自考護理學(xué)基礎(chǔ)重點筆記

1.醫(yī)院物理環(huán)境正常值：室溫保持在?22℃較為適宜，新生兒及老年病人，室溫以保擰在22?2彳9為

佳，病室濕度以50%?60%為宜，白天病室較理想的強度是35?40分貝。

2.護理程序分為五個步驟：護理評估、診斷、計劃、實施、評價。

3.于理診斷的陳述方式：問題（Pj即護理診斷的名稱；相關(guān)因素（S）與。。。有關(guān)癥狀和體征（S）

4.分級護理的適用對象：.

別

①專人24小時嚴(yán)密觀察病情。

②制定護理計劃，及時準(zhǔn)確地填寫特別護理記

錄單。

理

③備好急救用品。

④做好基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥。

病人病情危重，需①15?30分鐘巡視一次病人，觀察病情。

一級護絕對臥床休息。如大手②制定護理計劃，及時準(zhǔn)確地填寫特護記錄單。

理術(shù)后、休克、昏迷、癱③做好基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需

瘓等。

①1?2小時巡視一次病人。

病人病情較重，生

②按常規(guī)護理°

活不能自理。如大手術(shù)

③給予必要的生活、心理幫助，滿足病人身心需

后病情穩(wěn)定者等。

①每日巡視兩次。

理慢性病、疾病恢復(fù)期

③給予健康指導(dǎo)，滿足病人身心需要。

等。

5.掌握臥位的分類和概念，掌握常用臥位的適用范圍及要求.

（一）仰臥位

工、去枕仰臥位：1昏迷和全身麻醉未清醒的病人；2椎管麻醉及脊髓穿刺的病人

2、屈膝位：常用于腹部檢查、導(dǎo)尿、會陰沖洗

3、中凹位：（休克臥位）常用于休克病人

4、頭低腳高位：1胎膜早破的產(chǎn)婦，防止臍帶脫垂；2下肢或骨盆骨折后行骨牽引術(shù)的病人；3嚴(yán)重失血

性休克的病人；4十二指腸引流及膽汁引流的病人；5體位引流的病人，利于肺底部的分泌物向外引流

操作方法：將床尾處的床腳墊高15?30cm

5、頭高腳地位：工腦水腫的病人，降低頓內(nèi)壓，預(yù)防或減輕腦水腫；2顱腦手術(shù)后或頭部外傷的病人，減

輕澳內(nèi)出血；3頸椎牽引的病人

（-）側(cè)臥位

1灌腸術(shù)、肛門檢查和配合胃鏡檢查等；2長期臥床的病人，側(cè)臥位于平臥位交替，預(yù)防壓瘡；3臀部肌注

（三）半坐臥位

1顏面及頸部手術(shù)后，利于減少局部出血；2腹部手術(shù)后；3盆腔手術(shù)后及盆腔或腹腔有炎癥者；4心肺疾

患和呼吸困難者；5疾病恢復(fù)期

操作方法：先搖起床頭支架40°?50°,再搖起膝下支架。

（四）端坐臥位

心包積液、心力衰竭、支氣管哮喘發(fā)作的病人

i

操作方法：床頭支架抬高60。?70°,膝下支架抬高15。?20°。胸前置床桌，上放一枕。必要時背部

蓋毛毯以保暖，加床檔防止墜床。

(五)仰臥位

腰背部檢查：腰背部手術(shù)及腰背部或臀部有傷口，不能平臥和側(cè)臥的病人

(六)膝胸臥位

1肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療的病人；2矯正胎位不正及子宮后傾的病人

(七)截石位

會羽、肛門區(qū)域的檢查、治療及手術(shù)，產(chǎn)婦分娩

注意保暖和遮擋病人。

6.掌握兒個概念：清潔、消毒、滅菌技術(shù)、尢菌用品、清潔區(qū)：

清潔：是指用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機物。

消毒：是指用物理或化學(xué)方法消除或殺滅芽胞以外的所有病原微生物。只能將有害微生物的數(shù)量減少到不

致病的程度，而不能完全殺滅微生物。也就是說只對繁殖體有效，不能殺死細菌的芽狗，有的只起到抑菌

的作用。

滅菌技術(shù)：是指用物理或化學(xué)的方法殺滅全部微生物，包括致病和非致病微生物以及芽抱。

無菌用品：經(jīng)過滅菌處理后，未被污染的物品，稱無菌物品。

清潔區(qū)：凡未與病人接觸，未被病原微生物污染的區(qū)域。如醫(yī)護辦公室、治療室、配餐室?guī)旆?、值班室?/p>

工作人員使用的場所。

8.掌握化學(xué)試劑的使用方法

擦洗法：用標(biāo)準(zhǔn)濃度的消毒劑擦式物品表面，達到消毒作用。常用于墻壁、廁所、家具等的消毒。

浸泡法：將物品洗凈擦干，浸泡在消毒液中，在標(biāo)準(zhǔn)濃度與一定的時間內(nèi)達到消毒滅菌作用,常用于耐濕

不耐高溫物品的消毒與滅菌。如刀、剪及某些塑料制品等。

噴霧法：將藥液用噴霧器均勻地噴灑.進行空氣和物品表面的消毒，在標(biāo)準(zhǔn)濃度和一定時間內(nèi)達到消毒目

的，

熏蒸法：將消毒劑加熱或加入氧化劑，使消毒液呈氣體.在標(biāo)準(zhǔn)濃度和時間內(nèi)達到消毒滅菌作用。常用于

室內(nèi)物品、空氣、貴重精密儀器、血壓計、聽診器及傳染病病人用過的票證等

消

使用范圍

名稱水

平

(1)易揮發(fā)需加蓋保存，保持

濃度470%。

乙醇

(2)有刺激性，不宜用于粘膜

和皮膚的消毒。

使細菌蛋白(1)2.5%溶液用于臍帶斷端的

(1)刺激性較強，不能用于粘

高氧化變性，能消毒，20”后用70%乙醇脫硬。

碘酊膜的消毒。

效殺滅大部分(2)2%溶液用于皮膚消毒，20〃

(2)皮膚過敏者禁用。

真菌、芽抱后，再用70%乙醇脫碘。

|~|破壞細菌胞|⑴0.5%?1.0%溶液用于外科

(1)皮膚消毒后留有色素，可

膜的通透性手術(shù)及注射部位皮膚消毒，涂擦

：屏障，使菌體兩次。用水清洗。(2)碘伏稀釋后穩(wěn)

碘伏

雙蛋白漏出失⑵0.05%用于口腔粘膜、燒傷、定性差，宜現(xiàn)用現(xiàn)配。(3)避

光密閉保存八

活。能殺火細創(chuàng)傷等涂擦或沖洗。

2

菌、病毒

(1)浸泡金屬類器械時加入

2%戊二醛溶液加入0.3%碳酸氫0.5%亞硝酸鈉防腐。

高鈉成為2%堿性戊二醛，用于浸泡(2)使用前用無菌蒸鐳水沖

戊二醛

效器械、內(nèi)窺鏡；消毒需10’?洗。

20',滅菌需7h~10ho(3)每周過濾一次，每2?3

周更換消毒液一次。

(1)空氣消毒加熱法：取2?

I0ml/m甲醛溶液+4ml~20ml水，

加熱熏蒸密閉6h以上。(1)穿透力弱，熏蒸衣物時要

使菌體蛋白(2)空氣消毒氧化法：取高鎰酸掛起。

變性，酶失去鉀15g/m倒入盆中+等量水+福爾(2)溫、濕度對消毒效果有明

高

活性；能殺滅馬林2-10ml/m,密閉門窗6h以顯影響，要求室溫在18匕以上，

3

細菌、真菌、上。相對濕度在70%?90%。

芽泡和病毒(3)物品消毒氧化法：取40?(3)對人有一定的刺激性，使

eOml/m甲醛溶液，加入高鎰酸鉀用時要注意防護。

3

閉熏蒸6h~12ho

(1)易氧化分解而降低殺菌

力，宜現(xiàn)用現(xiàn)配C

使菌體蛋白(2)0.2%?0.5%溶液用于物體

(2)濃溶液有腐蝕性和刺激

氧化、死亡；表面的擦拭或浸泡10'。

性，配制時宜戴口罩和橡膠手

能殺滅細菌、(3)0.5%溶液用于餐具的消毒，

酸效套。

芽泡、真菌、浸泡30'?60'。

(3)對金屬有腐蝕性，應(yīng)貯存

病毒

于有色玻璃瓶及陰涼避光處，

以防高溫引起爆炸。

(1)易燃易爆，且有一定的毒

性，必須嚴(yán)格執(zhí)行安全操作程

與菌體蛋白(1)少量物品可放入丁基橡膠袋序。

(2)置陰涼通風(fēng)、無火源、電

源開關(guān)處保存，嚴(yán)禁置入冰箱

中。

烷效滅細菌、真(2)精密儀器、化纖、器械的消(3)貯存溫度才40℃,以防爆

菌、病毒、立毒滅菌劑量為800?1200mg/L,溫炸。

克次體和芽度為54c±2℃,相對濕度為60%(4)滅菌后的物品，應(yīng)消除殘

抱±10%,時間為2.5?4小時。留環(huán)氧乙烷后方可使用。

(5)每次消毒時，應(yīng)進行效果

含氯消在水溶液中(1)0.5%的漂白粉溶液、(1)水溶液性質(zhì)不穩(wěn)定，宜現(xiàn)

(漂白、效氯，破壞細便器的消毒，浸泡30,。(2)有腐蝕和漂白作用，不宜

初、/示高菌酶的活性(2)1%?3%漂白粉溶液、用于金屬制品、有色衣物及油

白粉效而致死亡；能C.5%?3%的氯氨溶液噴灑或擦漆家具的消毒。

精、氯

1殺滅各種致拭地面、墻壁及物品表面。(3)置于陰涼、通風(fēng)、密閉容

3

12.種類及措施：

隔離措施代表病種

嚴(yán)密隔離霍亂、鼠疫

接觸隔離破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌感染、新生兒膿皰病等。

呼吸道隔離肺結(jié)核、流感、流腦、麻疹等。

腸道隔離傷寒、脊髓灰質(zhì)炎

血液、體液隔離乙型肝炎、梅毒、艾滋病等。

保護性隔離如早產(chǎn)兒、嚴(yán)重?zé)齻∪?、白血病、器官移植病人、免疫缺陷病人等?/p>

昆蟲隔離如乙型腦炎、瘧疾、斑疹傷寒等

12.冷療法：1.減輕局部充血和出血2.減輕疼痛3.控制炎癥擴散

4.降低體溫

熱療法：1.促進淺表炎癥消散和局限2.減輕深部組織充血3.緩解疼痛4.保暖

13.冷療法的禁忌癥：

1.大面積組織受損、局部或全身血液循環(huán)障礙者

2.慢性炎癥或深部有化膿性病灶。

3.對冷過敏

4.禁用冷療部位：枕后、耳廓、陰囊、心前去、腹部、足底

14.熱療的禁忌癥：

1.急腹癥未明確診斷前，禁用熱療。

2.鼻周圍三角區(qū)感染化膿時，禁用熱療。

3.凡扭傷、挫傷后48小時內(nèi)、出血性疾病患者，均禁用熱療。

4.治療部位有惡性腫瘤時，不可用熱。

5.治療部位有金屬移植物者禁用熱療。

6.急性結(jié)膜炎、急性出血性結(jié)膜炎禁用熱療。

15.掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值及其評估：

成人體溫平均值及正常范圍匚溫，36.3?37.2℃肛溫36.5?37..7℃

腋溫36.O?37QC

16.發(fā)熱臨床分級：(口溫)低熱37.5?37SC中等熱：3gQ?38.<?℃高熱Q?40超高熱

上

17.發(fā)熱過程三個階段：

(1)體溫上升期特點：產(chǎn)熱大于散熱。

體溫上升形式：一般有驟升和漸升兩種形式。驟升是指體溫迅速上升，在數(shù)小時內(nèi)達到39?或更高。

漸升是指在數(shù)小時內(nèi),體溫逐漸上升.經(jīng)數(shù)日可達高峰。

臨末表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、有時伴寒戰(zhàn)、肌肉酸痛、無力。

(2)高熱持續(xù)期特點：產(chǎn)熱與散熱在較高水平上趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)。

臨未表現(xiàn)：皮膚潮紅而灼熱，呼吸增快，心率加快，頭痛、頭暈，食欲不振，全身不適。

(3)退熱期(體溫下降期)特點：散熱增加，產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常水平。

體溫下降方式：一般有驟退和漸退兩種形式。驟退是指體溫在數(shù)小時內(nèi)迅速降至正常，常伴有大汗淋漓。

漸退是指體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常。

臨未表現(xiàn)：大量出汗，皮膚潮濕。

此期由于病人大量出汗，體液大量喪失，特別是對于年老體弱者、有心血管疾患的病人，易出現(xiàn)血壓下降、

脈搏細數(shù)、四肢厥冷等虛脫休克征象，護理應(yīng)密切加強觀察“

5

18.發(fā)熱類型

稽留熱：體溫持續(xù)在33?4OC,達數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過工℃,見于肺炎球菌性肺炎、

傷寒。

弛張熱：體溫在3夕℃以上24小時內(nèi)溫差達工七以上，體溫最低時仍高于正常水平，見于敗血癥。

間歇熱：體溫驟然升高至3TC以上,持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過一個間

歇又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)，見于瘧疾。

丕規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定，見于流行性感冒、癌性發(fā)熱。

工q.脈搏評估：

1.脈率異常

①心動過速：成人脈率＞2。。次/分，常見于發(fā)熱、休克、大出血前期、甲狀腺功能亢進等，

②心動過緩：成人脈率次/分，常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減低等。

2.節(jié)律異常

間歇脈：在一系列正常規(guī)則的脈博中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇。

脈搏短細：脈率小于心率，常見于心房纖顫。

洪脈：常見于高熱、甲狀腺功能亢進等。

絲脈或細脈：常見于心功能不全、休克、大出血等。

奇脈:指吸氣時脈搏明顯減弱或消失，見于心包積液和縮窄性心包炎

20呼吸評估：正常呼吸的頻率是16?20次/分

1.頻率異常

①呼吸增快：呼吸頻率＞24次/分。常見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進等。

②呼吸減慢：呼吸頻率次/分。常見于顱內(nèi)壓增高、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑服用過量等。

2.深度異常

①深度呼吸（庫斯莫爾呼吸）：呼吸深大而有規(guī)則。常見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等。

②淺快呼吸:呼吸淺表而不規(guī)則，有時呈嘆息樣。常見于呼吸肌麻痹、某些肺部疾患。

3.節(jié)律異常

①潮式呼吸（陳-施氏呼吸）

②間斷呼吸（比奧呼吸）

4.聲音異常

①蟬鳴樣呼吸:吸氣時產(chǎn)生一種吸高的象蟬鳴樣的聲響。常見于喉頭水腫或異物。

②鼾息呼吸:呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲。常見于昏迷、呼吸道腫瘤等。

21.呼吸困難臨床一般分為三類：

|類型||原因

大于呼氣時間，輔助由于上呼吸道部分梗阻，

喉部及氣管疾患，如急

性喉炎、喉頭水腫、氣

困難現(xiàn)三凹征（即吸氣時收縮增強，肺內(nèi)負壓極度

管腫瘤、氣管異物等

胸骨上窩、鎖骨上窩、增高

肋間隙出現(xiàn)凹陷）

呼氣性呼吸呼氣費力，呼氣時間下呼吸道部分梗阻，以致支氣管哮喘、慢性阻塞

困難大于吸氣時間于氣流呼出不暢性肺氣腫等

混合性呼吸工手氣與吸氣均感費肺:番廣泛病變，呼吸面積重癥肺炎、大片肺不

困難力,呼吸頻率增快且減少，影響換氣功能張、氣胸等

6>

表淺，常伴有呼吸音

異常

22.血壓評估：

1.高血壓指在未服抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓2140mmHg和(或)舒張壓290mmHg。

2.低血壓指血壓低于90/(60-50)mmHg[12/(8?6.65)kPa],表現(xiàn)為脈搏細速、心悸、頭暈等。。

3.脈壓差的變化

(1)脈壓增大常見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘦、甲狀腺功能亢進。

(2)脈壓差減小常見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。

23.體溫過高：

物理降溫：若體溫未超過39.5℃,給予局部冷療，即冰袋冷敷頭部，以增加傳導(dǎo)散熱；若體溫超過39.5C,

給予全身冷療，即酒精擦浴或溫水擦浴，使皮膚血管擴張，血循環(huán)加速，以達到降溫的目的。

24.掌握測量T、P、Bp、R的注意事項：

(-)體溫：

1.□溫：(1)病人曾進冷熱飲食或吸煙或進行面部冷熱敷治療者，需間隔30分鐘后再測。

(2)禁忌癥：嬰幼兒、精神異常、昏迷病人、口腔疾患、行口鼻手術(shù)者、張口呼吸者。(3)

若不慎咬破體溫計，先清除口腔口的玻璃碎屑，再吞服大量蛋白水(蛋清)或牛奶。因為蛋白質(zhì)與汞結(jié)合，

可延緩汞的吸收。

2.腋溫：(1)適用于嬰兒或其他無法測量□溫者。

(2)局部洗浴后，需稍停片刻再測。

(3)禁忌癥：腋下有創(chuàng)傷、炎癥或行手術(shù)者、肩關(guān)節(jié)受傷或過度消瘦者。

3.肛溫：(1)坐浴、灌腸后應(yīng)間隔30分鐘再測。

(2)躁動病人、嬰幼兒測溫時，護士應(yīng)守候在一旁，以防體溫計折斷。

(3)禁忌癥：直腸肛門疾患、或行手術(shù)者、腹瀉、心肌梗塞的病人。

(二)脈搏:

③對于脈搏短緇的病人，記錄方式:心率/脈率，如100/72次/分。

?偏癱病人應(yīng)測其健側(cè)肢體.因為患側(cè)的肌張力減弱.血循環(huán)障礙而影響測量結(jié)果

(三)血壓：

(1)定期檢查及校對血壓計的準(zhǔn)確性，以防血壓計本身造成的誤差。

(2)如需重測血壓時，應(yīng)使水銀柱降至零點，等待片刻后再測，必要時雙側(cè)對照◎

(3)需密切觀察血壓者，應(yīng)盡量做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。

(4)對于偏癱病人、乳腺癌根治術(shù)后病人，應(yīng)在健側(cè)手臂上測量.若上肢有大面積燒傷、脈管炎、血管

畸形者.應(yīng)測量下肢血壓。

(5)排除影響血壓值的外界因素：

①袖帶太窄，需較高的空氣壓力才能阻斷動脈血流，使測得的血壓值偏高；袖帶太寬，大段血管受阻，使

測得的血壓值偏低。

②袖帶太松，使橡膠袋呈球狀，以致有效測量面積變窄，使測得的血壓值偏高；袖帶太緊，使血管在未充

氣前已經(jīng)受壓，致測出的血壓值編低。

③肱動脈的位置高于心臟水平，使測得的血壓值偏低；肱動脈的位置低于心臟水平，使測得的血壓值偏

高,

④讀數(shù)時視線高于水銀柱，則讀數(shù)偏低；讀數(shù)時視線低于水銀柱，則讀數(shù)偏高。

⑤放氣速度太慢.使得四肢靜脈充血，致舒張壓測量值偏高；放氣速度太快，則未注意到聽診間隔，影響

了血壓測量值的準(zhǔn)確性。

⑥血壓計的水銀量不足，則測得的血壓值偏低。

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25.缺氧程度的判斷：

（工）輕度缺氧血癥：P〃O2（kPa）＞6.67,SaO2（%）＞80無發(fā)織無需給氧。

（2）中度低氧血癥：%。2*%）4?￡.67,S〃O2（%）GO?8。發(fā)組，呼吸困難，需氧療。

（5）重度低氧血癥：PnO2（kP〃）＜4,SaO2（%）＜GO顯著發(fā)綠呼吸困難，三凹癥。是氧療的絕對適應(yīng)證。

26.安全用氧，做好四防，即防火、防熱、防油、防震。

27.醫(yī)院飲食包括基本飲食，治療飲食和試驗飲食。試驗飲食是指在特定的時間內(nèi)，通過對飲食內(nèi)容的調(diào)

整來協(xié)助診斷疾病和確保實驗室檢查結(jié)果正確性的一種飲食。鼻飼法是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌

注流質(zhì)食物、水分和藥物的方法。

28.鼻飼法插管長度一般為前額發(fā)際指標(biāo)胸骨劍突處或由鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離。

確認胃管插入胃內(nèi)的方法：（1）在胃管末端連接注射器抽吸，能抽出胃液。（2）置聽診器于患者胃部，快

速經(jīng)胃管像胃內(nèi)注入工空氣，聽到氣過水聲。（3）將胃管末端置于盛水的治療碗中，無氣泡逸出。

24.異常排尿的評估：多尿指24〃尿量超過少尿指24人尿量少于4。。出/°無尿或尿閉指24k尿量

少于IOOHA/或22h內(nèi)無尿液產(chǎn)生者。

膀胱刺激征：表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛。

尿潴留：指尿液大量存留在膀胱內(nèi)而不能自主排出。尿失禁。

3。.常用防腐劑及用法

甲醛（1）作用：防腐和固定尿中有機成分。（2）用法：每尿液加40%甲醛液1滴。

濃鹽酸（1）作用：保持尿液在酸性環(huán)境中，防止尿中激素被氧化。（2）用法：24k尿中共加5甲

苯（1）作用：保持尿液中的化學(xué)成分不變。常用作尿蛋白定量、尿糖定量檢查。（2）用法：第一次尿液

倒入后，每工。9期/尿液加05%2％甲苯23/,使之形成薄膜覆蓋于尿液表面，防止細菌污染。如果測定尿

中鈉、鉀、氯、肌酊、肌酸等則需加2。出/。

32.大量不保留灌腸【目的】-解除便秘、腸脹氣。-清潔腸道。為腸道手術(shù)、檢查或分娩作準(zhǔn)備。-稀釋

并清除腸道內(nèi)的有害物質(zhì)，減輕中毒。-灌入低溫液體，為高蒸患者降溫。灌腸溶液：常用。二%?02%

的肥皂液，生理鹽水。成人每次用量為500?工。OOkL小兒200?5003。溶液溫度一般為31?4”C,降溫

時用28?32℃,中暑用4℃。注意：為肝昏迷患者灌腸時，禁用肥皂水。

小量不保留灌腸法”、2、丁溶液（50%硫酸鎂30H、甘油溫開水；甘由SOm/加等量溫開水；

各種植物油12。1803、溶液溫度為38c保留灌腸注意：慢性細菌性痢疾，病變部位在直腸或乙狀結(jié)腸，

取左側(cè)臥位。阿米巴痢疾病變部位多為回盲部，取右側(cè)臥位。

32.青霉素過敏性休克【急救措施】1立即停藥，協(xié)助患者平臥