中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識解讀匯報人：xxx2025-04-24目錄02篩查、診斷與分期01概述03風險評估體系04臨床綜合管理策略05特殊人群管理06隨訪與多學科協(xié)作概述01糖尿病合并CKD的流行病學現(xiàn)狀高發(fā)病率與患病率中國糖尿病合并慢性腎臟?。–KD）的患病率逐年上升，約20%-40%的糖尿病患者會發(fā)展為CKD，其中2型糖尿病患者占比更高，與人口老齡化、肥胖率增加及生活方式改變密切相關。地域差異顯著經(jīng)濟負擔沉重農(nóng)村地區(qū)因醫(yī)療資源匱乏和健康意識薄弱，糖尿病合并CKD的篩查率較低，而城市地區(qū)雖診斷率較高，但治療依從性仍不理想，導致疾病進展風險增加。糖尿病合并CKD患者需長期用藥及透析治療，醫(yī)療費用高昂，給家庭和社會醫(yī)療保障體系帶來巨大壓力，尤其在中低收入人群中更為突出。123疾病對患者健康的危害腎功能進行性惡化糖尿病合并CKD患者腎小球濾過率（GFR）持續(xù)下降，最終可能進展至終末期腎病（ESRD），需依賴透析或腎移植維持生命。030201心血管事件風險倍增此類患者發(fā)生心肌梗死、腦卒中及心力衰竭的風險顯著增高，心血管疾病是其主要死因，與尿毒癥毒素積累、高血壓及脂代謝紊亂相關。代謝紊亂與并發(fā)癥疊加高血糖、高血壓、貧血及礦物質骨代謝異常相互影響，加速微血管和大血管病變，增加視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。共識整合國內(nèi)外最新研究證據(jù)，明確糖尿病合并CKD的篩查、診斷、分期及治療標準，減少臨床實踐中的差異性和盲目性。共識制定的目的與意義規(guī)范診療流程強調內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、心血管科等多學科聯(lián)合管理，優(yōu)化血糖控制、血壓管理及蛋白尿干預策略，改善患者預后。多學科協(xié)作指導通過共識推廣，幫助基層醫(yī)生掌握早期識別和干預技術，降低漏診率，延緩疾病進展，減輕終末期腎病的社會負擔。提升基層醫(yī)療水平篩查、診斷與分期02篩查人群與時機高危人群覆蓋所有2型糖尿病患者及病程≥5年的1型糖尿病患者應納入常規(guī)篩查范圍，因其腎臟病變風險顯著增加。需重點關注合并高血壓、血脂異?；蛱悄虿∫暰W(wǎng)膜病變的個體。篩查頻率至少每年1次評估尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算腎小球濾過率（eGFR），若結果異常或存在其他危險因素（如高齡、肥胖），需縮短間隔至每3-6個月。早期干預窗口強調在eGFR≥60mL/min/1.73㎡但UACR≥30mg/g時啟動干預，此時腎損傷尚可逆，延緩進展效果最佳。診斷需基于eGFR持續(xù)<60mL/min/1.73㎡和/或UACR≥30mg/g（持續(xù)3個月以上），排除急性腎損傷或其他非糖尿病腎病因素。診斷標準（尿蛋白/腎功能指標）核心指標組合UACR30-300mg/g為微量白蛋白尿（CKD早期標志），>300mg/g為大量白蛋白尿（提示進展風險陡增）。蛋白尿分型典型糖尿病腎病（如視網(wǎng)膜病變共存）可不活檢；但eGFR快速下降或尿沉渣異常時需排除非糖尿病腎病（如IgA腎?。２±頇z查指征CKD3期患者占比達30%，提示臨床需重點關注該階段患者的干預與管理，延緩疾病進展。3期占比最高1期與5期占比均為15%，2期與4期均為20%，顯示疾病篩查需兼顧早期識別與終末期防控。早晚期均衡分布1-5期呈“中間高兩端低”分布，3期為核心轉折點，需強化GFR監(jiān)測與分級診療策略優(yōu)化。中期集中趨勢CKD分期標準（GFR分級）鑒別診斷要點非糖尿病腎病線索無糖尿病視網(wǎng)膜病變、eGFR驟降、大量血尿或蛋白尿（>3.5g/d）、低補體血癥等，需考慮腎小球腎炎或自身免疫性疾病。高血壓腎病鑒別藥物性腎損傷長期未控高血壓史、左心室肥厚、視網(wǎng)膜動脈硬化更突出，但常與糖尿病腎病共存，需綜合評估。排查NSAIDs、造影劑、抗生素等用藥史，典型表現(xiàn)為急性小管間質損傷，eGFR下降伴小管性蛋白尿。123風險評估體系03心血管事件風險評估高血壓與蛋白尿關聯(lián)性糖尿病合并慢性腎臟病（CKD）患者中，高血壓與蛋白尿是心血管事件的重要獨立預測因子。收縮壓每升高10mmHg，心血管死亡風險增加17%；尿蛋白每增加1g/24h，心衰風險上升3倍。需定期監(jiān)測血壓及尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）。血脂異常分層管理LDL-C水平與動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險呈正相關。共識建議將LDL-C控制在<1.8mmol/L（極高危）或<2.6mmol/L（高危），同時關注甘油三酯（TG）與非HDL-C水平，尤其對eGFR<60ml/min/1.73m2患者。血糖變異性評估持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）數(shù)據(jù)顯示，血糖標準差（SD）>2.4mmol/L或TIR（目標范圍內(nèi)時間）<70%時，心肌梗死風險增加2.1倍。建議結合HbA1c與動態(tài)血糖數(shù)據(jù)綜合判斷。eGFR下降斜率計算UACR持續(xù)>300mg/g或24小時尿蛋白>0.5g預示腎功能惡化風險倍增。強調ACEI/ARB類藥物對蛋白尿的降低作用，需使UACR降幅達30%以上方視為有效干預。病理蛋白尿閾值腎小管損傷標志物尿NGAL、KIM-1及β2微球蛋白水平升高早于eGFR變化，當聯(lián)合檢測陽性時，3年內(nèi)進展至ESRD的風險比（HR）可達4.8。建議每6個月監(jiān)測一次高危患者。每年eGFR下降速率≥5ml/min/1.73m2提示快速進展型CKD。共識推薦采用CKD-EPI公式動態(tài)評估，同時結合胱抑素C校正測量誤差，尤其適用于肥胖或肌肉量異常患者。腎功能進展風險預測并發(fā)癥綜合評估模型整合eGFR與UACR將患者分為低、中、高、極高危四層。例如eGFR30-44ml/min/1.73m2合并UACR>300mg/g者，5年ESRD風險達40%，需啟動多學科管理（MDT）模式。KDIGO風險分層矩陣血紅蛋白<100g/L合并iPTH>300pg/ml時，心血管鈣化評分顯著增高。共識建議鐵蛋白<100μg/L時靜脈補鐵，同時將血磷控制在1.13-1.45mmol/L范圍內(nèi)。貧血-骨代謝聯(lián)合評估震動覺閾值（VPT）>25V或踝反射消失提示自主神經(jīng)病變，此類患者猝死風險增加5倍。需每年進行心臟自主神經(jīng)功能測試（CAN）及動態(tài)心電圖監(jiān)測。神經(jīng)病變篩查體系臨床綜合管理策略04生活方式干預飲食調整推薦采用低鹽、低脂、優(yōu)質低蛋白飲食，每日蛋白質攝入量控制在0.6-0.8g/kg體重，優(yōu)先選擇魚類、蛋清等生物價高的蛋白質來源，減少紅肉攝入以減輕腎臟負擔。運動管理建議每周進行150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），避免劇烈運動導致血壓波動或蛋白尿加重，同時需根據(jù)患者腎功能分期調整運動強度。戒煙限酒明確要求患者戒煙，酒精攝入量男性≤25g/日、女性≤15g/日，以降低心血管事件風險及延緩腎功能惡化。CKD1-3期患者HbA1c目標≤7.0%，4-5期或透析患者放寬至≤8.0%，需避免低血糖風險；優(yōu)先選擇經(jīng)腎臟排泄少的降糖藥如格列喹酮、DPP-4抑制劑。血糖控制方案個體化HbA1c目標eGFR≥30ml/min時推薦使用恩格列凈、達格列凈等，具有明確的腎臟保護作用，可降低蛋白尿和延緩eGFR下降速率。SGLT2抑制劑的應用腎功能減退患者需減少基礎胰島素劑量20-30%，并加強血糖監(jiān)測，防止蓄積性低血糖。胰島素劑量調整血壓與蛋白尿管理降壓目標分層尿蛋白<1g/日者血壓目標≤140/90mmHg，≥1g/日或糖尿病腎病者需嚴格控制在≤130/80mmHg，首選ACEI/ARB類藥物。RAAS系統(tǒng)雙重阻斷禁忌蛋白尿監(jiān)測頻率禁止聯(lián)合使用ACEI+ARB，以免增加高鉀血癥和急性腎損傷風險，但可考慮ACEI/ARB聯(lián)合SGLT2抑制劑或非甾體MRA（如非奈利酮）。每3-6個月檢測尿白蛋白/肌酐比值（UACR），若UACR持續(xù)>300mg/g需評估進展為ESRD的風險，并強化綜合干預措施。123特殊人群管理05老年患者個體化治療綜合評估與分層管理老年糖尿病患者常合并多種慢性疾病，需通過綜合老年評估（CGA）明確功能狀態(tài)、認知能力及共病情況，制定個體化血糖目標（如HbA1c可放寬至7.5%-8.5%），避免低血糖風險。030201藥物選擇與劑量調整優(yōu)先選擇低血糖風險低的藥物（如DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑），并根據(jù)腎功能調整劑量；避免使用經(jīng)腎排泄的降糖藥（如二甲雙胍在eGFR<30時禁用）。多學科協(xié)作聯(lián)合營養(yǎng)科、康復科等優(yōu)化營養(yǎng)支持與運動方案，同時關注老年患者的用藥依從性及藥物相互作用問題。對合并ASCVD或心力衰竭的患者，推薦使用SGLT2抑制劑（如恩格列凈）或GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽），以降低心血管事件風險及延緩腎病進展。心血管高風險患者管理風險分層與靶器官保護目標血壓應<130/80mmHg，首選ACEI/ARB類藥物；LDL-C需降至<1.8mmol/L，必要時聯(lián)合他汀與PCSK9抑制劑。血壓與血脂控制對明確ASCVD患者，若無禁忌證，需長期小劑量阿司匹林（75-100mg/d），但需評估出血風險?？寡“逯委熌I臟替代治療準備密切監(jiān)測電解質紊亂（如高鉀血癥）、貧血（EPO治療）及礦物質骨代謝異常（控制血磷、PTH），必要時聯(lián)合活性維生素D或擬鈣劑。代謝并發(fā)癥防控心理與社會支持提供患者及家屬教育，緩解焦慮情緒，協(xié)調醫(yī)保政策及家庭護理資源，確保治療連續(xù)性。當eGFR<15mL/min時，需提前規(guī)劃透析方式（血液透析/腹膜透析）或腎移植評估，并調整降糖方案（如胰島素劑量需減少30%-50%）。終末期腎病過渡期管理隨訪與多學科協(xié)作06腎功能監(jiān)測頻率G1-G2期患者01每6-12個月監(jiān)測一次eGFR和UACR，重點關注血糖、血壓控制情況，若出現(xiàn)蛋白尿進展需縮短監(jiān)測間隔至3-6個月。G3a期患者02每3-6個月評估腎功能及電解質（如血鉀、血磷），同時監(jiān)測貧血指標（血紅蛋白、鐵代謝），及時調整腎臟保護藥物（如SGLT2抑制劑或RAS抑制劑）。G3b-G4期患者03每1-3個月復查eGFR及并發(fā)癥指標（如酸中毒、高鉀血癥），需聯(lián)合營養(yǎng)科制定低蛋白飲食方案，并評估透析準備時機。G5期或透析患者04每月監(jiān)測腎功能及透析充分性，加強心血管事件（如心衰、心律失常）篩查，并定期進行血管通路評估。心血管并發(fā)癥每6個月進行心電圖、心臟超聲及頸動脈超聲檢查，對eGFR<30mL/min的患者增加BNP或肌鈣蛋白檢測，早期識別心衰風險。每年行眼底鏡檢查或OCT，若合并重度蛋白尿或腎功能快速下降，需每6個月篩查一次，防止糖尿病視網(wǎng)膜病變惡化。通過10g尼龍絲試驗和振動覺閾值測定每年評估1次，對eGFR<45mL/min的患者需排查自主神經(jīng)病變（如體位性低血壓、胃腸動力障礙）。定期檢測骨代謝指標（血鈣、磷、PTH），G4期以上患者每6個月行骨密度檢查，預防腎性骨病及骨折風險。視網(wǎng)膜病變周圍神經(jīng)病變代謝異常管理并發(fā)癥篩查流程01020304核心成員分工內(nèi)分泌科主導血糖管理，腎內(nèi)科負責腎功能評估及透析規(guī)劃，心血管科協(xié)同處理高血壓及心衰，營養(yǎng)科定制個性化膳食方案。定期聯(lián)合診療每季度召開多學科會診（MDT），針對進