寶雞異地就醫(yī)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：[醫(yī)療機構全稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（參保人員）：姓名：[姓名]性別：[性別]身份證號碼：[身份證號]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]社會保障號碼：[社保號]鑒于乙方因工作、生活等原因需在寶雞市以外地區(qū)就醫(yī)，為保障乙方異地就醫(yī)權益，規(guī)范異地就醫(yī)行為，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方經平等協(xié)商，就乙方異地就醫(yī)相關事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.異地就醫(yī)范圍：乙方符合寶雞市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的異地就醫(yī)情形，包括但不限于因病情需要轉往異地定點醫(yī)療機構住院治療、因出差、旅游等臨時在異地突發(fā)疾病需急診住院治療等。2.就醫(yī)醫(yī)療機構：乙方選擇的異地就醫(yī)醫(yī)療機構須為當?shù)蒯t(yī)保部門認可的定點醫(yī)療機構。乙方應在就醫(yī)前向甲方報備擬前往的異地就醫(yī)醫(yī)療機構名稱、地址、聯(lián)系電話等信息。3.醫(yī)療服務內容：甲方按照寶雞市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，為乙方在異地就醫(yī)過程中提供與本地就醫(yī)同等的醫(yī)療保障服務，包括但不限于住院費用報銷、門診慢性病費用報銷等。二、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供真實、準確的個人信息及就醫(yī)相關資料。有權對乙方異地就醫(yī)行為進行審核，核實就醫(yī)的必要性、合理性等。按照醫(yī)保政策規(guī)定，對乙方異地就醫(yī)費用進行審核結算，有權拒付不符合規(guī)定的費用。2.義務及時為乙方辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，確保乙方能夠順利在異地就醫(yī)。向乙方宣傳異地就醫(yī)相關政策規(guī)定，告知乙方異地就醫(yī)的流程、注意事項等。按照醫(yī)保政策規(guī)定的時間和方式，及時審核結算乙方異地就醫(yī)費用，并將報銷款項支付給乙方或乙方指定的賬戶。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照醫(yī)保政策規(guī)定為其辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。在異地就醫(yī)過程中，有權享受甲方提供的與本地就醫(yī)同等的醫(yī)療保障服務。對甲方審核結算異地就醫(yī)費用的結果有異議時，有權提出申訴。2.義務如實向甲方提供個人信息及就醫(yī)相關資料，不得隱瞞、虛報。在異地就醫(yī)前，按照規(guī)定向甲方報備擬前往的異地就醫(yī)醫(yī)療機構及就醫(yī)時間等信息。嚴格遵守異地就醫(yī)地醫(yī)保部門及就醫(yī)醫(yī)療機構的相關規(guī)定，規(guī)范就醫(yī)行為。妥善保管異地就醫(yī)的相關票據(jù)、病歷等資料，以便甲方審核結算。三、費用結算1.結算原則：乙方異地就醫(yī)費用按照寶雞市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的報銷范圍、報銷比例等進行結算。2.結算方式乙方在異地就醫(yī)發(fā)生的住院費用，先由乙方個人墊付。出院后，乙方將住院發(fā)票、費用清單、病歷等資料提交給甲方，甲方審核通過后，按照規(guī)定將報銷款項支付給乙方。乙方在異地就醫(yī)發(fā)生的門診慢性病費用，按照寶雞市門診慢性病管理規(guī)定進行結算。乙方將門診就醫(yī)發(fā)票、病歷等資料提交給甲方，甲方審核通過后，按照規(guī)定將報銷款項支付給乙方。3.結算時間：甲方應在收到乙方提交的異地就醫(yī)費用結算資料后的[具體工作日]個工作日內完成審核結算，并將報銷款項支付給乙方。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定及時為乙方辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，導致乙方無法順利異地就醫(yī)的，甲方應承擔乙方因此遭受的直接經濟損失。若甲方未按照醫(yī)保政策規(guī)定及時審核結算乙方異地就醫(yī)費用，或故意拖延支付報銷款項的，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。若甲方違反醫(yī)保政策規(guī)定，擅自擴大或縮小報銷范圍、提高或降低報銷比例等，導致乙方異地就醫(yī)權益受損的，甲方應按照乙方實際損失進行賠償。2.乙方違約責任若乙方提供虛假個人信息或就醫(yī)資料，騙取異地就醫(yī)費用的，甲方有權追回已支付的報銷款項，并按照騙取金額的[X倍]向乙方收取違約金。構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。若乙方未按照本協(xié)議約定在異地就醫(yī)前向甲方報備，或未遵守異地就醫(yī)地醫(yī)保部門及就醫(yī)醫(yī)療機構的相關規(guī)定，導致無法享受醫(yī)保報銷待遇的，乙方自行承擔相應費用。若乙方未妥善保管異地就醫(yī)相關票據(jù)、病歷等資料，導致甲方無法進行審核結算的，乙方應承擔由此造成的不利后果。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[具體日期]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[延續(xù)期限]。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，按照《中華人民共和國民法典》及寶雞市基本醫(yī)療保險相關政策規(guī)定執(zhí)行。甲方（蓋章）：_____________