人工流產(chǎn)手術(shù)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方自愿選擇在甲方處進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就人工流產(chǎn)手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)告知1.手術(shù)名稱：人工流產(chǎn)手術(shù)，具體包括[詳細(xì)說明手術(shù)方式，如負(fù)壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)等]。2.手術(shù)目的：終止乙方妊娠。3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)出血、感染、子宮穿孔、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)、漏吸、空吸、吸宮不全、羊水栓塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重時可能危及生命。術(shù)后可能出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、宮腔粘連、慢性盆腔炎、繼發(fā)不孕等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。手術(shù)可能失敗，導(dǎo)致繼續(xù)妊娠。其他無法預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)。甲方已向乙方詳細(xì)說明上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并解答了乙方關(guān)于手術(shù)的疑問，乙方充分理解并自愿承擔(dān)手術(shù)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取手術(shù)費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)乙方的身體狀況及手術(shù)需要，決定是否進(jìn)行手術(shù)及采取何種手術(shù)方式。在緊急情況下，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施以保障乙方的生命安全。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，按照有關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。配備具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方實(shí)施手術(shù)。手術(shù)前對乙方進(jìn)行全面的身體檢查，包括婦科檢查、B超檢查、血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等，以確定乙方是否適合進(jìn)行手術(shù)，并向乙方告知檢查結(jié)果。手術(shù)過程中密切觀察乙方的生命體征和手術(shù)情況，如出現(xiàn)異常及時采取有效的治療措施。術(shù)后為乙方提供必要的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，告知乙方術(shù)后注意事項(xiàng)，包括休息、飲食、衛(wèi)生、禁止性生活時間等，并為乙方開具術(shù)后相關(guān)藥物。對乙方的個人信息及手術(shù)情況嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等。有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并對醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行監(jiān)督。在手術(shù)前有權(quán)自主決定是否進(jìn)行手術(shù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、既往病史、過敏史等信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方的要求進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)檢查，如因乙方原因?qū)е聶z查結(jié)果不準(zhǔn)確或延誤手術(shù)時機(jī)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。手術(shù)前簽署手術(shù)同意書，表明自己已充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并自愿承擔(dān)手術(shù)后果。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用。嚴(yán)格遵守甲方告知的術(shù)后注意事項(xiàng)，如出現(xiàn)異常情況及時就醫(yī)。配合甲方進(jìn)行術(shù)后隨訪，如實(shí)向甲方反饋術(shù)后恢復(fù)情況。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次人工流產(chǎn)手術(shù)費(fèi)用共計(jì)人民幣______元，其中包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)等。具體收費(fèi)明細(xì)如下：手術(shù)費(fèi)：______元麻醉費(fèi)：______元術(shù)前檢查費(fèi)：______元（包括婦科檢查、B超檢查、血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等）術(shù)后藥費(fèi)：______元2.支付方式：乙方應(yīng)在手術(shù)前一次性支付全部手術(shù)費(fèi)用。乙方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將手術(shù)費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。若甲方泄露乙方的個人信息及手術(shù)情況，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并向乙方賠禮道歉。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用及違約金。若乙方未如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、既往病史、過敏史等信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。若乙方違反甲方告知的術(shù)后注意事項(xiàng)，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥或其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_________________