編號(hào)：燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表單位名稱（蓋章）：xxxx公司填表日期：20xx年xx月xx日西安市城市管理和綜合執(zhí)法局填寫須知一、除特別限定外，申請(qǐng)人均須填報(bào)本申請(qǐng)書中的各項(xiàng)內(nèi)容。二、填報(bào)時(shí)可打印或用藍(lán)色、黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡要端正清楚。三、項(xiàng)目填寫不下時(shí)可加附頁(yè)。四、表內(nèi)數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字，時(shí)間用公歷。五、名稱、地址一律使用全稱。六、表內(nèi)項(xiàng)目沒有內(nèi)容填寫的，應(yīng)寫“無(wú)”。七、申請(qǐng)人依法申請(qǐng)辦理《燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證》，保證向西安市城市管理和綜合執(zhí)法局所提交的材料合法、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效。違背承諾自愿接受失信懲戒，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。八、本申請(qǐng)書填寫一式兩份。一、單位基本情況企業(yè)名稱及統(tǒng)一社會(huì)信用代碼Xxx公司Xxxxxxxxxxxx注冊(cè)地址及郵編Xxx市xxx區(qū)xxxxx7100xx法定代表人及身份證號(hào)張三6xxxxxxxxxxxxxxxxx職務(wù)Xxxx聯(lián)系人姓名李華聯(lián)系電話139xxxxxxxx經(jīng)營(yíng)燃?xì)忸愋凸艿廊細(xì)?、瓶裝燃?xì)?、燃?xì)馄嚰託庹尽⑵渌夥绞絏xxx經(jīng)營(yíng)區(qū)域Xxxx批準(zhǔn)部門Xxxxx批準(zhǔn)文號(hào)Xxxxx成立時(shí)間Xxxx年xx月xx日企業(yè)性質(zhì)Xxx年供氣量Xxxxm3最高日供氣量xxm3燃?xì)夤艿垒斉浣?jīng)營(yíng)高壓管網(wǎng)（KM）XX中、低壓管網(wǎng)（KM）XX燃?xì)忮仩t（臺(tái)）XX居民用戶XX餐飲用戶XX工業(yè)用戶XXCNG、LNG天然氣汽車加氣站建成（座）X加氣機(jī)（臺(tái)/槍）X壓縮機(jī)（臺(tái)）X日供氣能力X儲(chǔ)氣井（口）X單口水容積m3X高壓泵（臺(tái)）X容積m3（LNG）X液化石油氣輸配站輸配站（座）X占地面積（畝）X儲(chǔ)罐（臺(tái)、m3）X消防水池（m3）X殘液罐（臺(tái)、m3）X壓縮機(jī)（臺(tái)）X水封井（個(gè)）X噴淋裝置（套）X換氣站（點(diǎn)）面積（m2）X儲(chǔ)罐（個(gè)）X二、企業(yè)資本結(jié)構(gòu)情況說(shuō)明Xxx公司注：可復(fù)制加頁(yè)。

三、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人項(xiàng)目姓名性別學(xué)歷身份證號(hào)碼職務(wù)/職稱法人代表XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX董事長(zhǎng)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX經(jīng)理XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX安全負(fù)責(zé)人XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX技術(shù)負(fù)責(zé)人XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX行政負(fù)責(zé)人XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX四、燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可專業(yè)技術(shù)人員一覽表序號(hào)姓名年齡職務(wù)職稱專業(yè)名稱身份證號(hào)碼發(fā)證機(jī)關(guān)1XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX2.....................345678910111213141516171819五、安全管理人員和搶險(xiǎn)搶修人員序號(hào)姓名性別年齡崗位工作年限證書編號(hào)備注1XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX2.....................345678910111213141516六、燃?xì)庠O(shè)施及供氣情況天然氣（管輸）（萬(wàn)m3）項(xiàng)目居民商業(yè)工業(yè)采曖空調(diào)供氣量XXXXX用戶數(shù)XXXXX供氣總量（萬(wàn)m3）X總用戶數(shù)（戶）X管道長(zhǎng)度（公里）高壓X門站數(shù)X次高壓X調(diào)壓站（柜箱）數(shù)X中壓X閥井（室）數(shù)X低壓X人工煤氣(萬(wàn)m3)項(xiàng)目居民商業(yè)工業(yè)采曖空調(diào)發(fā)電用氣量用戶量供氣總量（萬(wàn)m3）總用氣戶數(shù)（戶）管道長(zhǎng)度（公里）中壓調(diào)壓站（柜箱）數(shù)低壓閥井（室）數(shù)液化石油氣（LPG）（單位：噸）項(xiàng)目居民商業(yè)工業(yè)采曖汽車其他用氣量用戶量售氣總量（噸）用氣總戶數(shù)（戶）儲(chǔ)罐數(shù)（個(gè)）儲(chǔ)氣能力（噸）瓶組站（座）壓縮天然氣（CNG）儲(chǔ)配站（萬(wàn)m3）項(xiàng)目居民商業(yè)工業(yè)采曖汽車其他用氣量用戶數(shù)售氣總量用氣總戶數(shù)（戶）儲(chǔ)罐數(shù)儲(chǔ)氣能力（噸）瓶組站（座）壓縮天然氣(CNG)加氣站CNG加氣站個(gè)數(shù)母站CNG加氣站供氣量（萬(wàn)m3）母站子站子站常規(guī)站常規(guī)站液化天然氣（LNG）儲(chǔ)配站（噸）項(xiàng)目居民商業(yè)工業(yè)采暖汽車其他用氣量用戶量售氣總量（噸）用氣總戶數(shù)（戶）儲(chǔ)罐數(shù)儲(chǔ)氣能力（噸）瓶組站（座）