《先天性甲狀腺功能減退癥診治指南》解讀一、引言先天性甲狀腺功能減退癥（CongenitalHypothyroidism，CH）是新生兒常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，嚴重影響兒童生長發(fā)育及智力，若未能及時診治，將導(dǎo)致患兒不可逆的神經(jīng)發(fā)育遲緩，給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)。近日，《先天性甲狀腺功能減退癥診治指南》于《中華內(nèi)分泌代謝雜志》重磅發(fā)布，該指南由中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會聯(lián)合制定，旨在規(guī)范CH的診療流程，為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、精準的指導(dǎo)，改善患兒預(yù)后，提升生活質(zhì)量。本文將對該指南進行詳細解讀，深入剖析其關(guān)鍵內(nèi)容及臨床應(yīng)用價值。二、疾病概述2.1定義與發(fā)病機制CH是因甲狀腺發(fā)育異?；蚣に睾铣烧系K，導(dǎo)致甲狀腺激素缺乏的臨床綜合征。甲狀腺激素對于兒童的生長發(fā)育和智力發(fā)展起著至關(guān)重要的作用，其缺乏會引發(fā)一系列嚴重后果。原發(fā)性CH多由甲狀腺發(fā)育不良、異位或激素合成缺陷所致；中樞性CH則是由下丘腦或垂體病變，致使促甲狀腺激素釋放激素或促甲狀腺激素分泌不足引起。此外，母體因素，如碘缺乏、服用抗甲狀腺藥物等，也會對胎兒甲狀腺功能產(chǎn)生影響。2.2流行病學(xué)特征CH發(fā)病率在1/2000-1/4000，是兒童智力障礙的常見可預(yù)防病因。其中，原發(fā)性CH占大多數(shù)，中樞性CH相對少見。有家族甲狀腺疾病史、孕婦碘缺乏或服用抗甲狀腺藥物等情況時，新生兒患CH的風(fēng)險增加。過期產(chǎn)兒、低出生體重兒也屬于高危人群。在碘缺乏地區(qū)，CH發(fā)病率相對較高。不過，隨著新生兒篩查的普及，CH的早期診斷率顯著提高，為早期干預(yù)和治療提供了更多機會。三、臨床表現(xiàn)3.1新生兒期表現(xiàn)新生兒期CH癥狀多不典型，容易被忽視或與其他疾病混淆。常見的非特異性癥狀包括嗜睡、少動、反應(yīng)遲鈍、低體溫、肌張力低、便秘、黃疸消退延遲等。部分患兒還可能出現(xiàn)特殊面容，如頭大、脖子短、前后囟大、毛發(fā)干枯、眼瞼水腫、眼距增寬、鼻梁低平、唇厚舌大等。體格檢查時，可發(fā)現(xiàn)臍疝、腹脹、四肢涼、皮膚花紋等體征，骨齡檢查可能顯示骨化中心發(fā)育延遲。這些癥狀和體征需要醫(yī)生仔細甄別，提高警惕，避免漏診。3.2兒童期表現(xiàn)1.

智力發(fā)育障礙：未經(jīng)治療的CH患兒智力發(fā)育嚴重受損，表現(xiàn)為智力低下、學(xué)習(xí)能力差、言語發(fā)育遲緩、記憶力減退等。智力損害程度與甲狀腺功能減退的嚴重程度和持續(xù)時間密切相關(guān)，早期診斷和治療對于預(yù)防智力發(fā)育障礙至關(guān)重要。2.

生長發(fā)育遲緩：患兒身材矮小，骨齡落后，四肢短促，身體上部量大于下部量，行動遲緩，行走姿態(tài)異常。青春期發(fā)育延遲，性發(fā)育不良，影響患兒的最終身高和第二性征發(fā)育。3.

粘液性水腫：皮膚粗糙、干燥、脫屑，顏面部及肢體浮腫，呈非凹陷性水腫。全身代謝率降低，可伴有便秘、腹脹、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀，影響患兒的營養(yǎng)攝入和身體健康。四、診斷方法4.1新生兒篩查1.

篩查意義與方法：新生兒篩查是早期發(fā)現(xiàn)CH的關(guān)鍵手段，通過早期診斷和治療，可以有效降低患兒智力損害風(fēng)險，提高患兒的生活質(zhì)量。目前，篩查原發(fā)性CH最常用的指標(biāo)是促甲狀腺素（TSH）。新生兒足跟血濾紙片干血斑測定TSH的采血時間在出生后48小時至7天，此時新生兒的甲狀腺功能相對穩(wěn)定，檢測結(jié)果較為準確。2.

陽性切點值與復(fù)查：干血斑篩查TSH，召回并評估新生兒CH的TSH陽性切點值為≥8-10mU/L。當(dāng)新生兒CH篩查結(jié)果陽性時，篩查中心應(yīng)及時通知監(jiān)護人及送檢醫(yī)院，新生兒需盡快到指定的醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)查。篩查存在一定的假陽性和假陰性可能，因此復(fù)查對于明確診斷至關(guān)重要。對于篩查結(jié)果異常的新生兒，需結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查進行綜合判斷。4.2實驗室檢查1.

血清甲狀腺功能檢測：血清T4、T3、TSH測定是診斷CH的主要實驗室檢查方法。原發(fā)性CH患者T4降低、TSH升高；中樞性CH患者T4降低、TSH正?；蚪档汀＜谞钕倏贵w檢測，如抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），有助于判斷病因，若TPOAb陽性提示自身免疫性甲狀腺疾病。此外，血常規(guī)、血脂等檢查可發(fā)現(xiàn)貧血、高脂血癥等伴隨異常，為全面評估患兒病情提供依據(jù)。2.

檢測結(jié)果解讀與隨訪：結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，可明確CH的診斷和分型。對于輕度甲狀腺功能減退或可疑病例，需定期隨訪監(jiān)測甲狀腺功能，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。在隨訪過程中，要密切關(guān)注甲狀腺功能指標(biāo)的動態(tài)變化，以及患兒的生長發(fā)育情況。4.3影像學(xué)檢查1.

甲狀腺超聲：甲狀腺超聲可觀察甲狀腺的位置、大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)，有助于判斷甲狀腺發(fā)育情況。異位甲狀腺、甲狀腺發(fā)育不良或缺如等情況可在超聲下清晰顯示，為診斷提供重要依據(jù)。甲狀腺超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性強等優(yōu)點，是評估甲狀腺發(fā)育的常用方法。2.

其他影像學(xué)檢查：必要時可行甲狀腺CT或MRI檢查，進一步明確甲狀腺病變。骨齡X線檢查可評估骨骼發(fā)育情況，輔助判斷病情嚴重程度。核素掃描可評估甲狀腺的功能和位置，對診斷甲狀腺發(fā)育異常有重要價值，但由于核素掃描存在輻射暴露風(fēng)險，在新生兒中的應(yīng)用需謹慎。在選擇影像學(xué)檢查方法時，需綜合考慮患兒的具體情況和檢查的優(yōu)缺點，以獲取最準確的診斷信息。五、治療方案5.1左甲狀腺素（L-T4）治療1.

治療目標(biāo)與初始劑量：左甲狀腺素（L-T4）是CH的主要替代治療藥物，治療目標(biāo)是盡快使血清T4和TSH達到正常水平，維持甲狀腺功能正常。初始劑量根據(jù)患兒年齡、體重和病情嚴重程度個體化調(diào)整，一般新生兒初始劑量為10-15μg/（kg·d），治療2周后根據(jù)血清甲狀腺功能調(diào)整劑量。對于早產(chǎn)兒、極低出生體重兒等特殊情況，需更加謹慎地調(diào)整劑量。2.

治療監(jiān)測與劑量調(diào)整：治療開始后需定期監(jiān)測血清T4和TSH水平，調(diào)整藥物劑量。嬰兒期每2-4周復(fù)查一次，病情穩(wěn)定后逐漸延長復(fù)查間隔。在調(diào)整劑量時，要充分考慮患兒的生長發(fā)育需求和甲狀腺功能指標(biāo)的變化，避免藥物過量或不足。5.2治療時機與持續(xù)性1.

早期治療的重要性：甲狀腺激素對兒童早期腦發(fā)育至關(guān)重要，早期診斷和治療可顯著改善預(yù)后。若在生后3個月內(nèi)開始治療，大多數(shù)患兒智力發(fā)育可達到正常水平。因此，一旦確診CH，應(yīng)盡早開始L-T4治療，建議不遲于出生后2周。2.

治療的持續(xù)性：CH患兒需長期甚至終身治療，不可隨意停藥。定期隨訪和監(jiān)測是確保治療效果的關(guān)鍵，家長和醫(yī)生要密切配合，提高患兒的治療依從性。在治療過程中，要向家長充分解釋治療的重要性和持續(xù)性，避免因自行停藥導(dǎo)致病情反復(fù)。5.3特殊情況處理1.

合并其他疾病的處理：對于合并先天性心臟病等其他疾病的患兒，需在治療CH的同時，兼顧其他疾病的治療。治療過程中需密切監(jiān)測患兒的整體狀況，綜合考慮各種因素，制定合理的治療方案。例如，在使用L-T4治療時，要注意藥物對心臟功能的影響，避免加重心臟負擔(dān)。2.

暫時性CH：部分患兒可能為暫時性CH，需在治療2-3年后嘗試停藥并復(fù)查。若停藥后甲狀腺功能正常，可考慮為暫時性CH。在判斷是否為暫時性CH時，要綜合考慮患兒的病史、甲狀腺功能指標(biāo)、影像學(xué)檢查等結(jié)果。3.

中樞性CH：中樞性CH治療目標(biāo)是維持血清T4在正常范圍，不以TSH作為監(jiān)測指標(biāo)。治療劑量需根據(jù)患兒具體情況調(diào)整，要更加注重個體化治療。在治療中樞性CH時，要密切關(guān)注患兒的生長發(fā)育和甲狀腺功能變化，及時調(diào)整治療方案。六、治療后監(jiān)測6.1監(jiān)測頻率與指標(biāo)1.

監(jiān)測頻率：LT?服藥前或服藥后至少間隔4小時測定血清FT?和TSH。CH治療后的首次臨床和甲狀腺功能評估應(yīng)在LT?用藥1-2周后進行；如果起始劑量為每天50μg或更高劑量，最遲應(yīng)在治療后1周進行評估。后續(xù)應(yīng)每2周進行1次臨床和甲狀腺功能評估，直到血清TSH完全正常；之后，評估頻率可降低至1-2個月1次，直到患兒12月齡?；純涸?2個月至3歲期間，評估頻率可降低至每2-4個月1次；3歲后，每3-6個月進行1次評估，直到生長發(fā)育完成。2.

監(jiān)測指標(biāo)：除了監(jiān)測血清FT?和TSH水平外，還需評估生長發(fā)育情況，觀察患兒智力發(fā)育、行為表現(xiàn)和生活質(zhì)量。定期測量患兒的身高、體重、頭圍等生長指標(biāo)，繪制生長曲線，及時發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育遲緩等問題。6.2監(jiān)測結(jié)果的處理1.

劑量調(diào)整：如果發(fā)現(xiàn)FT?或TSH水平異常，或?qū)τ盟幰缽男杂幸蓡?，?yīng)增加監(jiān)測頻率。若TSH在特異性參考值范圍內(nèi)，F(xiàn)T?稍高于年齡特異性參考值范圍上限，建議維持LT?劑量不變。除非TSH受到抑制（即低于特異性參考值范圍的下限）或有過度治療的臨床表現(xiàn)（例如緊張或心動過速），不能依據(jù)單次FT?稍高于年齡特異性參考值范圍就減少LT?的劑量。2.

特殊情況處理：特殊基因突變導(dǎo)致的CH，需要采用不同的治療方法。患有中樞性CH的新生兒，在腎上腺皮質(zhì)功能良好的情況下才能開始LT?治療；如果不能排除腎上腺皮質(zhì)功能不全，則LT?治療前必須先用糖皮質(zhì)激素治療，以預(yù)防可能誘發(fā)的腎上腺危象。在監(jiān)測過程中，要及時發(fā)現(xiàn)特殊情況，并采取相應(yīng)的處理措施。七、暫時性/一過性CH評估7.1評估標(biāo)準與方法1.

評估標(biāo)準：未進行過CH病因評估或合并早產(chǎn)、嚴重新生兒疾病的CH患兒；甲狀腺位置正常，伴有或不伴有甲狀腺腫大；新生兒期外周血中甲狀腺自身抗體陽性；從嬰兒期后不需要增加替代的LT?劑量；以上這些患兒可以考慮停藥進行再評估。在1歲內(nèi)出現(xiàn)過因為替代的LT?劑量不足或者患兒依從性差導(dǎo)致血TSH升高的患兒，建議長期替代治療，不需要停藥再評估是否為暫時性/一過性CH。影像學(xué)檢查提示甲狀腺發(fā)育不良的患兒，也不需要停藥再評估是否為暫時性/一過性CH。2.

評估方法：在出生后幾周或幾個月內(nèi)未被確診為永久性CH的嬰兒，在3歲后，需要對其下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸功能進行重新評估，進而明確患兒是永久性抑或暫時性/一過性CH。有下列特殊情況的CH患兒，可以考慮在6月齡停藥評估患兒是否為暫時性/一過性CH:新生兒期外周血甲狀腺自身抗體陽性的CH患兒；甲狀腺位置正?；騼H需要低劑量LT?維持治療的CH患兒。為了準確地重新評估患兒是永久性還是暫時性/一過性CH，停止LT?治療，4周后再進行全面的評估，包括FT?、TSH測定以及甲狀腺影像學(xué)檢查。7.2評估結(jié)果的處理1.

暫時性CH的判斷：如果停服LT?4周后，重新評估TSH和FT?正常，可以繼續(xù)停藥，在第3、6、12個月繼續(xù)隨訪，如果TSH和FT?仍然正常，考慮暫時性/一過性CH。對于確診為暫時性CH的患兒，要告知家長定期隨訪的重要性，確保甲狀腺功能持續(xù)正常。2.

永久性CH的判斷：如果LT?停藥4周后重新評估，TSH>10mU/L和(或)FT?降低，可以考慮為永久性CH，需考慮進行甲狀腺影像學(xué)檢查，并在條件允許的情況下進行基因檢測。對于確診為永久性CH的患兒，要制定長期的治療和隨訪計劃，確保患兒的生長發(fā)育和甲狀腺功能得到有效控制。八、指南的臨床應(yīng)用意義與挑戰(zhàn)8.1臨床應(yīng)用意義1.

規(guī)范診療流程：《先天性甲狀腺功能減退癥診治指南》為臨床醫(yī)生提供了統(tǒng)一、規(guī)范的CH診療流程，從新生兒篩查、診斷、治療到治療后監(jiān)測和暫時性CH評估，每個環(huán)節(jié)都有明確的推薦意見和操作指南。這有助于減少因醫(yī)生個人經(jīng)驗和認知差異導(dǎo)致的診療不規(guī)范，提高CH診治的整體水平。2.

提高早期診斷率：指南強調(diào)了新生兒篩查的重要性，明確了篩查方法、陽性切點值和復(fù)查流程，有助于早期發(fā)現(xiàn)CH患兒。同時，詳細闡述了實驗室檢查和影像學(xué)檢查的方法和意義，為準確診斷CH提供了有力支持，從而提高早期診斷率，為早期治療爭取時間。3.

改善患兒預(yù)后：通過規(guī)范的治療和監(jiān)測，能夠使CH患兒的甲狀腺功能盡快恢復(fù)正常，減少甲狀腺激素缺乏對生長發(fā)育和智力的影響，顯著改善患兒的預(yù)后。早期診斷和治療可以使大多數(shù)患兒的智力發(fā)育達到正常水平，提高患兒的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的負擔(dān)。8.2臨床應(yīng)用挑戰(zhàn)1.

基層醫(yī)療水平差異：在基層醫(yī)療機構(gòu)，可能存在設(shè)備簡陋、技術(shù)力量薄弱等問題，影響新生兒篩查的質(zhì)量和準確性。部分基層醫(yī)生對CH的認識不足，缺乏診斷和治療經(jīng)驗，難以準確判斷病情和制定合理的治療方案。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)的隨訪管理也可能不夠完善，導(dǎo)致患兒不能按時復(fù)查和調(diào)整治療方案。2.

家長認知與依從性問題：一些家長對CH的危害認識不足，對治療的重要性和持續(xù)性缺乏理解，可能出現(xiàn)不按時服藥、隨意停藥或不按時復(fù)查等情況，影響治療效果。部分家長在面對孩子的疾病時，可能存在焦慮情緒，需要醫(yī)生提供更多的心理支持和健康教育。3.

多學(xué)科協(xié)作困難：CH的診治涉及兒科、內(nèi)分泌科、檢驗科、影像科等多個學(xué)科，需要各學(xué)科之間密切協(xié)作。但在實際工作中，可能存在學(xué)科之間溝通不暢、協(xié)作不緊密等問題，影響診療效率和質(zhì)量。例如，在診斷過程中，檢驗科和影像科的檢查結(jié)果可能不能及時反饋給臨床醫(yī)生，導(dǎo)致診斷延誤。8.3應(yīng)對策略1.

加強基層醫(yī)療培訓(xùn)：開展針對基層醫(yī)生的CH診療培訓(xùn)，提高其對CH的認識和診斷治療能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括新生兒篩查技術(shù)、實驗室檢查結(jié)果解讀、影像學(xué)檢查