工傷補(bǔ)助申請協(xié)議書?甲方（申請人）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（補(bǔ)助方）：單位名稱：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方在工作過程中遭受工傷，乙方愿意依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，向甲方提供工傷補(bǔ)助。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷情況說明1.工傷發(fā)生時間：____年__月__日2.工傷發(fā)生地點(diǎn)：______________________3.工傷經(jīng)過：甲方在乙方單位從事[具體工作崗位]工作時，因[詳細(xì)事故原因]導(dǎo)致身體受到傷害。經(jīng)[指定醫(yī)院名稱]診斷，甲方的傷情為[具體工傷部位及傷情描述]。4.工傷認(rèn)定情況：甲方的工傷已被[工傷認(rèn)定部門名稱]認(rèn)定為工傷，工傷認(rèn)定決定書編號為：______________________。二、補(bǔ)助內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助乙方同意按照國家及地方有關(guān)工傷保險政策規(guī)定，承擔(dān)甲方因本次工傷所產(chǎn)生的符合工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。對于超出上述目錄和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)乙方審核確認(rèn)后，如確因治療工傷需要的，乙方將根據(jù)實(shí)際情況給予適當(dāng)補(bǔ)助，但最高補(bǔ)助金額不超過乙方單位當(dāng)年職工福利費(fèi)總額的[X]%。2.停工留薪期工資甲方因工傷需要暫停工作接受治療，乙方按照甲方受傷前的月工資標(biāo)準(zhǔn)（[具體工資數(shù)額]元/月），支付甲方停工留薪期工資。停工留薪期根據(jù)甲方的傷情及相關(guān)規(guī)定確定為[X]個月，自工傷發(fā)生之日起計算。在停工留薪期內(nèi)，甲方的工資福利待遇不變，由乙方按月支付。3.傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，甲方的傷殘等級為[具體傷殘等級]。乙方按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，金額為甲方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)乘以相應(yīng)的月數(shù)（[具體月數(shù)]個月），即[具體金額]元。4.傷殘津貼（如適用）若甲方因工傷被鑒定為[傷殘等級范圍，如五級至六級傷殘]，乙方將根據(jù)國家規(guī)定，按照甲方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)的[X]%，按月支付傷殘津貼。傷殘津貼的調(diào)整按照國家及地方有關(guān)政策執(zhí)行。5.生活護(hù)理費(fèi)（如適用）經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，甲方需要生活護(hù)理的，乙方按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級，分別按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%支付生活護(hù)理費(fèi)。6.其他補(bǔ)助乙方同意支付甲方因工傷發(fā)生的交通、食宿等費(fèi)用，具體標(biāo)準(zhǔn)按照乙方單位差旅費(fèi)管理辦法執(zhí)行。如甲方因工傷需要安裝輔助器具，乙方將按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。輔助器具的配置需經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，并按照規(guī)定的程序進(jìn)行。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付工傷補(bǔ)助費(fèi)用。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。有權(quán)享受國家及地方規(guī)定的其他工傷保險待遇。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供工傷發(fā)生的經(jīng)過、診斷證明、病歷等相關(guān)資料，配合乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等手續(xù)。按照乙方要求進(jìn)行治療，遵守醫(yī)囑，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。在收到乙方支付的工傷補(bǔ)助費(fèi)用后，簽署收款確認(rèn)書。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的工傷相關(guān)資料。有權(quán)對甲方的工傷情況及費(fèi)用支出進(jìn)行審核。在甲方違反本協(xié)議約定或法律法規(guī)規(guī)定時，有權(quán)暫停或減少工傷補(bǔ)助費(fèi)用的支付。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時、足額支付甲方工傷補(bǔ)助費(fèi)用。按照國家及地方有關(guān)規(guī)定，為甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等手續(xù)，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。協(xié)助甲方解決工傷治療過程中遇到的問題，如協(xié)調(diào)醫(yī)院、提供必要的支持等。四、支付方式及時間1.支付方式：乙方通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將工傷補(bǔ)助費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。2.支付時間對于醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，乙方在收到甲方提供的有效醫(yī)療費(fèi)用憑證及相關(guān)報銷資料后，經(jīng)審核無誤，在[X]個工作日內(nèi)支付。停工留薪期工資按月支付，于每月的[具體日期]支付。一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼（如適用）、生活護(hù)理費(fèi)（如適用）等其他補(bǔ)助費(fèi)用，在勞動能力鑒定結(jié)論作出且雙方無異議后的[X]個工作日內(nèi)支付。五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，提供虛假資料或隱瞞工傷真實(shí)情況，乙方有權(quán)追回已支付的工傷補(bǔ)助費(fèi)用，并要求甲方返還不當(dāng)?shù)美?。同時，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的一切損失，包括但不限于乙方為甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用、工傷補(bǔ)助費(fèi)用以及因甲方違約導(dǎo)致乙方遭受的其他經(jīng)濟(jì)損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定及時、足額支付工傷補(bǔ)助費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部工傷補(bǔ)助費(fèi)用及違約金，同時承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)因違約給對方造成的其他直接或間接損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋