素有關(guān)。高

代謝綜合征為典型癥狀。

1.高代謝綜合征

易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、體重下

降、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉，女性月經(jīng)稀少。心動

過速、顫抖、出汗、眼臉遲滯及凝視等癥狀可能與機(jī)體對兒

茶酚胺呈過強(qiáng)反應(yīng)有關(guān)或是心臟兒茶酚胺受體對甲狀腺激

素介導(dǎo)作用增強(qiáng)所致?？砂橹芷谛园c瘓（亞洲的青壯年男性

多見）和近端肌肉進(jìn)行性無力、萎縮，以肩胛骨和骨盆帶肌

群受累多見，多伴血清鉀降低。伴重癥肌無力的不足1%,臨

床表現(xiàn)為晨輕暮重的進(jìn)行性肌疲勞無力，新斯的明試驗(yàn)陽性。

少數(shù)老年患者表現(xiàn)為高代謝綜合征不典型，反而表現(xiàn)為乏力、

心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減少，稱為淡漠型甲狀

腺功能亢進(jìn)癥。

2.甲狀腺腫

Graves病大多數(shù)患者有不同程度的甲狀腺腫大。甲狀腺

腫為彌散性，質(zhì)地偏軟至中等（病史較久或食用含碘食物較

多者可較堅(jiān)韌），無壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫，回及

血管雜音。少數(shù)患者甲狀腺不腫大。

3,心血管系統(tǒng)改變

心率增快，心臟擴(kuò)大，心律失常（心房顫動等），腦壓

增大等。

?；蛏?。采用ICMA測定的敏感TSH(sTSH)為國際公認(rèn)的

診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥的首選指標(biāo)。

2.甲狀腺激素

包括游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT

3)、總甲狀腺素(TT4)和總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)O

甲狀腺功能亢進(jìn)癥時，血清游離T4(FT4)、游離T3(FT

3)、總T4(TT4)和總T3(TT3)水平升高。血清FT

4和FT3水平不受甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)的影響，較TT

4

TT3測定能更準(zhǔn)確地反映甲狀腺的功能狀態(tài)。但TT3、

TT4指標(biāo)穩(wěn)定，可重復(fù)性好，在不存在TBG影響情況下，臨

床上測定TT?＞TT4同樣能反映甲狀腺功能。影響TBG的因

素包括妊娠、服用雌激素、肝病、腎病、低蛋白血癥、使用

糖皮質(zhì)激素等。有研究提示，Graves病和毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺

腫等合成激素過多的甲狀腺疾病中，丁3的合成比丁4相對多,

總T3和總丁4的比值(ng/pg)多＞20,而無痛性或產(chǎn)后甲

狀腺炎總T3和總T4的比值常＜20。對于存在甲狀腺掃描

和攝碘檢查禁忌證(如懷孕和哺乳期)的患者，該比值或有

助于評價甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因。

3.甲狀腺自身抗體

理論上，甲狀腺刺激抗體(TSAb)陽性提示Graves病，

也作為判斷Graves病預(yù)后和抗甲狀腺藥物停藥的指標(biāo)。但

是TSAb的測定條件較復(fù)雜，臨床開展尚不普及。在甲狀腺

功能亢進(jìn)癥狀態(tài)下，甲狀腺受體抗體（TRAb）可作為診斷

Graves病的替代檢查。甲狀腺刺激性免疫球蛋白（TSI）、第

2代的TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TBH）、甲狀腺過氧化物

酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAh）陽性是甲狀

腺自身免疫病因的佐證。

4.甲狀腺攝1311攝取率和功能試驗(yàn)

甲狀腺131攝取率可用于甲狀腺毒癥的病因鑒別診斷,

但已不作為甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷的常規(guī)指標(biāo)。除非最近暴

露于碘，甲狀腺本身功能亢進(jìn)時，I31I攝取率增高，攝取

高峰前移。Graves病患者通常對放射碘攝取增加，圖像多呈

彌散性，而毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫放射碘攝取為正?；蚱摺?/p>

單獨(dú)毒性腺瘤的表現(xiàn)為灶性攝取增加而其周圍和對側(cè)的甲

狀腺組織的攝取受到抑制。毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常表現(xiàn)為

多區(qū)域的灶性增加，存在比較廣泛的自主性結(jié)節(jié)時則難以與

Graves病相鑒別。在破壞性甲狀腺毒癥，如亞急性、無痛性

或產(chǎn)后甲狀腺炎或人為攝取甲狀腺激素或過量的碘攝取等

情況下，產(chǎn)I攝取率降低，甚至接近零。131攝取率也用于

131I治療時計(jì)算放射劑量。目前T3抑制試驗(yàn)已基本被摒

棄。

5.甲狀腺放射性核素靜態(tài)顯像

得閃爍顯像（99Tc）是利用高鉛酸鹽在甲狀腺停留而獲

得的甲狀腺功能性顯像，但無器官特異性。99Tc或1231閃

爍顯像均可用于甲狀腺結(jié)節(jié)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因診

斷，對鑒別毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和自主高功能腺瘤的意義

較大。

6.甲狀腺B超

放射碘檢查為禁忌，如懷孕、母乳喂養(yǎng)或新近有碘暴露,

彩色多普勒提示甲狀腺增大，血流增加對診斷甲狀腺高功能

有一定幫助，甲狀腺炎癥時有特征性改變，頸部淋巴結(jié)可增

大。

（五）診斷

1.病史采集和體格檢查

包括脈率、血壓、呼吸和體重，評估甲狀腺體積，是否

有觸痛、腺體的對稱性和結(jié)節(jié)情況、肺、心臟和神經(jīng)、肌肉

功能、外周水腫、眼部癥狀、脛前黏液性水腫等情況。

2.輔助檢查結(jié)果

（1）血清激素：TT4、FT4、TT3、FT3增高，TSH降

低（一般V0.bnU/L）0T3型甲狀腺功能亢進(jìn)癥時僅有TT3、

增高。符合上述特點(diǎn)可診斷臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥。若

FT3

合并TRAb陽性,甲狀腺彌散性腫大考慮為Graves病。

（2）T3型甲狀腺毒癥：是指僅血清T3升高而Th和

FT4正常，而TSH<0.OlmU/L,通常出現(xiàn)在疾病早期或甲狀

腺自主高功能腺瘤。

（3）其他：甲狀腺功能亢進(jìn)癥癥狀的嚴(yán)重程度與血清

游離甲狀腺激素水平的升高部分相關(guān)，但年齡對甲狀腺癥狀

的發(fā)生和嚴(yán)重程度的影響更為明顯。甲狀腺體積、梗阻癥狀、

Graves眼病等臨床表現(xiàn)可能與甲狀腺功能亢進(jìn)癥癥狀或嚴(yán)

重程度不一致。對年齡較大的患者，宜密切關(guān)注是否合芳心

血管并發(fā)癥，超聲心動圖、心電圖、24h動態(tài)心電圖或心肌

灌注等檢查有助于評估。

（六）鑒別診斷

1.破壞性甲狀腺炎

在大部分患者，亞急性和無痛性甲狀腺炎的鑒別并不困

難。亞急性甲狀度炎常伴有疼痛，觸診腺體質(zhì)中到硬，紅細(xì)

胞沉降率（ESR）幾乎總大于＞50mm/h甚至＞100mm/h。無痛

性甲狀腺炎患者多有家族史或甲狀腺自身免疫抗體陽性。

2.人為使用甲狀腺激素

可通過詢問病史了解是否攝入了過量的甲狀腺激素，檢

查可見放射碘攝取率極低和甲狀腺球蛋白降低。

（七）治療

抗甲狀腺藥物（ATDs）,131治療（放射碘）或甲狀腺切

除術(shù)均是治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥和Graves病相對安全的初

始選擇。目前，在甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療方式的選擇上存在

不同的地域文化差異，如在我國、英國和大部分亞洲地區(qū)，

醫(yī)師最常選擇ATDs和（或）外科手術(shù)治療；而在美國，更

多醫(yī)師傾向于放射碘治療。然而，研究發(fā)現(xiàn)Graves病患者

隨機(jī)分配至以上任一種治療后，其長期預(yù)后是大致相仿的。

因此，宜在充分考慮后選擇合適的治療方案。

L抗甲狀腺藥物(ATDs)治療

抗甲狀腺藥物應(yīng)用于臨床已有60余年。治療目標(biāo)是使

患者盡可能快速、安全地達(dá)到甲狀腺功能正常。藥物治療并

不能直接“治愈"Graves甲狀腺功能亢進(jìn)癥，其主要的作用

是減低甲狀腺激素的合成和在疾病自發(fā)緩解前維持甲狀腺

功能正常狀態(tài)，但合適的劑量可有效地控制甲狀腺功能亢進(jìn)

癥，并可能帶來有益的免疫抑制作用。

(1)適應(yīng)證：患者緩解可能性較大(尤其是病情較輕

的女性，甲狀腺體積較小和TRAb陰性或低滴度)；老年患者

有并發(fā)癥時手術(shù)風(fēng)險增加或期望壽命有限；既往頸部手術(shù)或

外照射治療；無法行甲狀腺大部分切除術(shù)患者；中到重度活

動性GO。

(2)禁忌證：存在長期ATD治療禁忌，如已知既往對

ATDs有嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

(3)抗甲狀腺藥物的種類和療程：MMI和PTU是常用的

抗甲狀腺藥物，卡比馬嗖是MMI的前體?？ū锐R嗖在體內(nèi)快

速轉(zhuǎn)換為MMI(10mg的卡比馬嗖轉(zhuǎn)換成此g的MMI),MMI和

卡比馬哇的作用方式是相同的。

MMI和卡比馬哇每天1次給藥則可，在開始予MMI治療

時，建議先予較高的劑量(10~20mg/d)以使甲狀腺功能恢

復(fù)正常水平，接著再把劑量滴定至維持劑量(通常5?

10mg/d),兒童、青少年MMI給藥的經(jīng)典劑量是每天0.2?

0.5mg/kgoPTU的作用時間較短，根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的

嚴(yán)重程度，常需每天2?3次給藥，起始劑量每次50?150mg,

每天3次。維持量為50mg,每天1?2次。

MMI頓服的依從性優(yōu)于PTU的多次給藥方案(83%vs.53%)o

Graves病的ATD治療中首先考慮甲疏咪嗖。在妊娠前3個月、

甲狀腺危象、對甲疏咪嘎治療反應(yīng)小且拒絕行放射碘或手術(shù)

治療的患者應(yīng)考慮使用丙硫氧喀唳。

有學(xué)者提出，“阻斷和替代治療二即在抗甲狀腺藥物維

持量治療的基礎(chǔ)上加用左甲狀腺素。但近期研究提示“阻斷

和替代法”可能增加與抗甲狀腺藥物劑量相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)

生率，建議盡量避免使用。

使用ATDs的患者整個療程需12?18個月。起始治療期

每4周需監(jiān)測血清游離T4和丁3水平,根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。

在治療后數(shù)月內(nèi)血清TSH都有可能處于抑制水平，故TSH并

不是監(jiān)測治療效果的良好指標(biāo)，但當(dāng)甲狀腺功能亢進(jìn)癥癥狀

緩解后同時監(jiān)測游離T4和TSH是必需的。減量期每4?8周

監(jiān)測甲狀腺功能，在甲狀腺功能完全正常后的維持量期，可

每2?3個月評估T3、T4和TSH。在停用抗甲狀腺藥物前，

建議復(fù)查TRAb水平，結(jié)果如正常提示緩解的概率更高。

(4)治療前準(zhǔn)備：部分Graves病患者由于自身免疫損

害易發(fā)生血白細(xì)胞減少，肝酶升高也較常見，因此，建議在

抗甲狀腺藥物治療前檢查白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶,

如中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)V0.5X109/L或肝轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常

高限的5倍是采用抗甲狀腺藥物治療的禁忌證。

(5)不良反應(yīng)：抗甲狀腺藥物常見的不良反應(yīng)有過敏

皮疹、肝臟損傷、黃疸、關(guān)節(jié)痛、腹痛惡心、疲乏、白細(xì)胞

減少、發(fā)熱和咽炎等。

服用PTU或MMI都有出現(xiàn)白細(xì)胞減少，甚至粒細(xì)胞缺乏

的可能，但循證依據(jù)顯示PTU和低劑量MMI出現(xiàn)的概率相對

較少些。建議服用抗甲狀腺藥物的患者定期監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù),

有助于早期發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥。當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱和咽炎時應(yīng)檢查

白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，如出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏應(yīng)立刻終止用藥。有學(xué)

者認(rèn)為，MMI或PTU的不良反應(yīng)風(fēng)險存在交叉，其中一種藥

物如發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥，不建議更換為另一種藥物。

研究指出，PTU引起肝臟損傷的發(fā)生率高于MME致命

性暴發(fā)性肝壞死是嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如不能早期發(fā)現(xiàn)，會導(dǎo)

致肝衰竭甚至死亡，報道中以PTU引起為主。在PTU使用過

程中如出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸、惡心或疲乏、腹痛或腹脹、食

欲減退、大便顏色變淺、尿色加深、關(guān)節(jié)痛等臨床表現(xiàn)時，

應(yīng)檢查肝功能，以便及時處理。如轉(zhuǎn)氨酶水平達(dá)到正常上限

2?3倍(無論是在治療初期、偶然發(fā)現(xiàn)或臨床檢查)，且在

1周內(nèi)復(fù)查無改善者，不宜繼續(xù)使用PTUoMMI肝毒性常見表

現(xiàn)為膽汁淤積癥，肝細(xì)胞損傷較少見，所以有學(xué)者提出，如

PTU誘導(dǎo)的肝毒性不嚴(yán)重，可考慮改用MMI以控制甲狀腺毒

癥。

據(jù)報道，MMI和PTU可引起關(guān)節(jié)病和狼瘡樣綜合征。PTU

偶爾會引起抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)性的小血管

炎，這種發(fā)生風(fēng)險是隨著用藥時間延長而增加的。輕微的過

敏反應(yīng)，如局限的小皮疹在使用MMI或PTU的患者中發(fā)生率

為5%o聯(lián)用抗組按藥物可改善癥狀，如癥狀持續(xù)則需考慮停

藥，改用其他的治療方式。

停用ATDs治療1年后，血清TSH、FT4和T3水平正常

的患者可認(rèn)為疾病緩解。歐洲一項(xiàng)長期研究顯示藥物治療

5~6年后緩解率仍可達(dá)到50%?60%。影響緩解率的因素有

男性、吸煙者（尤其男性）和甲狀腺腫較大（，80g）,TRAb

持續(xù)高水平，彩色多普勒提示甲狀腺血流豐富。如Graves

病患者在口服抗甲狀腺藥物療程結(jié)束后再次出現(xiàn)甲狀腺功

能亢進(jìn)癥，建議采用放射碘或甲狀腺切除術(shù)治療，若仍復(fù)發(fā),

則傾向于再次使用藥物治療，但維持量期應(yīng)延長。

2.B受體阻滯藥治療

可減緩心率、降低收縮壓、緩解肌無力和震顫，改善易

怒、情緒不穩(wěn)和運(yùn)動耐量等甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。常用制劑

有普蔡洛爾、阿替洛爾、美托洛爾。非完全特異選擇B1受

體的B受體阻滯藥禁用于合并有支氣管哮喘的患者。不能耐

受8受體阻滯藥患者可以選用口服鈣離子通道阻滯藥控制

心率。在B受體阻滯藥治療的基礎(chǔ)上，特殊的心血管治療應(yīng)

用于針對并發(fā)的心肌缺血、充血性心力衰竭或房性心律失常

而進(jìn)行處埋，在心房纖顫患者有必要行抗凝治療。

3.放射性碘治療

迄今，1TI治療應(yīng)用于甲狀腺功能亢進(jìn)癥已有60余年,

臨床證實(shí)有良好的療效，主要不良反應(yīng)為遠(yuǎn)期甲狀腺功能減

退癥。建議在有監(jiān)護(hù)條件的醫(yī)院開展。

（1）適應(yīng)證：老年患者，外科手術(shù)風(fēng)險較高患者，既

往曾手術(shù)治療或頸部外照射治療，無法行甲狀腺大部分切除

術(shù)患者或有ATD使用禁忌的患者。

（2）禁忌證：妊娠和哺乳期婦女，合并或懷疑甲狀腺

癌，不能遵循放射安全指引的患者，計(jì)劃在4~6個月內(nèi)懷

孕的女性患者。根據(jù)全身、低水平射線暴露的腫瘤風(fēng)險與年

齡有關(guān)，因此Graves病兒童或青少年建議慎重選擇。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備：放射碘治療前7天以上應(yīng)避免過量的

碘攝入，包括不能服用含有碘的多種維生素。低碘飲食有助

于提高甲狀腺對放射碘的攝取。術(shù)前控制心血管并發(fā)癥，改

善肝腎功能和代謝異?？蓽p少碘治療的不良反應(yīng)。研究提示

并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥性心臟病的患者應(yīng)用放射碘治療作

為單一方案治療并不使心臟癥狀加重，但需加強(qiáng)心臟功能的

監(jiān)護(hù)。生育年齡的婦女在放射碘治療前48h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行妊娠試

驗(yàn)。

如甲狀腺功能亢進(jìn)癥癥狀嚴(yán)重或游離甲狀腺激素的水

平高于正常值2?3倍，碘治療時并發(fā)癥的風(fēng)險可能增加，

建議可以采用抗甲狀腺藥物和8受體阻滯藥進(jìn)行預(yù)治療。預(yù)

治療的患者須在放射碘治療前3~5天停用抗甲狀腺藥物，

且在術(shù)后3?7天才能再次起用，并在其后4?6周內(nèi)隨著甲

狀腺功能恢復(fù)正常而逐漸減量至停用。

（4）劑量和選擇：1印I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥是非常

有效的治療手段。GJraves病患者的FI治療通常單次進(jìn)行，

也可以根據(jù)病情分次進(jìn)行。

固定13?I劑量的方案，雖然實(shí)施簡便，但治療后甲

狀腺功能減退癥發(fā)生率高。證據(jù)表明，lOmg（370MBq）劑

量在1年內(nèi)使69%的患者出現(xiàn)甲狀腺功能低下（表示治愈），

15mC；（450MBq）劑量6個月的甲狀膘功能低下發(fā)生為75機(jī)

1311治療計(jì)算劑量需明確以下3點(diǎn)：放射碘的攝取能力、

甲狀腺體積和每克甲狀腺接收到的射線暴露劑量（MC；orBq）

（如活性（uC；）二腺體重量（g）X150uC；/gX[l/24h<

取劑量%]）,

通常攝碘能力是按24h計(jì)算，腺體大小可通過觸診或超

聲檢查明確。推薦的?3??I劑量可能會存在較大的差異（即

介于50~200nC；/g）o

（5）注意事項(xiàng)；實(shí)施應(yīng)遵循國家和地方的涉及放射碘

治療的放射安全守則。放射碘治療應(yīng)由有資格的醫(yī)師提供和

操作，同時接受碘治療的患者應(yīng)了解放射安全防范的基本內(nèi)

容，如果患者不能遵循該安全防范應(yīng)選擇其他治療方式。

（6）不良反應(yīng)：①原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。發(fā)生率

與ITI治療劑量有密切關(guān)系，當(dāng)劑量大于150uCi/g,發(fā)

生甲狀腺功能低下癥的概率非常大。②放射性甲狀腺炎。碘

治療后1周，有部分患者（〈10%）會有輕度的甲狀腺觸痛，

使用對乙酰氨基酚或非幽體類抗炎藥可緩解。

③甲狀腺危象。多見于放射碘治療前甲狀腺激素水平明

顯升高的患者，口服抗甲狀腺藥物預(yù)治療可以減少其發(fā)生。

④性腺生殖系統(tǒng)。部分男性患者在I3I治療后會出現(xiàn)睪酮

與黃體生成素（LH）比值的輕度下降，雖然研究發(fā)現(xiàn)這種改

變是亞臨床和可逆的，但是建議131治療3?4個月后才考

慮生育。女性患者應(yīng)在131治療后4?6個月明確了甲狀腺

功能正常且平穩(wěn)才開始受孕。當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)正常后，患

者（不分性別）生育能力和其后代的先天異常與正常人群無

明顯差異。

（7）隨訪：放射性碘治療后的患者應(yīng)終身隨訪。隨訪

的內(nèi)容包括甲狀腺功能檢查、臨床癥狀和體格檢查等。大多

數(shù)患者在接受放射碘治療后4?8周內(nèi)甲狀腺功能的檢查和

臨床癥狀可恢復(fù)正常。如治療后1~2個月內(nèi)仍為甲狀腺功

能亢進(jìn)癥，應(yīng)隨后每4?6周持續(xù)監(jiān)測甲狀腺功能。TSH水平

會持續(xù)受抑制至碘治療后1個月甚至甲狀腺功能亢進(jìn)癥復(fù)發(fā),

出現(xiàn)持續(xù)的TSH水平抑制和總T3和游離T4正常情況暫不

需重復(fù)治療，但需密切監(jiān)測以明確是否甲狀腺功能亢進(jìn)癥復(fù)

發(fā)或發(fā)展至甲狀腺功能減退癥。甲狀腺功能減退癥最常見發(fā)

生于治療后2?6個月內(nèi)，也有治療后4周便出現(xiàn)。甲狀腺功

能低下癥患者采用甲狀腺激素（L-T4）替代治療。Graves

病患者ITI治療后6個月持續(xù)甲狀腺功能亢進(jìn)癥，可以考

慮重復(fù)放射性碘治療。多次I31I治療后甲狀腺功能亢進(jìn)

癥仍難以控制的患者，可考慮手術(shù)治療。

4.手術(shù)治療

（1）適應(yīng)證：①有壓迫癥狀或甲狀腺腫大明顯（280g）。

②放射碘相對低攝取。③證實(shí)或懷疑有為甲狀腺惡性月口瘤

（如細(xì)胞學(xué)檢查懷疑或不能定性）。④大的無功能或低功能

結(jié)節(jié)。

⑤合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)需要手術(shù)治療的。⑥女性患者

4~6個月內(nèi)計(jì)劃懷孕的（如在選擇放射碘治療后4~6個月

內(nèi)甲狀腺激素?zé)o法恢復(fù)正常r⑦中到重度活動性GO。

（2）Graves病甲狀腺結(jié)節(jié)：Graves病患者的甲狀腺癌

發(fā)生率并不多見，約為2%或更低。但對直徑＞1?L5cm的

甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行評估，如果放射碘掃描下為無功能或低功

能結(jié)節(jié)，惡性的可能性相對較高，建議行甲狀腺細(xì)針穿刺行

細(xì)胞學(xué)檢查，如細(xì)胞學(xué)檢查不確定（可疑）或診斷為惡性,

建議在ATDs治療甲狀腺功能恢復(fù)后應(yīng)行外科手術(shù)治療。甲

狀腺超聲有助于甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的評估。

（3）相對禁忌證：合并心肺疾病、晚期腫瘤、嚴(yán)重虛

弱的患者、妊娠。Graves病合并妊娠患者在需要快速控制甲

狀腺功能亢進(jìn)癥和抗甲狀腺藥物不能使用的情況下可以手

術(shù)治療，但需考慮麻醉和早產(chǎn)的風(fēng)險。

（4）術(shù)前準(zhǔn)備；盡可能使用抗甲狀腺藥物使甲狀腺功

能正常后再行甲狀腺切除術(shù)，術(shù)時停用抗甲狀腺藥物。在術(shù)

前應(yīng)予碘化鉀、飽和碘化鉀溶液（SSKI）或無機(jī)碘預(yù)處理以

減少甲狀腺血流、血管分布和術(shù)中出血。應(yīng)在術(shù)前10天開

始使用碘化鉀，碘化鉀有Lugol溶液（每滴含8mg碘），給

藥方法每次5?7滴（0.25?0.35mL）,每天3次；或者SSKI

（每滴50mg碘）,給藥方法每天1?2滴（0.05?0.1mL）,

每天3次，可混入水或果汁服用?；颊呒谞钕俟δ芪催_(dá)正常，

但又對抗甲狀腺藥物過敏或遇需緊急行甲狀腺切除術(shù)，需在

術(shù)前充分使用8受體阻滯藥和碘化鉀治療，使用糖皮質(zhì)激素

有利于緊急手術(shù)的快速準(zhǔn)備。

（5）手術(shù)并發(fā)癥：①甲狀腺危象。常見原因包括手術(shù)

應(yīng)激、麻醉或甲狀腺操作誘發(fā)，采用ATDs預(yù)治療可能有一

定的預(yù)防作用。②甲狀旁腺損傷或甲狀旁腺功能減退。次全

切除術(shù)或全切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為短暫或永久的

甲狀旁腺損傷所致的低鈣血癥。建議行血清鈣和甲狀旁腺激

素測定，給予口服鈣和1,25-二羥維生素D治療。在全甲狀

腺切除術(shù)后即出現(xiàn)iPTH降低(<10~15ng/L),預(yù)示可能會

發(fā)生癥狀性低鈣血癥且需補(bǔ)充鈣劑和1,25-二羥維生素Do

甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥還有暫時或永久性喉返神經(jīng)或喉上神

經(jīng)損傷、術(shù)后出血和麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

(6)術(shù)后管理：甲狀腺切除術(shù)后宜長期隨訪甲狀腺功

能，每年監(jiān)測1次或根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行監(jiān)測。建議在術(shù)后6?

8周監(jiān)測血清TSH水平，根據(jù)甲狀腺功能滴定甲狀腺激素的

補(bǔ)充量。

二、亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥

(一)主要特點(diǎn)

亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥是一種特殊類型的甲狀腺

功能亢進(jìn)癥，血游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺

素(FT4)正常，促甲狀腺素(TSH)低于正常，可以看作

是程度輕微的甲狀腺功能亢進(jìn)癥。在某些亞臨床型甲狀腺功

能亢進(jìn)癥患者可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)病變和骨密度降低，亦可能

出現(xiàn)輕微甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀或認(rèn)知改變。亞臨床型甲狀腺

功能亢進(jìn)癥對死亡率的影響仍存在爭議，但每年不治療的SH

進(jìn)展為顯性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的風(fēng)險為0.5%-l%o亞臨床型

甲狀腺功能亢進(jìn)癥在普通人群發(fā)病率約為1%。

(二)病因

在老年人，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能是SH最常見的病因，

其他的內(nèi)源性病因包括GD、孤立性自主功能性結(jié)節(jié)和多種甲

狀腺炎。某些健康的老年人可能會出現(xiàn)血清TSH、游離T4

和T3的水平在正常低值，排除了甲狀腺或垂體疾病，考慮

是由垂體一甲狀腺軸的“調(diào)定點(diǎn)”發(fā)生改變所致。其他能引

起TSH降低而游離T4和T3的水平正常的常見情況有糖皮

質(zhì)激素治療、中樞性甲狀腺功能減退癥和甲狀腺炎(急性或

亞急性)的恢復(fù)期。

(三)治療時機(jī)

一旦發(fā)現(xiàn)亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥，建議在3個月或

6個月內(nèi)重復(fù)測定血清TSHo亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥患

者中血液中甲狀腺受體抗體(TRAb)和甲狀腺過氧化物酶抗

體(TP0)等滴度升高，考慮與甲狀腺自身免疫疾病相關(guān)，

如Graves病。若B超和放射性核素掃描等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)

甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)合抗體滴度水平不高，則考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺

腫引起的可能性較大。

部分由Graves病引起的亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥可

自行緩解，對僅持續(xù)低TSH的患者可密切隨訪，不必立即啟

動干預(yù)治療。

對亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥采用干預(yù)治療的主要目

的是預(yù)防終點(diǎn)事件。國外指南提出以下亞臨床型甲狀腺功能

亢進(jìn)癥患者可以考慮治療：若