受害人領(lǐng)取協(xié)議書?甲方（受害人）：姓名：__________________性別：______身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（相關(guān)責任方或賠償義務人等，根據(jù)實際情況填寫）：名稱：__________________法定代表人：______地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于[簡要說明事件背景，例如甲方因乙方的何種行為導致人身傷害或財產(chǎn)損失等]，現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，就甲方領(lǐng)取相關(guān)賠償、補償或其他應得權(quán)益事宜，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述（一）賠償項目及金額1.醫(yī)療費：甲方因本次事件遭受身體傷害，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣______元。該費用涵蓋了甲方在[醫(yī)院名稱]等醫(yī)療機構(gòu)接受治療期間的掛號費、檢查費、治療費、藥費等全部醫(yī)療支出。乙方已承擔了其中的______元，剩余需支付給甲方的醫(yī)療費為______元。2.誤工費：由于受傷，甲方無法正常工作，導致誤工損失。經(jīng)核算，誤工期間的誤工費為人民幣______元。具體計算依據(jù)為甲方事發(fā)前三個月的平均工資收入[X]元/月，誤工時長為[誤工月數(shù)或天數(shù)]個月/天。3.護理費：因甲方受傷行動不便，需要專人護理。護理費共計人民幣______元，計算標準為每天[護理費用標準]元，護理期限為[護理天數(shù)]天。4.營養(yǎng)費：根據(jù)甲方的傷情，醫(yī)生建議加強營養(yǎng)。營養(yǎng)費金額為人民幣______元，用于甲方購買有助于身體恢復的營養(yǎng)食品等。5.傷殘賠償金：若甲方經(jīng)專業(yè)鑒定機構(gòu)評定構(gòu)成傷殘等級[具體傷殘等級]，則傷殘賠償金按照[當?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標準]，結(jié)合甲方年齡[具體年齡]及傷殘系數(shù)[對應傷殘等級的系數(shù)]計算得出，共計人民幣______元。6.精神損害撫慰金：本次事件給甲方身體和精神帶來了極大痛苦，乙方同意支付精神損害撫慰金人民幣______元，以彌補甲方精神上的創(chuàng)傷。7.財產(chǎn)損失賠償：甲方因本次事件遭受的財產(chǎn)損失，包括但不限于[具體受損財產(chǎn)，如車輛損壞、物品損毀等]，經(jīng)雙方協(xié)商或評估，損失金額為人民幣______元，乙方需予以賠償。（二）其他權(quán)益除上述賠償項目外，甲方還享有以下權(quán)益：1.乙方應協(xié)助甲方辦理與本次事件相關(guān)的保險理賠事宜，提供必要的證明文件和協(xié)助。2.若甲方因本次事件產(chǎn)生后續(xù)的康復治療需求，乙方應在合理范圍內(nèi)承擔相應的費用或提供必要的支持。二、權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定領(lǐng)取乙方支付的各項賠償、補償及相關(guān)權(quán)益。有權(quán)要求乙方提供與領(lǐng)取相關(guān)權(quán)益有關(guān)的證明文件、協(xié)助辦理手續(xù)等。2.義務向乙方如實陳述本次事件的經(jīng)過、自身傷情及財產(chǎn)損失情況，提供真實有效的證明材料，包括但不限于醫(yī)療病歷、診斷證明、誤工證明、收入證明、財產(chǎn)損失清單等。積極配合乙方辦理與領(lǐng)取相關(guān)權(quán)益有關(guān)的手續(xù)，如簽字確認、提供身份證明等。在領(lǐng)取相關(guān)權(quán)益后，不得就本次事件再向乙方主張本協(xié)議已明確約定賠償范圍內(nèi)的其他權(quán)利，但本協(xié)議另有約定或法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利在甲方提供虛假信息或違反本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)拒絕支付或追回已支付的款項。有權(quán)要求甲方提供與領(lǐng)取相關(guān)權(quán)益有關(guān)的證明文件、協(xié)助辦理手續(xù)等。2.義務按照本協(xié)議約定的時間、方式和金額向甲方支付各項賠償、補償及相關(guān)權(quán)益。向甲方提供與支付相關(guān)權(quán)益有關(guān)的憑證，如付款記錄、發(fā)票等。不得故意拖延或拒絕履行本協(xié)議約定的義務，不得對甲方進行威脅、欺詐等行為。三、支付方式及時間（一）支付方式乙方選擇以下第______種支付方式：1.一次性支付：乙方應在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，將本協(xié)議約定的全部款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。2.分期支付：第一期：乙方應在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，支付人民幣______元。第二期：在[具體日期]前，支付人民幣______元。第三期：在[具體日期]前，支付人民幣______元。每期支付完成后，乙方應向甲方提供付款憑證。（二）支付時間如乙方選擇一次性支付，應嚴格按照上述時間要求支付款項。如選擇分期支付，乙方應確保每期款項按時足額支付，不得逾期支付。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方提供虛假信息或隱瞞重要事實，導致乙方支付的款項與實際應支付金額不符，甲方應退還乙方多支付的款項，并承擔因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于重新核算賠償金額的費用、法律訴訟費用等。2.甲方未按照本協(xié)議約定配合乙方辦理相關(guān)手續(xù)，致使乙方無法按時履行支付義務或造成其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。3.甲方違反本協(xié)議約定，就本次事件再向乙方主張本協(xié)議已明確約定賠償范圍內(nèi)的其他權(quán)利的，甲方應退還乙方已支付的全部款項，并按照已支付款項的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間、方式和金額向甲方支付款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部未支付款項及違約金，同時承擔甲方為實現(xiàn)債權(quán)而支付的全部費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。2.乙方支付的款項不符合本協(xié)議約定的，乙方應在甲方提出異議后的[X]個工作日內(nèi)補足差額，并按照差額部分的[X]%向甲方支付違約金。3.乙方違反本協(xié)議約定，對甲方進行威脅、欺詐等行為的，乙方應按照本協(xié)議約定支付款項的[X]%向甲方支付違約金，并承擔甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于精神損害賠償、財產(chǎn)損失賠償?shù)?。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。3.本協(xié)議附件（如有）為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律