兒童A族鏈球菌咽扁桃體炎臨床診療專家共識（2025）解讀一、引言兒童A族鏈球菌（GroupAStreptococcus，GAS）咽扁桃體炎是兒科常見的上呼吸道感染性疾病，由A族β-溶血性鏈球菌感染引起。該疾病不僅可導致發(fā)熱、咽痛、扁桃體紅腫等局部癥狀，若未得到及時、規(guī)范的治療，還可能引發(fā)中耳炎、鼻竇炎等局部并發(fā)癥，以及急性腎小球腎炎、風濕熱等嚴重的全身性并發(fā)癥，對兒童健康造成長期不良影響。近年來，隨著病原學、臨床診療技術的發(fā)展以及抗生素耐藥問題的日益凸顯，兒童GAS咽扁桃體炎的診療面臨新的挑戰(zhàn)與機遇。為進一步規(guī)范兒童GAS咽扁桃體炎的臨床診療，提高疾病的治愈率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，國內(nèi)多學科專家團隊結合最新臨床研究成果與循證醫(yī)學證據(jù)，制定了《兒童A族鏈球菌咽扁桃體炎臨床診療專家共識（2025）》（以下簡稱“共識”）。本共識從疾病定義、病原學特點、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療策略到預防措施等方面進行了全面、系統(tǒng)的闡述，為兒科臨床工作者提供了科學、實用的指導。二、病原學特點2.1病原體特征GAS屬于鏈球菌屬，為革蘭陽性球菌，呈鏈狀排列。該菌對營養(yǎng)要求較高，在血瓊脂平板上生長時，可形成透明溶血環(huán)，故又稱為A族β-溶血性鏈球菌。GAS表面存在多種抗原成分，其中M蛋白是其主要的毒力因子，具有抗吞噬、介導黏附等作用，可幫助細菌逃避機體免疫系統(tǒng)的清除，促進感染的發(fā)生與發(fā)展。此外，GAS還可產(chǎn)生多種毒素和侵襲性酶，如鏈球菌溶血素、致熱外毒素、透明質酸酶等，這些物質可引起發(fā)熱、炎癥反應以及組織損傷，與疾病的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥的發(fā)生密切相關。2.2流行病學特點GAS咽扁桃體炎在全球范圍內(nèi)均有發(fā)病，具有明顯的季節(jié)性和年齡分布特征。在溫帶地區(qū)，冬春季為發(fā)病高峰，而在熱帶地區(qū)，發(fā)病季節(jié)性則相對不明顯。該疾病主要好發(fā)于5-15歲兒童，這與兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，對GAS的抵抗力較弱有關。GAS咽扁桃體炎具有較強的傳染性，主要通過飛沫傳播，如咳嗽、打噴嚏時產(chǎn)生的飛沫；也可通過接觸患者的分泌物或被污染的物品傳播。在學校、托幼機構等人員密集場所，容易出現(xiàn)聚集性發(fā)病，嚴重影響兒童的學習和生活。三、臨床表現(xiàn)3.1典型癥狀兒童GAS咽扁桃體炎起病較急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、吞咽困難等癥狀。發(fā)熱多為高熱，體溫可達38.5℃以上，可持續(xù)3-5天。咽痛癥狀較為劇烈，尤其在吞咽時疼痛加劇，部分患兒可因疼痛而拒絕進食。查體可見咽部充血明顯，扁桃體腫大，表面可覆蓋黃白色膿性分泌物，這些分泌物有時可融合成片，形成偽膜，但偽膜易于拭去，拭去后無出血現(xiàn)象，這一特征可與白喉相鑒別。此外，患兒還可能出現(xiàn)頸部淋巴結腫大，以頜下淋巴結最為常見，腫大的淋巴結質地較硬，有壓痛。3.2非典型癥狀部分患兒的臨床表現(xiàn)可不典型，僅出現(xiàn)輕微的咽痛、低熱或咽部不適感，容易被忽視。還有些患兒可能以胃腸道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹痛等，腹痛多為臍周或上腹部疼痛，程度輕重不一，這可能與細菌毒素刺激胃腸道黏膜或引起腸系膜淋巴結炎有關。此外，少數(shù)患兒可出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為彌漫性充血性紅色皮疹，密集而均勻分布，壓之褪色，伴有瘙癢感，常見于頸部、腋窩、腹股溝等皮膚褶皺處，這種皮疹稱為猩紅熱樣皮疹，多見于猩紅熱型GAS咽扁桃體炎患兒。3.3并發(fā)癥相關表現(xiàn)如果GAS咽扁桃體炎未得到及時有效的治療，可引發(fā)一系列并發(fā)癥。-局部并發(fā)癥：炎癥蔓延可導致中耳炎、鼻竇炎、頸部蜂窩織炎等。中耳炎患兒可出現(xiàn)耳痛、聽力下降、耳鳴等癥狀；鼻竇炎患兒表現(xiàn)為鼻塞、流涕、頭痛等；頸部蜂窩織炎則可見頸部紅腫、疼痛，嚴重時可影響頸部活動。-全身并發(fā)癥：最為嚴重的是急性腎小球腎炎和風濕熱。急性腎小球腎炎一般在感染后1-3周出現(xiàn)，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀。風濕熱多在感染后2-4周發(fā)病，可累及心臟、關節(jié)、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)。心臟受累時可出現(xiàn)心悸、胸悶、心前區(qū)疼痛等癥狀，嚴重者可發(fā)展為風濕性心臟??；關節(jié)受累表現(xiàn)為大關節(jié)游走性疼痛，如膝關節(jié)、踝關節(jié)、肘關節(jié)等；皮膚可出現(xiàn)環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)；神經(jīng)系統(tǒng)受累時可出現(xiàn)舞蹈病，表現(xiàn)為不自主的肢體運動、面部怪相、語言障礙等。四、診斷方法4.1臨床診斷標準根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，當出現(xiàn)以下情況時應高度懷疑GAS咽扁桃體炎：急性發(fā)作的發(fā)熱（體溫≥38℃）、咽痛，伴有扁桃體紅腫、滲出，頸部淋巴結腫大。然而，這些癥狀并非GAS咽扁桃體炎所特有，其他病原體引起的上呼吸道感染也可能出現(xiàn)類似表現(xiàn)，因此臨床診斷需結合實驗室檢查結果進一步明確。4.2實驗室檢查-快速抗原檢測試驗（RapidAntigenDetectionTest，RADT）：是目前臨床上常用的快速診斷方法，通過檢測咽拭子標本中的GAS抗原，可在15-30分鐘內(nèi)得出結果。該方法操作簡便、快速，具有較高的特異性（通常＞95%），但敏感性相對較低（70%-90%）。因此，當RADT結果為陽性時，可確診GAS咽扁桃體炎；若結果為陰性，而臨床高度懷疑GAS感染時，需進一步進行咽拭子細菌培養(yǎng)。-咽拭子細菌培養(yǎng)：是診斷GAS咽扁桃體炎的金標準，將咽拭子標本接種于血瓊脂平板上進行培養(yǎng)，若發(fā)現(xiàn)β-溶血菌落，經(jīng)生化反應和血清學鑒定為GAS，則可確診。咽拭子細菌培養(yǎng)的敏感性較高，可達90%-95%，但所需時間較長，一般需要24-48小時，且操作相對復雜，對實驗室條件要求較高。在臨床實踐中，對于疑似GAS咽扁桃體炎但RADT結果陰性的患兒，或需要明確菌株類型、進行藥物敏感性試驗時，咽拭子細菌培養(yǎng)具有重要價值。-其他實驗室檢查：血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細胞總數(shù)升高，以中性粒細胞增多為主，伴有核左移現(xiàn)象；C反應蛋白（CRP）和血沉（ESR）通常也會升高，可作為炎癥反應的輔助指標。但這些指標缺乏特異性，不能單獨用于確診GAS咽扁桃體炎。對于懷疑有并發(fā)癥的患兒，還需進行相應的檢查，如尿常規(guī)檢查以排除急性腎小球腎炎，心電圖、心臟超聲檢查評估心臟受累情況等。4.3鑒別診斷兒童GAS咽扁桃體炎需與多種疾病相鑒別，以避免誤診和漏診。-病毒性咽扁桃體炎：是兒童上呼吸道感染最常見的病因，常見病毒包括腺病毒、鼻病毒、流感病毒等。病毒性咽扁桃體炎一般起病較緩，發(fā)熱程度相對較低，多為低熱或中度發(fā)熱，咽痛癥狀較輕，扁桃體紅腫但滲出較少，頸部淋巴結腫大不明顯。實驗室檢查可見白細胞總數(shù)正常或降低，淋巴細胞比例升高，CRP和ESR一般正常。RADT和咽拭子細菌培養(yǎng)結果均為陰性。-傳染性單核細胞增多癥：由EB病毒感染引起，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咽扁桃體腫大，部分患兒扁桃體表面可覆蓋白色假膜，與GAS咽扁桃體炎相似。但傳染性單核細胞增多癥患兒常伴有全身淋巴結腫大、肝脾腫大，外周血中異型淋巴細胞比例增高，嗜異性凝集試驗陽性，EB病毒抗體檢測可呈陽性。-白喉：由白喉桿菌感染所致，起病較緩，咽痛癥狀相對較輕，但扁桃體上形成的灰白色偽膜較厚，不易拭去，強行剝離后可見出血創(chuàng)面?；純嚎沙霈F(xiàn)全身中毒癥狀，如乏力、精神萎靡、面色蒼白等。通過咽拭子涂片查找白喉桿菌或進行細菌培養(yǎng)可明確診斷。-樊尚咽峽炎：由梭形桿菌及樊尚螺旋體感染引起，起病較緩，一側扁桃體或咽部可見灰白色或黃色假膜，易拭去，拭去后可見潰瘍面。患者一般無明顯發(fā)熱，可伴有口臭，血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)正?；蛏愿?。咽拭子涂片可找到梭形桿菌及樊尚螺旋體。五、治療策略5.1治療目標兒童GAS咽扁桃體炎的治療目標主要包括緩解癥狀，消除感染灶，預防局部和全身并發(fā)癥的發(fā)生，減少病原體傳播。通過及時、規(guī)范的治療，減輕患兒的痛苦，促進其康復，保障兒童的身體健康。5.2抗生素治療抗生素治療是兒童GAS咽扁桃體炎的主要治療方法，首選青霉素類藥物。青霉素對GAS具有高度敏感性，能夠有效抑制細菌細胞壁的合成，從而殺滅細菌。常用的青霉素類藥物包括青霉素V鉀片和芐星青霉素。-青霉素V鉀片：適用于病情較輕、能夠口服給藥的患兒，劑量為250-500mg/次，每日3-4次，療程為10天。在使用青霉素V鉀片前，需詳細詢問患兒有無青霉素過敏史，對青霉素過敏者禁用。-芐星青霉素：對于不能口服青霉素或依從性較差的患兒，可選擇芐星青霉素肌肉注射，劑量根據(jù)患兒體重計算，一般為60萬-120萬單位/次，體重＜27kg者給予60萬單位，體重≥27kg者給予120萬單位，僅需注射1次。芐星青霉素為長效制劑，能夠在體內(nèi)緩慢釋放，維持較長時間的有效血藥濃度，保證足夠的抗菌療程。使用前同樣需進行青霉素皮試，皮試陰性者方可使用。對于青霉素過敏的患兒，可選用頭孢菌素類藥物，如頭孢丙烯、頭孢克洛等。頭孢菌素類藥物與青霉素類藥物的作用機制相似，均通過抑制細菌細胞壁合成發(fā)揮抗菌作用。頭孢丙烯的劑量為15mg/（kg·d），分2次口服；頭孢克洛的劑量為20-40mg/（kg·d），分3次口服，療程均為10天。需要注意的是，對青霉素嚴重過敏（如發(fā)生過敏性休克）的患兒，使用頭孢菌素類藥物時也需謹慎，因為存在交叉過敏的風險。此外，也可選用阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物，劑量為10mg/（kg·d），每日1次口服，療程為5天。但近年來，GAS對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率逐漸升高，在使用前需參考當?shù)氐哪退幈O(jiān)測數(shù)據(jù)。5.3對癥治療在進行抗生素治療的同時，還需針對患兒的癥狀進行對癥處理。-退熱治療：對于體溫≥38.5℃或伴有明顯發(fā)熱不適的患兒，可給予退熱藥物治療。常用的退熱藥物包括對乙酰氨基酚和布洛芬，對乙酰氨基酚的劑量為10-15mg/（kg·次），布洛芬的劑量為5-10mg/（kg·次），每4-6小時可重復使用1次，24小時內(nèi)使用不超過4次。除藥物退熱外，還可采用物理降溫方法，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，幫助患兒降低體溫，緩解發(fā)熱癥狀。-緩解咽痛：可使用含漱液，如復方硼砂溶液、呋喃西林溶液等進行漱口，以清潔口腔、減輕炎癥，緩解咽痛癥狀。對于年齡較小、無法配合漱口的患兒，可給予潤喉含片，但需注意防止誤吞。此外，鼓勵患兒多飲水，保持口腔濕潤，也有助于減輕咽痛。5.4治療療程與隨訪抗生素治療的療程應足，一般為10天，以確保徹底清除細菌，減少并發(fā)癥的發(fā)生。即使患兒癥狀在治療數(shù)天后明顯緩解，也不能自行停藥，需完成整個療程的治療。治療結束后，對于無并發(fā)癥的患兒，無需常規(guī)進行咽拭子細菌培養(yǎng)復查。但對于有并發(fā)癥或治療效果不佳的患兒，需進行隨訪，觀察癥狀是否完全緩解，評估有無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時間可根據(jù)患兒的具體情況而定，一般在治療結束后1-2周進行首次隨訪，必要時可延長隨訪時間。六、預防措施6.1控制傳染源對確診為GAS咽扁桃體炎的患兒，應進行隔離治療，直至抗生素治療滿24小時后，方可解除隔離。這是因為在抗生素治療初期，患兒體內(nèi)仍存在大量具有傳染性的細菌，隔離治療可有效避免病原體傳播給其他兒童。在隔離期間，患兒應盡量避免與他人密切接觸，尤其是在學校、托幼機構等場所。同時，要注意保持患兒居住環(huán)境的清潔衛(wèi)生，定期對患兒的生活用品，如餐具、毛巾、水杯等進行消毒，防止交叉感染。6.2切斷傳播途徑教育兒童養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，如勤洗手，尤其是在飯前便后、咳嗽或打噴嚏后，使用肥皂或洗手液在流動水下洗手，揉搓時間不少于15秒。教導兒童咳嗽或打噴嚏時用紙巾捂住口鼻，避免飛沫傳播。在GAS咽扁桃體炎流行期間，盡量避免帶兒童前往人員密集、空氣不流通的場所，如商場、影院等。如果必須前往，可佩戴口罩，減少感染風險。此外，加強學校、托幼機構等場所的通風換氣，定期對教室、活動室等進行清潔和消毒，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。6.3保護易感人群對于GAS咽扁桃體炎患兒的密切接觸者，如家庭成員、同班同學等，應進行醫(yī)學觀察。若接觸者出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛等癥狀，需及時就醫(yī)，進行相關檢查，以明確是否感染。目前，尚無有效的疫苗用于預防GAS咽扁桃體炎，但加強兒童的營養(yǎng)攝入，保證飲食均衡，適當進行體育鍛煉，增強兒童的免疫力，有助于降低感染風險。此外，及時治療兒童的其他上呼吸道疾病，避免呼吸道黏膜受損，也可減少GAS感染的機會。七、特殊情況的處理7.1復發(fā)性GAS咽扁桃體炎復發(fā)性GAS咽扁桃體炎是指在1年內(nèi)發(fā)作≥3次，且每次發(fā)作均經(jīng)實驗室檢查確診為GAS感染。對于復發(fā)性GAS咽扁桃體炎患兒，在排除其他導致反復感染的因素（如免疫功能低下、鼻腔鼻竇疾病等）后，可考慮以下治療措施。首先，重新評估抗生素的選擇和使用療程，確保足量足療程使用敏感抗生素。對于青霉素治療效果不佳的患兒，可根據(jù)藥物敏感性試驗結果，選擇其他有效的抗生素。其次，可考慮進行扁桃體切除術，但需嚴格掌握手術適應證。一般認為，在經(jīng)過規(guī)范的藥物治療后，仍頻繁發(fā)作，嚴重影響患兒的生活質量，或出現(xiàn)扁桃體過度肥大，導致睡眠呼吸障礙等并發(fā)癥時，可在病情穩(wěn)定期行扁桃體切除術。手術時機應選擇在感染控制后2-3周，以減少手術風險。7.2抗生素耐藥問題近年來，GAS對部分抗生素的耐藥率逐漸上升，尤其是對大環(huán)內(nèi)酯類藥物。耐藥的產(chǎn)生主要與細菌的基因突變、外排泵機制等有關。在臨床治療中，應嚴格遵循抗生素使用原則，避免濫用抗生素，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。加強對GAS耐藥性的監(jiān)測，及時了解當?shù)氐哪退幥闆r，為臨床合理選用抗生素提供依據(jù)。當遇到對常用抗生素耐藥的GAS感染時，可根據(jù)藥物敏感性試驗結果，選擇敏感的抗生素進行治療。同時，積極開展新型抗生素和治療方法的研究，以應對日益嚴峻的抗生素耐藥問題。7.3合并癥的處