外科疾病病例討論（一）醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)病例1患者，男，56歲，上腹部隱痛不適2月。2月前患者無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部隱痛不適,進(jìn)食后明顯,伴飽脹感,食欲逐漸下降,無明顯惡心、嘔吐及嘔血,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按"胃炎"進(jìn)行治療,稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力,體重較2個(gè)月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診,查2次大便潛血(+),查血Hb96g/L,X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有一直徑約1.5cm大小龕影,局部胃壁略僵硬。B超檢查顯示左肝內(nèi)有一可疑低回聲區(qū),約2cm直徑。既往史:吸煙20年,10支/天。查體:一般狀況尚可,淺表淋巴結(jié)未及腫大,皮膚無黃染,結(jié)膜甲床蒼白,心肺未見異常,腹平坦,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,肝脾未及,腹部未及包塊,劍突下區(qū)域深壓痛,無肌緊張,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音正常,直腸指檢未及異常。試述需要首先進(jìn)行的檢查項(xiàng)目,免疫學(xué)診斷指標(biāo)及治療方案。病例11.診斷及診斷依據(jù)診斷：胃竇癌，懷疑發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。診斷依據(jù)：（1）56歲中年男性，上腹部隱痛不適2月，進(jìn)食后明顯,伴飽脹感,食欲逐漸下降，近半月自覺乏力,體重較2月前下降3公斤，近日大便色黑（上消化道疾病，惡性可能性大）。（2）X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部（胃部疾病好發(fā)部位）有一直徑約1.5cm大小龕影，局部胃壁略僵硬（龕影和胃壁僵硬為胃癌的X線征象）。B超檢查顯示左肝內(nèi)有一可疑低回聲區(qū)（肝實(shí)質(zhì)存在占位性病變，如肝囊腫、肝膿腫、血管瘤、肝癌等），約2cm直徑。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白96/L（成年男性血紅蛋白少于120g/L為貧血）。綜合該患者的病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查，該患者診斷考慮為胃竇癌，懷疑發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。病例12.檢查首先進(jìn)行電子胃鏡檢查以確診或排除胃癌。肝轉(zhuǎn)移癌的免疫學(xué)診斷指標(biāo)有CEA、CA19-9、CA125。3.治療若胃癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，且病人可耐受，應(yīng)同期切除胃癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移癌，并按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。病例2患者，女性，66歲，因“突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐伴意識(shí)喪失2小時(shí)”由家屬緊急呼叫120送入我院急診科。家屬代訴，患者于當(dāng)日晨起準(zhǔn)備早餐時(shí)，突然用手抱頭，表情痛苦，隨即癱倒在地，出現(xiàn)噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物及血液，緊接著陷入昏迷，呼之不應(yīng)，身體偶有抽搐，無口吐白沫、牙關(guān)緊閉、四肢強(qiáng)直等癥狀。家屬立即撥打急救電話，急救人員在現(xiàn)場(chǎng)測(cè)得血壓為185/115mmHg，給予吸氧等初步處理后迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至我院。既往史：確診高血壓病15年，平素口服“硝苯地平緩釋片、厄貝沙坦片”降壓（具體劑量及服藥規(guī)律不詳），未定期監(jiān)測(cè)血壓，也未規(guī)律復(fù)診調(diào)整治療方案。否認(rèn)糖尿病、心臟病、腦血管疾病等慢性病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷及輸血史，無食物及藥物過敏史。家族中父親因“腦出血”去世，母親患有高血壓病。病例2入院查體：體溫36.8℃，脈搏68次/分，呼吸12次/分，血壓180/110mmHg。深昏迷狀態(tài)，壓眶反射消失，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)瞳孔直徑5mm，左側(cè)瞳孔直徑3mm，右側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失，左側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。左側(cè)肢體肌張力增高，自主活動(dòng)極少，僅偶見肢體輕微顫動(dòng)；右側(cè)肢體呈弛緩性癱瘓，刺痛無躲避反應(yīng)。雙側(cè)巴氏征、查多克征等病理反射均呈陽性。病例2輔助檢查：頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見一大小約8cm×6.5cm的高密度影，邊界清晰，周圍腦組織可見明顯水腫帶；中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)明顯移位，超過1.5cm；環(huán)池受壓消失，腦室系統(tǒng)受壓變形。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，淋巴細(xì)胞百分比15%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)正常；凝血功能檢查示凝血酶原時(shí)間（PT）13.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒，纖維蛋白原（Fg）4.0g/L，D-二聚體0.8mg/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等大致正常；急診血生化顯示血鉀4.0mmol/L，血鈉140mmol/L，血氯105mmol/L，血糖6.5mmol/L。心電圖：竇性心律，左心室高電壓，ST-T改變，提示左心室肥厚伴心肌缺血。試問：病人診斷與下一步治療措施。病例2診斷：高血壓腦出血繼發(fā)小腦幕切跡疝診斷依據(jù)：患者突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐，隨后陷入昏迷，意識(shí)消失，血壓180/110mmHg（血壓正常值：90mmHg<收縮壓<140mmHg、60mmHg<舒張壓<90mmHg）升高（符合急性顱內(nèi)壓增高癥狀），并有高血壓病史15年（疑為急性顱腦損傷引起的高血壓性腦出血）；查體右側(cè)瞳孔散大，光反射消失（符合小腦幕切跡疝瞳孔改變），左側(cè)肢體肌張力高、自主活動(dòng)少，雙側(cè)病理征陽性（符合小腦幕切跡疝運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)），CT提示右側(cè)基底節(jié)出血。根據(jù)患者既往病史、臨床表現(xiàn)、查體、CT檢查，可診斷為高血壓腦出血繼發(fā)小腦幕切跡疝。病例2治療：繼發(fā)小腦幕切跡疝已危及生命，處理措施應(yīng)予急癥手術(shù)，緊急清除血腫，緩解腦疝。腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，在作出腦疝診斷的同時(shí)應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭取時(shí)間。病因明確者，應(yīng)盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤等。如難以確診或雖病因難于去除時(shí)，可選用姑息性手術(shù)，以降低顱內(nèi)高壓和搶救腦疝。姑息性手術(shù)：1.側(cè)腦室外引流術(shù)；2.腦脊液分流術(shù)；3.減壓術(shù)病例3患者，男性，45歲，于冬日返家途中時(shí)在結(jié)冰路面不慎滑倒。家屬趕到時(shí)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)，立即呼叫其姓名并輕拍雙肩，患者無任何反應(yīng)，昏迷狀態(tài)持續(xù)約15分鐘后，逐漸恢復(fù)意識(shí)。清醒后患者自訴頭部疼痛，尤其是枕部及前額部，伴隨輕微頭暈，但表示尚能行走，于是堅(jiān)持自行步行約100米返回家中。2小時(shí)后，患者訴頭痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，難以忍受，家屬為其服用布洛芬后癥狀未見明顯緩解。此后患者逐漸出現(xiàn)精神萎靡，對(duì)家屬的問話反應(yīng)遲緩，回答內(nèi)容簡單、含糊。5小時(shí)后，家屬發(fā)現(xiàn)患者坐立不安，在房間內(nèi)來回踱步，言語混亂、語無倫次，無法進(jìn)行正常交流，且伴有頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。遂立即呼叫急救車送往醫(yī)院。在等待急救車期間，患者癥狀急劇惡化，再次陷入昏迷狀態(tài)。病例3查體可見：體溫36.8℃，脈搏58次/分，呼吸12次/分，血壓160/100mmHg。呈深昏迷狀態(tài)，刺痛無睜眼、無言語、僅有肢體過伸反應(yīng)（GCS評(píng)分5分）。雙側(cè)瞳孔不等大，左瞳孔直徑5mm，直接及間接對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑2mm，對(duì)光反射遲鈍。右側(cè)肢體肌肉張力明顯增高，無自主運(yùn)動(dòng)，疼痛刺激下僅見左側(cè)肢體輕微回縮；左側(cè)肢體可見不自主的肌肉顫動(dòng)。頸項(xiàng)強(qiáng)直，凱爾尼格征陽性，雙巴氏征陽性。從以上情況分析，最可能的診斷是什么?并簡要說明診斷依據(jù)、主要檢查和處理。病例3診斷：急性硬腦膜外血腫診斷依據(jù)：患者男性，曾在冰上滑倒（有頭部外傷史），當(dāng)時(shí)昏迷15min后清醒（有中間清醒期，典型的硬膜外血腫的表現(xiàn)），5個(gè)半小時(shí)后昏迷，屬于進(jìn)行性意識(shí)障礙，左瞳孔5mm散大（正常2-4mm）?；颊叩湫偷捏w征神志喪失、中間清醒期，再度昏迷，以及對(duì)側(cè)偏癱。顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝者，血腫同側(cè)的瞳孔可先擴(kuò)大。綜合患者的病史、臨床表現(xiàn)，最可能的診斷為急性硬腦膜外血腫，通常是由于腦膜中動(dòng)脈破裂所致。檢查：選用急診頭部CT掃描加以證實(shí)。治療：保持呼吸道通暢。有手術(shù)指征者盡早手術(shù)，已有腦疝時(shí)，先予以20％甘露醇250ml及速尿40mg靜脈推注，立即手術(shù)。病例4患者，男，78歲。右側(cè)肢體無力進(jìn)行性加重一周?；颊咭恢芮盁o明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，起初仍可進(jìn)行一些簡單的日常活動(dòng)，漸感右側(cè)肢體不如往常靈活，不能用筷子夾物，不能寫字。追問病史，家屬回憶該患者兩個(gè)月前騎自行車摔倒過，當(dāng)時(shí)除皮膚挫傷外，無其他不適。近一個(gè)月患者失眠增多，易怒，飲食差。入院查體：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓140/85mmHg。神志清楚，對(duì)答切題，但精神狀態(tài)較差，面容略顯憔悴。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。右側(cè)肢體肌力

Ⅳ

級(jí)，肌肉張力稍低，右上肢平舉及上抬時(shí)較左側(cè)費(fèi)力，右手握力明顯減弱，無法完成精細(xì)動(dòng)作，如系紐扣、穿針等；右下肢行走時(shí)拖拽，抬腿困難。右側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)肢體淺感覺減退，深感覺正常。左側(cè)肢體肌力、肌張力及感覺均正常。頭CT檢查：提示左側(cè)額顳枕硬膜下新月形低密度影，中線結(jié)構(gòu)向右移位，左側(cè)腦室受壓明顯。問題：該病人腦部病變?cè)\斷和處理原則是什么。病例4診斷：慢性硬腦膜下血腫診斷依據(jù)：患者為老年男性，兩個(gè)月前騎自行車摔倒過（有頭部外傷史），現(xiàn)右側(cè)肢體無力一周，近一個(gè)月失眠增多、易怒、飲食差（以智力和精神癥狀為主的臨床類型），CT表現(xiàn)為左側(cè)額顳枕硬膜下新月形低密度影（典型的慢性硬膜下血腫的表現(xiàn)），中線結(jié)構(gòu)向右移位，左側(cè)腦室受壓明顯，綜合患者的病史、臨床表現(xiàn)及頭顱CT表現(xiàn)，可診斷為慢性硬腦膜下血腫。病例4治療：慢性硬腦膜下血腫病人凡有明顯癥狀者，應(yīng)手術(shù)治療，且首選鉆孔置管引流術(shù)；血腫較小者于頂結(jié)節(jié)處鉆一孔即可，較大者在額部再鉆一孔，切開硬腦膜和血腫的壁層包膜，經(jīng)骨孔置入導(dǎo)管于血腫腔內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)沖洗直至流出液清亮為止。病例5患者，男，22歲，頸部單發(fā)性腫塊漸增大兩年。兩年前，患者偶然發(fā)現(xiàn)頸部右側(cè)有一黃豆粒大小腫塊，無疼痛、瘙癢等不適癥狀，未予重視。此后，腫塊逐漸增大，但生長速度較為緩慢。近半年來，患者感覺腫塊增大速度有所加快，且偶爾會(huì)出現(xiàn)吞咽時(shí)輕微異物感，遂前來就診。體檢：甲狀軟骨右側(cè)觸及直徑約3cm大小腫塊，質(zhì)地較硬，表面不太光滑，無明顯觸覺，能隨吞咽上下移動(dòng)，聽診未聞及血管雜音右側(cè)胸鎖乳突肌們及兩個(gè)腫大的淋巴結(jié)。試問：診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。病例5診斷：甲狀腺癌診斷依據(jù)：該病人頸部單發(fā)性腫塊漸增大兩年，體檢甲狀軟骨右側(cè)觸及直徑約3cm大小腫塊質(zhì)地較硬（甲狀腺內(nèi)觸及腫塊并且質(zhì)地較硬），表面不太光滑，無明顯觸覺，能隨吞咽上下移動(dòng)，右側(cè)胸鎖乳突肌捫及兩個(gè)腫大的淋巴結(jié)（頸淋巴結(jié)腫大），結(jié)合以上表現(xiàn)、體查及診斷標(biāo)準(zhǔn)該病人最可能的診斷為甲狀腺癌。檢查：進(jìn)一步的檢查可選擇B超了解甲狀腺腫塊的性質(zhì)及頸部轉(zhuǎn)移情況，必要時(shí)做細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。治療：以手術(shù)治療為主，并輔助應(yīng)用放射性核素、TSH（血清促甲狀腺素）抑制及外放射等治療。病例6患者，女，50歲，發(fā)現(xiàn)右乳房無痛性腫塊3個(gè)月。3個(gè)月前無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)右乳房有一腫塊，約花生米大小，無疼痛、瘙癢等不適感覺，亦未出現(xiàn)乳頭溢液、乳房皮膚改變等癥狀，故而未引起重視。此后，患者注意到腫塊逐漸增大，尤其近1個(gè)月來生長速度明顯加快，遂前往醫(yī)院就診。患者自述除發(fā)現(xiàn)乳房腫塊外，無發(fā)熱、乏力、消瘦等全身性癥狀，日常生活未受明顯影響，但心理壓力較大，對(duì)病情深感擔(dān)憂。近1個(gè)月來，睡眠質(zhì)量有所下降，食欲正常，大小便無異常。體格檢查：右乳房外上象限可捫及3cmx4cm腫塊，無壓痛；質(zhì)硬、活動(dòng)度差，與周圍組織邊界不清，腋窩淋巴結(jié)腫大，但尚可拖動(dòng)，鎖骨上未扣及明顯腫大的淋巴結(jié)。肝臟B超無異常，胸透顯示正常。試述診斷及其分期、診斷依據(jù)，描述乳房檢查的正確順序，以及治療原則病例6診斷：乳腺癌，T?N?M?，Ⅱ期診斷依據(jù)：該病人發(fā)現(xiàn)右乳房無痛性腫塊（表現(xiàn)為無痛、單發(fā)的小腫塊）3個(gè)月，并伴有右腋窩淋巴結(jié)腫大（出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），體査右乳房外上象限可捫及3cm×4cm腫塊，無壓痛、質(zhì)硬、活動(dòng)度差，與周圍組織邊界不清，結(jié)合以上病史及檢查最可能的診斷即是乳腺癌，由于腫塊大小為3cm×4cm并有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以屬于T?N?M?即Ⅱ期。檢查：乳房檢査的正確順序?yàn)橥馍?、外下、?nèi)下、內(nèi)上各象限及中央?yún)^(qū)，先查健側(cè)，后查病側(cè)。治療：以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌及生物治療。病例6患者男性，30歲，體重60kg，建筑工人。于3小時(shí)前在工地作業(yè)時(shí)，與同事發(fā)生爭執(zhí)，被對(duì)方用匕首刺傷右胸。受傷當(dāng)時(shí)即感右胸部劇烈疼痛，呈持續(xù)性刺痛，伴明顯胸悶、氣促，呼吸時(shí)疼痛加劇，隨即被工友緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。當(dāng)時(shí)查體右胸部鎖骨中線第5肋間可見一長約3cm的傷口，傷口處無明顯氣體進(jìn)出的吸吮音，局部皮膚滲血已基本止住，周圍皮膚稍紅腫。右肺呼吸音較左側(cè)稍減弱，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。立即行胸部X線檢查，結(jié)果提示右側(cè)血?dú)庑?，右肺部分壓縮，肺壓縮約30%。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予傷口簡單包扎、吸氧等處理，并建立靜脈通道補(bǔ)液治療。2小時(shí)后，復(fù)查胸部X線，與前次胸片對(duì)比，顯示胸腔內(nèi)氣量相似，但液量略有增加?；颊呷栽V胸痛、氣促，呼吸頻率維持在24-26次/分，心率100-105次/分，血壓波動(dòng)在115-120/75-80mmHg。鑒于病情，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院決定將患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，患者平臥位，持續(xù)吸氧，密切監(jiān)測(cè)生命體征，未出現(xiàn)明顯病情變化。轉(zhuǎn)入我院后，再次詳細(xì)詢問病史，患者自述受傷后未進(jìn)食，二便正常，既往體健，無高血壓、心臟病、肺部疾病等慢性病史，無藥物及食物過敏史。病例6患者男性，30歲，體重60kg，建筑工人。于3小時(shí)前在工地作業(yè)時(shí)，與同事發(fā)生爭執(zhí)，被對(duì)方用匕首刺傷右胸。受傷當(dāng)時(shí)即感右胸部劇烈疼痛，呈持續(xù)性刺痛，伴明顯胸悶、氣促，呼吸時(shí)疼痛加劇，隨即被工友緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。當(dāng)時(shí)查體右胸部鎖骨中線第5肋間可見一長約3cm的傷口，傷口處無明顯氣體進(jìn)出的吸吮