醫(yī)院簽分期協(xié)議書?甲方（醫(yī)院）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者/家屬）：姓名：[患者姓名]（若為家屬代簽，則寫患者姓名及家屬姓名）身份證號(hào)碼：[患者身份證號(hào)碼]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身健康原因需要在甲方醫(yī)院接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并希望通過分期方式支付醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用分期事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目：乙方計(jì)劃在甲方醫(yī)院接受[具體醫(yī)療項(xiàng)目名稱，如手術(shù)名稱、治療方案等]，該醫(yī)療服務(wù)旨在解決乙方[闡述醫(yī)療問題及預(yù)期達(dá)到的治療效果]。2.服務(wù)內(nèi)容詳細(xì)說明：甲方將為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療診斷，由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生根據(jù)乙方的病情進(jìn)行全面檢查和評(píng)估。制定個(gè)性化的治療方案，確保治療方案符合乙方的身體狀況和醫(yī)療需求。在治療過程中，甲方將安排經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供全程護(hù)理和治療服務(wù)，密切關(guān)注乙方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療措施。治療結(jié)束后，甲方將為乙方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和建議，幫助乙方盡快恢復(fù)健康。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付分期款項(xiàng)。對(duì)于乙方提供的個(gè)人信息，有權(quán)在法律允許的范圍內(nèi)進(jìn)行保密和合理使用，以保障醫(yī)療服務(wù)的正常開展及相關(guān)管理工作的需要。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際情況和乙方的病情變化，有權(quán)調(diào)整或變更治療方案，但應(yīng)提前告知乙方并取得乙方的書面同意（如因緊急醫(yī)療情況無法提前告知的，應(yīng)在事后及時(shí)說明）。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。向乙方詳細(xì)說明醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用等相關(guān)信息，確保乙方充分了解并同意接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。在乙方支付首期款項(xiàng)后，及時(shí)為乙方安排相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并按照治療計(jì)劃有序推進(jìn)治療工作。妥善保管乙方的病歷資料、檢查報(bào)告等醫(yī)療檔案，保障乙方的醫(yī)療信息安全和隱私。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并在接受醫(yī)療服務(wù)過程中享有知情權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)。在甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)或提供的醫(yī)療服務(wù)存在質(zhì)量問題時(shí)，有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。在符合甲方規(guī)定的條件下，有權(quán)按照本協(xié)議約定的分期方式支付醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療工作。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付分期款項(xiàng)，確保按時(shí)足額履行付款義務(wù)。如因特殊原因無法按時(shí)支付，應(yīng)提前通知甲方并協(xié)商解決方案。尊重甲方的醫(yī)護(hù)人員，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，配合醫(yī)院的管理工作。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自中斷或終止治療，否則應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。三、分期支付條款1.分期金額及期限乙方本次在甲方醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。雙方約定乙方采用分期支付的方式支付上述費(fèi)用，具體分期如下：首期支付金額為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），支付時(shí)間為[具體日期]。剩余款項(xiàng)分[X]期支付，每期支付金額為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），支付間隔為[具體天數(shù)/月數(shù)]，具體支付日期分別為[列出每期支付日期]。2.支付方式乙方應(yīng)通過以下方式向甲方支付分期款項(xiàng)：銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將每期款項(xiàng)足額轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]銀行賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]其他方式（如有）：[詳細(xì)說明其他支付方式及相關(guān)要求]四、違約責(zé)任1.乙方違約若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付分期款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方一次性支付剩余未支付的全部款項(xiàng)及相應(yīng)的違約金。若乙方擅自中斷或終止治療，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失，包括但不限于已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、預(yù)期可得利益損失等，并按照剩余未支付款項(xiàng)的[X%]向甲方支付違約金。若乙方提供虛假信息或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，乙方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已接受的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及按照已支付金額的[X%]支付違約金。2.甲方違約若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，采取補(bǔ)救措施或按照乙方已支付金額的[X%]向乙方支付違約金。如因甲方違約給乙方造成人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。若甲方泄露乙方的個(gè)人信息或醫(yī)療檔案，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并按照泄露信息所造成損失金額的[X%]向乙方支付違約金。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章