醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年一、法規(guī)概述

1.制定背景與目的

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年》是我國為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障患者合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)制定的一項管理規(guī)定。

2.法規(guī)性質(zhì)與適用范圍

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年》屬于部門規(guī)章，適用于我國境內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理活動。該規(guī)定明確了醫(yī)療機構(gòu)在病歷管理方面的職責、病歷的歸檔、保存、查閱、復(fù)制、銷毀等方面的具體要求。

3.主要內(nèi)容與特點

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年》共分為九章，主要包括病歷的定義、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理的職責、病歷的歸檔與保存、病歷的查閱與復(fù)制、病歷的銷毀、病歷的監(jiān)督管理、法律責任等內(nèi)容。其主要特點如下：

-明確了醫(yī)療機構(gòu)在病歷管理方面的職責；

-規(guī)范了病歷的歸檔、保存、查閱、復(fù)制、銷毀等環(huán)節(jié)；

-強調(diào)了對患者隱私權(quán)的保護；

-加強了對醫(yī)療機構(gòu)病歷管理工作的監(jiān)督管理。

二、病歷管理的責任主體與職責劃分

在《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年》中，醫(yī)療機構(gòu)被明確為病歷管理的責任主體。這就意味著，醫(yī)院里的管理層和醫(yī)護人員都有責任確保病歷的準確性、完整性和安全性。具體來說，他們的職責劃分如下：

首先，醫(yī)療機構(gòu)要指定一名負責人來專門管理病歷工作，這個人得對病歷的收集、整理、歸檔、保存等流程了如指掌。他得確保病歷在患者入院時就開始準確記錄，出院時完整歸檔，中間不得有遺漏。

其次，醫(yī)生和護士在診療過程中要準確、及時地記錄患者的病情、治療方案和治療效果。他們得保證所記錄的信息真實可靠，不能有半點馬虎。

再者，醫(yī)療機構(gòu)還要負責對病歷進行保密，不能讓無關(guān)人員隨意查閱或復(fù)制病歷。特別是涉及到患者隱私的信息，比如病歷中的疾病名稱、治療方法等，都得嚴格保密。

另外，對于病歷的查閱和復(fù)制，醫(yī)療機構(gòu)也要有一套明確的流程。比如，患者或其家屬想要查閱或復(fù)制病歷，得先提出申請，然后由醫(yī)療機構(gòu)審核通過后才能進行。

最后，如果病歷因為特殊原因需要銷毀，醫(yī)療機構(gòu)也不能隨意處理。他們得按照規(guī)定程序報批，得到批準后才能進行銷毀，而且要確保銷毀過程符合規(guī)定，防止信息泄露。

在實際操作中，這些規(guī)定都是為了確保病歷的真實性和可靠性，讓患者的信息得到保護，同時也為醫(yī)療機構(gòu)提供了一個清晰的操作指南，避免了因為管理不善而產(chǎn)生的法律糾紛。

三、病歷歸檔與保存的規(guī)范操作

在《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年》中，對病歷的歸檔和保存有著明確的要求。簡單來說，就是病歷要按照一定的順序和規(guī)則整理好，然后存放起來，保證長期可以查到。

一旦病人出院或者治療結(jié)束，醫(yī)護人員就要把病歷資料整理好，該填的信息得填全，該簽字的地方得簽上字。然后，這些病歷就會被送到檔案室，按照時間順序和病種類別歸檔。這個過程就像圖書館里的圖書分類，得有條不紊，不能亂來。

病歷的保存也很講究。病歷檔案室得有合適的溫濕度控制，不能讓病歷受潮或者發(fā)霉。還得防蟲蛀，免得檔案被蟲子咬壞。另外，病歷的存放環(huán)境得安全，防火防盜，確保病歷不會因為意外災(zāi)害或者人為原因損壞。

病歷的保存期限也有規(guī)定，一般得保存至少15年。有些特殊病例，比如涉及到法律糾紛的，或者是因為某種疾病需要長期跟蹤的，保存期限可能更長。

在現(xiàn)實中，這些規(guī)范操作是為了確保病歷的完整性和可用性。你想啊，如果病歷丟失或者損壞了，那病人以前的治療情況就說不清了，對病人的后續(xù)治療和健康管理都會有影響。所以，這些看似瑣碎的歸檔和保存工作，實際上對醫(yī)療機構(gòu)和病人來說都至關(guān)重要。

四、病歷查閱與復(fù)制的規(guī)定流程

在《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年》中，病歷的查閱和復(fù)制不是隨便誰想看就能看的，得有規(guī)矩。這就跟圖書館里的書一樣，不是你想借就能借的，得有借閱證，得按照規(guī)定的流程來。

如果患者或者家屬想要查閱病歷，他們得先向醫(yī)院提出書面申請，告訴醫(yī)院為什么要查閱，查閱的目的和理由是什么。醫(yī)院收到申請后，會進行審核，看看申請人的身份是否合法，理由是否充分。

一旦審核通過，醫(yī)院會安排專門的時間和地點讓申請人查閱病歷。注意，查閱病歷的時候，申請人只能在指定的區(qū)域看，不能帶走，也不能隨意拍照或者復(fù)制。

如果申請人想要復(fù)制病歷，那更得按照規(guī)定來。他們得填寫復(fù)制申請表，明確要復(fù)制的病歷內(nèi)容，然后醫(yī)院會根據(jù)規(guī)定收取一定的費用。病歷復(fù)制完成后，醫(yī)院會在復(fù)印件上蓋章，證明這是合法復(fù)制的病歷資料。

在現(xiàn)實生活中，這些規(guī)定流程是為了保護患者的隱私和病歷的完整性。畢竟，病歷里包含了患者的個人信息和健康狀況，不能隨隨便便就讓人看。而且，通過這樣的流程，也能防止病歷資料被濫用或者泄露，確保了患者和醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)益不受侵犯。

五、病歷銷毀的嚴格程序

在《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年》中，病歷的銷毀可不是說銷毀就銷毀的，得走一套嚴格的程序。這就像是處理過期文件一樣，不能隨便扔進垃圾桶，得按照規(guī)定來。

首先，醫(yī)療機構(gòu)要確定哪些病歷需要銷毀。通常情況下，這些病歷都是已經(jīng)過了規(guī)定的保存期限，或者是患者的病情已經(jīng)穩(wěn)定，不需要再長期跟蹤的。確定好要銷毀的病歷后，醫(yī)院不能直接就扔掉，而是要開個會，討論一下，形成一個書面報告，說明為什么要銷毀這些病歷，銷毀的依據(jù)是什么。

然后，這個銷毀報告得遞交給醫(yī)院的上級行政部門，等著他們審批。審批通過后，醫(yī)院才能正式開始銷毀工作。銷毀的過程也得有人監(jiān)督，確保所有的病歷都按照規(guī)定被銷毀，不會出現(xiàn)遺漏或者被非法利用的情況。

在銷毀現(xiàn)場，醫(yī)院通常會采用粉碎、焚燒等方式，確保病歷資料無法恢復(fù)。銷毀完成后，還要有記錄，說明哪些病歷被銷毀了，銷毀的時間、地點、方式都得寫清楚，以備日后查驗。

現(xiàn)實中，這樣的嚴格程序是為了防止病歷資料被不當使用，保護患者的隱私，同時也是對醫(yī)療信息管理的一種規(guī)范。畢竟，病歷里包含了大量的個人健康信息，如果不當處理，可能會造成很嚴重的后果。所以，銷毀病歷也是一門需要認真對待的學問。

六、病歷的監(jiān)督管理與違規(guī)處理

在《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年》中，病歷的管理不是醫(yī)療機構(gòu)自己說了算，還得接受監(jiān)督。這就好比開商店，你不僅要自己管理好貨物，還得接受工商部門的檢查。

監(jiān)督管理工作主要由衛(wèi)生健康行政部門負責。他們會定期或不定期地到醫(yī)院去檢查病歷管理的情況，看看醫(yī)院是否按照規(guī)定來收集、整理、保存和銷毀病歷。如果發(fā)現(xiàn)問題，他們會要求醫(yī)院整改。

如果醫(yī)療機構(gòu)在病歷管理上出了岔子，比如病歷丟失、信息泄露、不按規(guī)矩銷毀病歷等，那就會有相應(yīng)的處罰。輕則可能被警告、罰款，重則可能被吊銷執(zhí)業(yè)許可證，這就意味著醫(yī)院可能不能再繼續(xù)營業(yè)了。

現(xiàn)實中，這樣的監(jiān)督管理和違規(guī)處理是非常必要的。因為病歷管理不僅僅是醫(yī)院內(nèi)部的事情，它直接關(guān)系到患者的隱私權(quán)和健康權(quán)益。如果病歷管理不善，患者的個人信息可能會被泄露，他們的健康也可能因為病歷信息不準確而受到影響。

所以，醫(yī)院在病歷管理上必須得小心翼翼，一旦違規(guī)，就要承擔相應(yīng)的責任。這樣的規(guī)定，既是對醫(yī)療機構(gòu)的一種約束，也是對患者權(quán)益的一種保護。

七、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理的責任與義務(wù)

在《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年》里，醫(yī)療機構(gòu)在病歷管理上有著明確的責任和義務(wù)。這就跟開車一樣，得遵守交通規(guī)則，不然就容易出事。

首先，醫(yī)院得保證病歷的準確性。醫(yī)生和護士在記錄病人信息時，得認真仔細，不能寫錯或者漏掉重要的信息。就像病人的藥物過敏史，這可是人命關(guān)天的大事，不能馬虎。

其次，醫(yī)院還得保證病歷的完整性。從病人入院到出院，所有的診療過程都得記錄在案，不能缺這少那的。如果病歷不完整，那病人的治療歷史就可能說不清楚，對病人的后續(xù)治療也不利。

再說了，醫(yī)院還得對病歷進行保密。病人的病歷就像是一份私人日記，里面的內(nèi)容不能隨便讓別人知道。特別是那些涉及到個人隱私的敏感信息，更得嚴加保密。

另外，醫(yī)院還要負責對病歷進行維護。這就好比家里的電器，得定期檢查，壞了就得修。病歷也是一樣，得定期檢查，看看保存得怎么樣，該修補的就得修補，該更新的就得更新。

在現(xiàn)實生活中，這些責任和義務(wù)都是為了確保病歷能夠準確、完整地記錄病人的診療信息，保障病人的健康權(quán)益。如果醫(yī)院在這方面做得不到位，那可能會給自己帶來麻煩，也可能給病人帶來不必要的風險。所以，醫(yī)院在病歷管理上必須得盡職盡責。

八、患者的權(quán)益保障與病歷知情權(quán)

在《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年》中，特別強調(diào)了保障患者的權(quán)益，其中包括病歷的知情權(quán)。這就好比在商店買東西，消費者有權(quán)知道商品的所有信息，病歷也是一樣，患者有權(quán)知道自己的診療記錄。

患者或者他們的家屬，如果想要了解病歷內(nèi)容，可以向醫(yī)院提出申請。醫(yī)院不能無故拒絕，得安排時間讓患者或者家屬查閱。如果需要復(fù)制病歷，醫(yī)院也會提供幫助，但可能會收取一定的費用。

在現(xiàn)實中，這種規(guī)定對患者來說非常重要。病歷里記錄了患者的病情、治療方案和治療效果，這些信息對病人來說非常關(guān)鍵。比如，如果患者想換一家醫(yī)院治療，新的醫(yī)生需要了解患者的病史，這時候病歷就顯得尤為重要。

此外，如果患者對自己的治療方案有疑問，或者覺得治療效果不好，他們可以查閱病歷，了解自己的病情發(fā)展。這樣，患者可以更加明白自己的健康狀況，也可以更加主動地參與到自己的治療決策中來。

病歷的知情權(quán)不僅是患者的權(quán)利，也是對患者的一種尊重。醫(yī)院在提供病歷信息時，應(yīng)該做到透明、及時、準確，讓患者能夠真正了解自己的健康狀況，這也是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一個重要方面。

九、病歷管理中的隱私保護與信息安全

在《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年》里，對患者隱私的保護和信息安全有著嚴格的要求。這就像是銀行對客戶賬戶信息保密一樣，醫(yī)院也得對病人的病歷保密，不能讓無關(guān)的人知道。

醫(yī)院里的醫(yī)護人員，包括醫(yī)生、護士、行政人員等，都得遵守這個規(guī)定。他們在處理病歷的時候，得像對待自己的秘密一樣，不能隨意泄露病人的個人信息，比如姓名、住址、疾病情況等。

在現(xiàn)實中，病歷的隱私保護特別重要。有時候，病人可能因為某些疾病感到羞恥或者擔心別人知道，如果病歷信息被泄露，可能會給他們的生活帶來困擾，甚至影響到他們的社交和工作。

醫(yī)院得采取一些措施來保護病歷信息的安全。比如，病歷檔案室得有專門的鎖，只有授權(quán)的人員才能進去。電腦系統(tǒng)里的病歷信息也得加密，防止被黑客攻擊或者內(nèi)部人員不當訪問。

如果病歷信息不小心泄露了，醫(yī)院得及時采取措施，比如通知受影響的病人，調(diào)查泄露的原因，防止類似的事情再次發(fā)生。嚴重的泄露事件，醫(yī)院還可能要承擔法律責任。

十、病歷管理規(guī)定的實施與持續(xù)改進

在《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年》中，規(guī)定的內(nèi)容并不是一成不變的，而是需要醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況不斷進行實施和持續(xù)改進。這就好比開公司，得根據(jù)市場變化不斷調(diào)整經(jīng)營策略，病歷管理也得與時俱進。