標準實用

一、院內(nèi)感染管理小組工作制度

一、院內(nèi)感染管理小組組織形式

1.為了規(guī)范本院醫(yī)護人員的操作程序，嚴格執(zhí)行醫(yī)療和護理系列的

規(guī)章制度，建立醫(yī)院感染管理小組，在副院長領導下開展工作，由護士

長、科主任及部份業(yè)務骨干組成。

2.除各科室日常業(yè)務工作外，醫(yī)院感染管理小組定期組織實施并開

展檢查、督導工作。

3.小組采取現(xiàn)場自查與他查、總結與分析、批評與表揚、懲罰與鼓

勵相結合的工作方式。

二、院內(nèi)感染管理小組主要工作任務：

1.草擬、制定、修改控制院內(nèi)感染規(guī)范、院內(nèi)感染的措施及有關規(guī)

度。

2又°組織討論并決定建立感染控制的監(jiān)測方法。

3.研究院內(nèi)感染現(xiàn)狀及存在的主要問題，提出獎懲辦法及控制感染

改進工作的具體措施。

4.負責對控制感染管理人員、醫(yī)生和護理人員的培訓和宣傳教育工

作。

三、預防院內(nèi)感染措施：

1.各科室加強對院內(nèi)感染的控制，提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的認識，從思

想上重視消毒工作，防止院內(nèi)交叉感染。

2.負責對全院的消毒技術指導和監(jiān)督工作，按時對臨床科室進行消

毒液及物體表面的監(jiān)測，對急診室、搶救室、觀察室、手術室、供應室、

婦產(chǎn)科、接生室、換藥室、治療室、注射室、無菌間定期進行空氣消毒，

按規(guī)定表格填寫并做好記錄。

3.嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程,各類物品均應按無菌、清潔、污染

分類定位放置，無菌物品應有明顯標記，并注明消毒日期；供應室每日

用指示帶對高壓滅菌效果進行監(jiān)測，并做好記錄。

4.注射必須一人一針一管,用后的注射器及針頭在科室內(nèi)用消毒液

浸泡半小時后方可送回供應室處理；凡破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌污

染的敷料應當全部燒毀。

5.做好終末消毒，凡出院、轉院及死亡病人的床旁及區(qū)域必'須用消

毒藥液擦洗或者噴撒。

6.嚴格執(zhí)行手術室工作制度和管理制度，樹立無菌觀念，嚴格執(zhí)行

無菌操作規(guī)程，嚴格無菌技術，操作細致、輕巧、準確。合理使用抗生素，

早期發(fā)現(xiàn)及時處理各種并發(fā)感染。

7.各科室如浮現(xiàn)院內(nèi)感染，應當及時向院內(nèi)感染管理小組報告；院

內(nèi)翩管理小組對措施的執(zhí)行t青況進行時常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時研究決。

標準實用

二、醫(yī)院感染管理科職責

一、根據(jù)國家和上級衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定

醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度,

經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

二、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。

三、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、

滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，制訂控制措施，

并督導實施。

四、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施,并

組織實施。

五、參預藥事管理小組關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的

規(guī)章制度，并參預監(jiān)督實施。

六、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、

使用及用后處理進行監(jiān)督。

七、開展醫(yī)院感染的專題研究。

八、及時向主管領導和醫(yī)院感染管理小組上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向

全院通報。

文案大全

標準實用

三、院內(nèi)感染管理制度

一、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和

國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感

染管理小組，全面領導院內(nèi)感染管理工作。

二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計

住院病人感染率。

三、醫(yī)院院內(nèi)感染管理小組定期或者不定期深入各科病房及重點科室工作，

組織進行空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，催促檢直預防院內(nèi)感

染工作。

四、定期或者不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，催促病房如實登記院內(nèi)

感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措

施，減少各種感染的危（wei）險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜8%

以內(nèi)。

六、時常與市疾控中心保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等

情況，為采取措施提供科學依據(jù)。

七、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知

識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，推廣

新的消毒方法和制劑。

十、對泛博醫(yī)務人員進行預防院內(nèi)感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關消

毒、隔離專業(yè)知識的技術指導工作。

文案大全

標準實用

四、醫(yī)院感染知識培訓制度

目的：規(guī)范醫(yī)院感染培訓，通過培訓提高各級醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制水平。

內(nèi)容：

一.各級人員接受培訓學時要求：

1、醫(yī)院感染管理專職人員參加市級衛(wèi)生部門的有關醫(yī)院感染的學習班，每

年不少于15學吐

2、醫(yī)院感染管理小組組織全院各級人員進行醫(yī)院感染控制知識的培訓并考

核，對全院醫(yī)務人員進行有關醫(yī)院感染知識的培訓，每年不少于6學時。

3、各科醫(yī)院感染管理小組人員參加醫(yī)院感染相關知識培訓，每年不少于3

學時。

k新上崗人員進行醫(yī)院感染方面有關知識的崗前培訓，每年不少于3學時。

二、每年常規(guī)培訓中的必備內(nèi)容

1、對醫(yī)院感染管理小組成員：醫(yī)院感染診斷標準，醫(yī)院感染監(jiān)控技術。

2、對全院醫(yī)務人員：相關法律法規(guī)與醫(yī)院感染監(jiān)控制度、醫(yī)療廢物管理制

度

三、培訓管理制度

1、準時參加培訓，不遲到、不早退。

2、每位參加培訓的學員必須簽到，如有特殊情況不能參加的,須提前向有

關科室請假。

3、每年組織1-2次院感知識考試。

4、醫(yī)院感染管理小組成員每季進行相關知識學習

5、對有關法律、法規(guī)、規(guī)章、制度定期組織相關人員學習。

6、參加市質控中心、疾控中心有關培訓。

7、科室定期學習無菌技術操作規(guī)程,醫(yī)院感染診斷標準，抗感染藥物合理

使用，消毒藥械正確使用等相關知識。

8、對新上崗人員進行醫(yī)院感染知識的崗前知識培訓。

9、上課內(nèi)容、簽到及考卷歸檔保存。

五、醫(yī)院感染管理人員工作重點

醫(yī)院感染管理人員的工作重點主要有以下幾個方面:

文案大全

標準實用

1、查閱出院病歷,對上報的感染病例進行核實，漏報感染病例進行漏報補

填，對填報不正確的賦予糾正，最后將資料匯總，算出各科室和全院感染率、

漏報率及部位感染率，做好報表，并上報，同時下發(fā)至科室。

2、查閱在院病歷，對有易感因素和進行侵入性操作病人做好前瞻性調(diào)查，

催促做好上報,標本送檢和控制工作。

3、催促檢查全院重點科室和部門的空氣培養(yǎng)監(jiān)測工作落實情況，并采集報

表，將結果存檔。

4、聯(lián)系市疾控中心對全院各科室及重點部門進行無菌物品、物體表面、工

作人員手、消毒液等的采樣培養(yǎng)。結果反饋科室，分析原因。

5、對全院各重點科室的紫外線空氣消毒記錄及紫外線燈管保養(yǎng)情況進行檢

查，并定期（半年）監(jiān)測其強度。

6、對污水處理工作進行檢查。

7、對供應室的高壓滅菌工作進行檢查，做好生物監(jiān)測。

8、對一次性用品進貨、使用、用后處理等環(huán)節(jié)進行抽查。

9、每年二次調(diào)查全院抗生素使用情況，并進行統(tǒng)計分析。

10、對全院各科室，部門的感染管理制度落實情況進行檢查。

11、采集資料，寫出分析，上報下發(fā)，對存在問題提出整改意見。

六、醫(yī)院感染管理人員的職責

1、根據(jù)國家和上級衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全

院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制

度，經(jīng)批準后，具體組織實施監(jiān)督和評價。

2、負責全院各級人員預防、控制醫(yī)院感韓識與技能的培訓考核。

3、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅

菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施,

并督導實施。

4、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、爆發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組

織實施。

5、參預藥事管理組關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)

章制度，并參預監(jiān)督實施。

6、對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的購入、儲存、使用及用后處

理進行監(jiān)督。

7、及時向主管領導醫(yī)院感染管理小組上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全

院通報

七、院內(nèi)消毒隔離管理總則

文案大全

標準實用

一、無菌技術原則

1、無菌操作環(huán)境應清潔、寬闊。操作前半小時須住手掃地，更換床單等工

作，減少走動，防止塵埃飛揚。

2、無菌操作前，工作人員要穿戴整潔，帽子須遮全頭發(fā)，口罩須蓋住口鼻。

最好用一次性口罩，普通情況下，口罩應每4-8小時更換，一旦潮濕微生物易

于穿透，應及時更換。

3、無菌物品必須與非無菌物品分開放置,且有明顯標志。無菌物品不可暴

露于空氣中，應存放于無菌包或者無菌容器中。無菌包外需標明物品名稱、滅

菌日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無菌包的有效期普通為7天，梅

雨季節(jié)5天，過期或者受潮、污染應重新滅菌。

4、進行無菌操作時，應首先明確無菌區(qū)和非無菌區(qū)。凡經(jīng)過滅菌而未被污

染的區(qū)域稱無菌區(qū)，如已鋪的無菌盤內(nèi)面，已消毒的手術區(qū)和穿刺部位等。

5、進行無菌操作皿作者身體應與無菌區(qū)保持一定距離。取放無菌物品時，

應面向無菌區(qū)。取無菌物時應使用無菌持物鉗。手臂應保持在腰部或者治療臺

面以上，不可跨越無菌區(qū)，手不可接觸無菌物。避免面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、

打噴嚏。用物疑有或者已被污染W(wǎng)沾有水液時應予更換并重新滅菌。

6、一套無菌物品只供一位病人使用,以防交叉感染。

二、普通原則

1、嚴格執(zhí)行無菌技術原則。

2、醫(yī)務人員應著裝整潔、不戴戒子、手鐲、耳環(huán)，不留長指甲，不涂指甲

油。

3、接觸病人先后要洗手，肥皂應采用懸掛式,擦手毛巾每日更換，接觸特

殊感染或者傳染病病人后應浸泡消毒雙手。

4、注射時做到一人一針一帶一墊一擦手。

5、凡感染病人使用過的物品必須實行雙消毒，即消毒——清潔——滅菌

肖毒。

6、凡能耐壓力蒸汽滅菌的物品應采用壓力蒸汽滅菌，凡士林，油類和粉劑

應采用干熱滅菌。

7、清潔徹底（去污）是保證消毒或者滅菌成功的關鍵。

8、棉布包裝材料應洗滌去漿后再使用，反復使用的包裝材料和容器，應清

洗后才可再次使用。

（一）、空氣、物體表面、地面的消毒

1、空氣消毒：

方法：紫外線燈、熏蒸。

時間：病區(qū)治療室、換藥室每日二次，病房每周一次，手術室每次手術后

消毒加每晚一次，門診小科每日一次，每次＞30min。

2、物體表面：包括桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、

門窗、洗手池、洗手間等物體表面。方法：用清潔的濕抹布，每日2次擦拭各

文案大全

標準實用

種用品的表面。當表面受到病源菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭

或者用紫外線距污染物進行照射

1m30min.e

3、地面：采用濕式清掃，用清水或者清潔劑拖地每日1-2次，當?shù)孛媸艿?/p>

病原菌污染時用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治療室、換藥室、注射室、

化驗室的各科物表及臺面每日用500mg/L含氯消毒劑拖地。

（二）、常用醫(yī)療用品的消毒

1、體溫計在清S的基礎上，用0.5%過氧乙酸浸泡5min后再放入另一0.5%

過氧乙酸浸泡30min,或者用含氯消毒劑浸泡消毒后，清水沖凈，擦干，清潔

干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

2、濕化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧氣面罩在清潔的基礎上用500mg/L含氯

消毒劑浸泡30min后，清水沖凈、瀝干、清潔干燥封閉保存?zhèn)溆茫蝗艘挥靡?/p>

日一換一消毒。

3、注射器、輸液器、手套、鼻導管、胃管、引流管、吸痰管等使用一次性

一用一換。

4、血壓計袖帶像寺清潔,有污染時用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min

后再清洗干凈，晾干備用。血壓計外殼、聽診器可在清潔的基礎上用乙醇擦拭

消毒。

5、壓舌板、開口器、窺陰器用后清潔去污、擦干，用壓力蒸汽滅菌后清潔

干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

6、扎脈帶：用后清潔擦干，浸泡在500mg/L含氯制劑中30min,清潔

干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

7、治療盤、離心器每日清潔，有污染時用500mg/L含氯制劑擦拭，每周

消毒一次。

8、泡銀桶、碘酒、酒精小瓶每周更換2次，清洗擦干后高壓滅菌，干燥保

存泡銀桶4小時一換。

三、衛(wèi)生潔具的消毒

抹布、拖把分別使用，不得混用，拖把明顯標記，分區(qū)使用，用后浸入

500mg/L含氯消毒劑中30min,再用清潔水洗;爭,涼干備用。

四、常用物品消毒處理原則

1、無菌物品包布必須用雙層，一換一清洗。

2、無菌包放入專用柜內(nèi)，一次性無菌物品必須置于清潔容器中，定點定位，

按時間先后順序放置和使用，避免積壓失效。

3、敷料、棉球儲槽每日消毒一次。

4、傷口換藥先換無菌傷口，后換污染傷口，最后換感染傷口。

5、濕化瓶每日朝奐消毒，濕化液每日更換,用無菌蒸儲水。

6、負壓吸引器住手使用后引流瓶、引流管、瓶蓋均應用500mg/L含氯制

劑浸泡消毒30min后清洗涼干備用，引流管口按插在消毒瓶內(nèi)。

7、靜脈輸液導管24小時必須更換一次。

文案大全

標準實用

8、穿刺部位的皮膚消毒用復合碘涂擦二遍,待半干燥后即可注射。

五、本院消毒液

L復合碘：主要用于注射部位，手術切口，粘膜消毒。

2、0.5%過氧乙酸：體溫表浸泡。

3、75%酒精：浸泡棉球。

4、2%堿性戊二醛：內(nèi)窺鏡、泡銀桶、車針消毒。

5、含氯制劑：浸泡消毒、拖地、擦物表。

八、醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度

一、臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握醫(yī)院感

染發(fā)病特點,為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診

斷，及時聯(lián)系進行病原微生物檢測。

三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24〃的內(nèi)報告醫(yī)院蟋管理科，同時在出

院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報"醫(yī)院感

染病例報告卡”和〃醫(yī)院感染個案調(diào)查表"。

四、感染管理科于每月到各臨床科室采集情況并簽收。

五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治

法》的有關規(guī)定進行報告。

六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科"醫(yī)院感染

管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確

定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。

七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫(yī)院

感染管理小組，由小組研究、分析,最后認定或者否定。

八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認真填寫"醫(yī)院感染病例報告卡〃和"醫(yī)院

峰個案調(diào)查表"、”醫(yī)院感染個案登記。"醫(yī)院感染個案登記表"作為

病歷的組成部份，列病歷最后一頁。

九、填表質量作為甲級病例評分標準的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質量管理

和醫(yī)院目標考核內(nèi)容，實施目標考核。

十、感染管理科必須及時對監(jiān)測資料進行匯總、上報上級衛(wèi)生部門醫(yī)院感

染監(jiān)控辦公室，并寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監(jiān)測資料

應妥善歸檔保存。

文案大全

標準實用

九院內(nèi)感染監(jiān)測制度

1、對高危區(qū)如手術室、口腔科、供應室無菌間、治療室、換藥室的空氣細

菌，每季監(jiān)測一次。

2、對各個科室使用中的紫外線燈強度,每季度監(jiān)測一次。

3、對治療室物體表面和醫(yī)護人員的手污染細菌，每季監(jiān)測一次。

4、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監(jiān)測，并有記

錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測一次。

5、對醫(yī)護人員的手沙門氏菌污染狀況，每季監(jiān)測一次。

6、對無菌物品，每半年作一次無菌檢驗。

7、對院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。

8、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調(diào)查一次。

9、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

文案大全

標準實用

十、醫(yī)院感染報告制度

臨床各科室應如實、及時、準確報告本科室發(fā)生醫(yī)院感染的情況。

（一）人員構成

各臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由分管業(yè)務的科主任、護士長、一位

兼職醫(yī)師和一彳立兼職護士組成。

（二）判斷標準

1、無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有

明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期三發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

2、本次感染直接與上次住院有關。

3、在原有感染的基礎上浮現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）o

（三）醫(yī)院感染的報告與控制

1、當浮現(xiàn)醫(yī)院除散發(fā)病例時，兼職醫(yī)師和兼職護士應共同商議填寫院感

病例登記表，并于次月8日前將本月醫(yī)院感染所有病例報告到院感科。

2、當浮現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)流行時，科室院感監(jiān)控小組應及時向院院感科匯

報，并在院院感科的指導下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有

效控制措施。

3、當浮現(xiàn)重大醫(yī)院感染或者疑難病例時,科室院感監(jiān)控小組應及時向院院

感科匯報，院院感科應于24小時內(nèi)深入病房，與科院感監(jiān)控小組共同查找原

因，采取有效控制措施。

文案大全

標準實用

十一、病房消毒隔離制度

1、病人的安置應實施標準預防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應的隔

離措施；對已確診的傳染病人應即將轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相

應的隔離治療措施。

2、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離,用過的房間

要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護人員出入病室必

須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。

3、病人的被套、床單、枕套和診查單不許帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟

隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。

4、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，時常通風換氣，消除污染。

每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應濕式清掃，遇污染E寸即

刻用消毒液拖地消毒。

5、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，

一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

6、治療室、病房、廁所等的拖把，應標識清晰，分開清洗，懸掛晾干，每

周用消毒液浸泡消毒處理。

7、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸

病人后及時消毒。

8、彎盤、治療碗用后及時放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，送消毒供應

室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

9、患者出院、或者死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品踽室

消毒隔離措施執(zhí)行。

文案大全

標準實用

十二、病房的醫(yī)院感染管理制度

一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

二、在院內(nèi)感染管理小組的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求

報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相

對集中，特殊感染病人單獨安置。

四、病室內(nèi)應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇

污染時即刻消毒。

五、病人床單、被套、枕套每周更換1~2次，枕心、棉被、床墊定期消毒,

被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

六、病房應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需

消毒。病人出院、轉科或者死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應即將消毒處理。

八、加強各類監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

九、便具應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，

副圭晾干，定期消毒。

十一、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感

染性垃圾置黃色或者有明顯標識的塑料袋內(nèi)，必須進行無害化處理。

十三、消毒滅菌藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理小組7寸全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。

2、感染管理科按照國家有關規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、

儲存?口使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。

3、藥劑科應根據(jù)臨床需要對消毒滅菌藥械進行采購，按照國家有關規(guī)定，

查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質量，并按有關要求進行登記。

4、應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌

藥械的使用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問

題，及時報告醫(yī)院感染管理委員會予以解決。

文案大全

標準實用

十四、治療室、注射室的醫(yī)院感染管理制度

一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清晰。無菌物品按滅

菌日期挨次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。

二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，嚴格推行無菌技術操作規(guī)程。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后

不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無

菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一

經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室

的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口挨次

進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或者病室）

嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在

黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。

八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕武清掃。

十五、化驗室的醫(yī)院感染管理制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、

手套。

二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

三、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一芍;

微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人噪作前洗手或者手消毒。

四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內(nèi)使用，開啟后

使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得

五、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污

水池、消毒或者滅菌）。

六、報告單應消毒后發(fā)放。

七、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。

在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，

遇有場地、工作服或者體表污染時，應即將處理，防止擴散，并視污染情況向醫(yī)

鬧艮告。

十六、一次性用品及醫(yī)療廢物管理

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應室統(tǒng)一領取并進行質量驗收，未拆除

外包裝放入專室內(nèi)，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

文案大全

標準實用

2、使用后由供應室一對一以舊換新，統(tǒng)一毀型，浸泡消毒（1000mg/L

康威達浸泡1小時）實行登記簽名。

3、醫(yī)療廢物管理：負責后勤的副院長為第一責任人，切實履行職責，確保

醫(yī)療廢物的安全管理。

4、醫(yī)療廢物的采集：院感科負責監(jiān)督檢查，各科室科主任和護士長為科室

醫(yī)療廢物的管理責任人,負責本科室醫(yī)療廢物的管理。

5、各科室對污物的采集要按分類采集和無害化處理的原則進行采集運送。

生活垃圾和醫(yī)療廢物要按不同顏色的塑料袋（桶）分類采集。

6、醫(yī)療廢物要按照感染性、病理性廢物應放在標有警示標識的黃色塑料袋

（桶）內(nèi)，損傷性廢物應放在防刺的有警示標識的黃色容器內(nèi)，由專人采集到

醫(yī)院暫時焚燒物集中點，并做好交接登記手續(xù)。普通性的醫(yī)療廢物盛在黃底紅

標識的塑料袋中按生活垃圾處理。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但

應當在標簽上注明。

7、醫(yī)用固體廢物回收點應堆放整齊，并定期清潔、消毒，保護環(huán)境衛(wèi)生，

每月進行安全檢查，門窗加固防盜，防止意外。

十七、醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測制度

一、壓力蒸汽滅菌

1、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。

2、化學監(jiān)測：每包內(nèi)放化學指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗：每日一次。

4、生物監(jiān)測：每月一次。

二、紫外線

L日常監(jiān)測：燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名。

2、強度監(jiān)測：每半年一次。

三、消毒劑

1、生物監(jiān)測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學監(jiān)測：氯等每日監(jiān)測，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測濃度。

四、消毒或者滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監(jiān)測一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次監(jiān)測。

2、每月進彳亍糞大腸桿菌監(jiān)測。

3、每月進行一次致病菌監(jiān)測。

十八、放射科感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關規(guī)定。

2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

文案大全

標準實用

3、室內(nèi)每日通風，紫外線消毒一次。

4、調(diào)鋼用具使用一次性口杯，做到一人一杯或者一用一滅菌。

5、鋼劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進行，

做一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規(guī)進行消毒。

十九、紫外線燈使用規(guī)定

1、室內(nèi)空氣消毒：要求每m3不少于1.5W，照射時間不少于30min,燈

管距離地面小于2m。

2、物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過1米，應使用照射表面受到

直接照射，且應達到足夠的照射劑量（殺細菌芽泡時應達到

100000UW.s/cm2）0

3、使用過程中，應保持燈管表面清潔，普通每二周用酒精棉球擦拭一次，

發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵，油污時應隨時擦拭。

4、使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內(nèi)。

5、用作空氣消毒時，房間內(nèi)應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低

于200C或者高于400C,相對濕度大于60%時應適當延長照射時間。

6、紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測定輻射強度一次，并有記錄。

7、紫外線強度計至少一年標定一次。

8、消毒結果監(jiān)測：開啟紫外線燈5min后，將專用儀器探頭置于被檢紫

外線燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩(wěn)定后即讀數(shù)記錄。新燈之

100UW/cm2為合格，使用中N70UW/cm2為合格。

9、院感科定期檢蟄使用登記情況。

二十、洗衣房感染管理制度

L布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。

文案大全

標準實用

2、定點定時采集污物，避免在病房清點，盛放容器應潔污分開，并每日清

洗消毒。

3、認真執(zhí)行衣物清潔的規(guī)章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體

液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳

染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區(qū)專柜存放。

5、工作環(huán)境倒寺衛(wèi)生,定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、

地面二次，每周大拂拭。污染區(qū)用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機）做到定期消毒，特殊是洗可能有傳染性的衣被后，就用

900C以上的熱水或者500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

二十一、醫(yī)院污水處理感染管理制度

1、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關規(guī)定。

2、保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對醫(yī)院排放系統(tǒng)進行維修。

3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。

4、監(jiān)測污水總余氯,并做好登記。

5、每季度做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌、糞大腸桿菌）檢測，有報告并

6、在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理

的余氯含量＞6.5mg/L.

7、保持室內(nèi)空氣流量，環(huán)境清潔。

8、污水處理原料妥善保管，合理配比。

二十二、合理使用抗生素制度

（一）使用原則：

文案大全

標準實用

1、有效控制感染,爭取最佳療效。

2、預防和減少抗生素的毒副作用。

3、注意劑量，療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株。

4、密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。

5、根據(jù)藥代動力學特性，嚴格選藥和給藥途徑，防止浪費。

（二）抗生素的管理：

1、醫(yī)生應掌握合理使用抗生素的各種知識，根據(jù)藥物的適應癥狀，藥代動

力學，藥敏實驗，合理選用。

2、護士應了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察

病人用藥后的反應。

3、藥房應建立抗生素管理的規(guī)章制度，并具體落實定期為臨床醫(yī)務人員提

供有關抗生素的信息，以供臨床選藥參考。

（三）合理使用抗生素的規(guī)則：

1、病毒性感染普通不使用抗生素。

2、對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征兆者，不宜使用抗生素。對病情

嚴重或者細菌性感染不能排除者，可針對性的選用抗生素。

3、聯(lián)合使用抗生素,應嚴格掌握臨床指征。

4、嚴格掌握抗生素的局部用藥。

5、嚴格掌握抗生素的預防用藥。

二十三、合理使用抗生素管理辦法

1、合理使用抗生素的基本原則

文案大全

標準實用

(1)有效控制感染，爭取最佳療效。

(2)預防和減少抗生素的毒副作用。

(3)注意劑量、療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株。

(4)密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。

2、合理使用抗生素的建議

(1)抗生素治療的適應癥主要為細菌性感染及部份衣原體、立克次體、螺

旋體、真菌和寄生蟲感染。病毒性感染普通不使用抗生素。

(2)對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征兆者，不宜使用抗生素。病情

嚴重或者細菌性感染不能排除者，有針對性地選用抗生素。

(3)力爭在使用抗生素前留取臨床標本，及早確立感染性疾病的病原學診

斷并進行藥敏郵。

(4)聯(lián)合使用抗生素，應嚴格掌握臨床指征。應能達到協(xié)同作用或者相加

作用，減少藥量和毒性，防止或者延緩耐藥細菌的產(chǎn)生等目的。不可無根據(jù)

地隨意聯(lián)合用藥，特別是無關作用甚至是拮抗作用，可以加重副作用及導致

耐藥菌株生長的抗生素聯(lián)用。主要適應指征為：

(a)病因未明的嚴重感染。

(b)單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染。

?單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染。

(d)較長期用藥細菌有產(chǎn)生耐藥可能者。

(e)聯(lián)合用藥使用毒性較大藥物的劑量得以減少。

(5)嚴格掌握抗生素的局部用藥。盡量避免皮膚、粘膜等局部使用抗生素,

尤以青霉素類、頭抱菌素類、氨基糖芭類不得使用，必要時可使用新霉素、桿

菌脆口磺胺醋酰鈉等。

(6)嚴格掌握抗生素的預防用藥。

(7)強調(diào)綜合治療，提高機體免疫能力，不要過分依賴抗菌藥物。

3、抗生素的不等里使用

下列情況普通視為不合理使用抗生素：

(1)選用對病原體或者感染無效或者療效不強的藥物。

(2)劑量不足或者過大。

(3)給藥途徑或者給藥間隔時間不正確。

(4)用于無細菌并發(fā)癥的病毒感染。

(5)病原體產(chǎn)生耐