住院顧客外出協(xié)議書?甲方（醫(yī)院）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（住院顧客）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________家庭住址：________________聯(lián)系方式：________________住院科室：________________住院號：________________鑒于乙方作為住院顧客在甲方醫(yī)院接受治療，因特殊原因需要暫時離開醫(yī)院外出，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方外出期間的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、外出原因及期限1.外出原因：乙方因[具體外出原因，如處理緊急家庭事務(wù)、參加重要考試等]需要暫時離開醫(yī)院。2.外出期限：乙方外出時間自____年__月__日__時起至____年__月__日__時止，共計____小時/天/天（根據(jù)實際情況填寫）。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.本協(xié)議所涉及的標(biāo)的物為乙方在甲方醫(yī)院的住院治療服務(wù)。乙方在外出期間，甲方將繼續(xù)為乙方保留住院床位，并提供必要的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，但乙方外出期間的醫(yī)療風(fēng)險及責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。2.甲方為乙方提供的住院治療服務(wù)包括但不限于：按照乙方的病情和治療方案，提供相應(yīng)的藥物治療、護(hù)理服務(wù)、檢查檢驗等。醫(yī)護(hù)人員定期查房，觀察乙方的病情變化，并根據(jù)需要調(diào)整治療方案。為乙方提供必要的生活協(xié)助，如飲食供應(yīng)、病房清潔等。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實告知外出原因、外出期限及聯(lián)系方式等相關(guān)信息。有權(quán)在乙方外出期間對其病情進(jìn)行必要的跟蹤了解，如通過電話、微信等方式與乙方或其家屬溝通。如乙方外出期間病情出現(xiàn)緊急變化或其他需要及時處理的情況，有權(quán)要求乙方立即返回醫(yī)院接受治療。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的住院治療服務(wù)。在乙方外出前，對乙方進(jìn)行必要的病情評估，并告知乙方外出可能存在的風(fēng)險及注意事項。妥善保管乙方的病歷資料、個人物品等，確保其安全和完整。在乙方外出期間，為乙方保留必要的醫(yī)療資源，如床位、檢查設(shè)備預(yù)約等，以便乙方返回醫(yī)院后能夠及時繼續(xù)治療。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在符合醫(yī)院規(guī)定的情況下，根據(jù)自身實際情況申請外出。在外出期間，有權(quán)要求甲方醫(yī)護(hù)人員通過電話、微信等方式提供必要的醫(yī)療咨詢服務(wù)。2.義務(wù)如實向甲方告知外出原因、外出期限及聯(lián)系方式等相關(guān)信息，并確保所提供信息的真實性和準(zhǔn)確性。在外出前，配合甲方完成必要的病情評估和手續(xù)辦理，簽署相關(guān)知情同意書。嚴(yán)格按照甲方告知的外出期限按時返回醫(yī)院，如因特殊情況需要延長外出期限，應(yīng)提前[X]小時通知甲方，并取得甲方同意。外出期間應(yīng)遵守國家法律法規(guī)及社會公德，注意自身安全，避免從事危險活動或違反醫(yī)院規(guī)定的行為。保持手機(jī)暢通，以便甲方在需要時能夠及時聯(lián)系到乙方。如聯(lián)系方式發(fā)生變更，應(yīng)及時通知甲方。按照甲方的要求，按時返回醫(yī)院接受治療，并配合醫(yī)護(hù)人員完成后續(xù)的治療工作。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供必要的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)或保管乙方的病歷資料、個人物品不善，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。如甲方在乙方外出期間擅自變更乙方的治療方案或停止提供必要的醫(yī)療服務(wù)，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實告知甲方外出原因、外出期限及聯(lián)系方式等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方無法及時了解乙方情況并提供必要協(xié)助的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。如乙方未按照本協(xié)議約定的期限按時返回醫(yī)院，每逾期一天，應(yīng)按照[X]元的標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)取消乙方的住院資格，并要求乙方結(jié)清所欠醫(yī)療費(fèi)用。乙方外出期間因違反國家法律法規(guī)、社會公德或醫(yī)院規(guī)定，導(dǎo)致自身受到傷害或給甲方及第三方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：___