二甲雙胍聯(lián)合沙格列汀

使用體會

安立澤病例分享內(nèi)容病史1治療（一）2治療（二）3體會4安立澤病例分享病史男性，54歲，商人主訴發(fā)現(xiàn)血糖升高3年

現(xiàn)病史3年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，被診斷為2型糖尿病，予瑞格列奈及阿卡波糖治療，未監(jiān)測血糖。3個月前體檢發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳（隨機血糖15.5mmol/L）家族史父親有糖尿病史安立澤病例分享病史體格檢查：身高170cm體重76kgBMI26.3kg/m2BP正常心肺無明顯異常安立澤病例分享病史實驗室檢查：血糖FBG8.5－10.5mmol/L2hPG13－15.1mmol/LHbA1c7.5%血脂TG2.0mmol/LTC6.93mmol/LHDL-C1.45mmol/LLDL-C4.67mmol/L肝腎功正常尿微量白蛋白/肌酐比正常安立澤病例分享病史

OGTT及INS釋放試驗

GLU（mmol/L）INS（mu/L）0’9.6313.3230’10.5868.0060’12.6275.58120’16.3682.36安立澤病例分享臨床診斷2型糖尿病血脂異常（高膽固醇血癥，高低密度脂蛋白血癥）安立澤病例分享病例特點中年超重以餐后血糖升高為主胰島功能可生活不規(guī)律，常漏服藥安立澤病例分享2010年中國2型糖尿病防治指南或或生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)一線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑二線藥物治療胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1受體激動劑α-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素如血糖控制不達標(biāo)(HbA1c>7.0%)則進入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑安立澤病例分享NathanDM,BuseJB,DavidsonMBetal.Medicalmanagementofhyperglycemiaintype2diabetes:aconsensusalgorithmfortheinitiationandadjustmentoftherapy.DiabetesCare2009;32:193–203.安立澤病例分享二甲雙胍全面干預(yù)代謝危險因素5DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40.NathanDM,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;Issue4BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.JournalofDiabetesandItsComplications.Although12;2:110-119,1998.Defronzo:可以改善胰島素敏感性1全面降糖機制，降低HbA1c達1-2%2輕微降低舒張壓3降低心血管事件的發(fā)病率僅二甲雙胍能降LDL-C達10mg/dl4不增加體重4二甲雙胍胰島素抵抗高血糖高血壓高膽固醇血癥肥胖安立澤病例分享使用劑量AmJMed.1997;102;491–497.根據(jù)《美國醫(yī)學(xué)雜志》一項專門針對二甲雙胍的劑量－效應(yīng)的研究，二甲雙胍降糖效果會隨著劑量的增長而增長，2000mg/d時可以取得最好的降糖效果。這里還要注意的一點，就是二甲雙胍控制血糖失敗的定義：那就是足量的二甲雙胍治療，仍然不能控制血糖。目前比較通用的足量的定義是：2000mg/d安立澤病例分享使用劑量英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)：超重患者二甲雙胍(格華止)使用的平均劑量達2550mg/d較大劑量的格華止更有利于控制體重、改善胰島素敏感性、改善血脂譜更顯著、顯著降低糖尿病相關(guān)終點事件格華止說明書最大劑量850mgtid安立澤病例分享不良反應(yīng)最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，其原因可能是二甲雙胍在胃內(nèi)快速溶解后高濃度附著在消化道黏膜上，從而產(chǎn)生刺激作用。EfficacyofmetforminintypeIIdiabetes:resultsofadouble-blind,placebo-controlled,dose-responsetrial.TheAmericanJournalofMedicine.1997,103,491-497劑量效應(yīng)研究證實：1000mg-2500mg/d時消化系統(tǒng)紊亂無顯著差別劑量小于2000mg/d時，因消化系統(tǒng)紊亂的停藥率低于5%安立澤病例分享治療策略SetterSM,IltzJL,ThamsJ,CampbellRK.ClinTher.2003Dec;25(12):2991-3026.安立澤病例分享內(nèi)容病史1治療（一）2治療（二）3體會4安立澤病例分享治療(一)加強飲食、運動方面的生活方式干預(yù)

格華止850mgbid850mgtid阿托伐他汀20mgqn

2周后患者出現(xiàn)惡心腹部不適自行恢復(fù)為850mgbid5天后安立澤病例分享隨訪（一）1月后復(fù)診FPG7-8.6mmol/L2hPG9.0-11.5mmol/L安立澤病例分享NathanDM,BuseJB,DavidsonMBetal.Medicalmanagementofhyperglycemiaintype2diabetes:aconsensusalgorithmfortheinitiationandadjustmentoftherapy.DiabetesCare2009;32:193–203.安立澤病例分享腸促胰島激素的作用機制GLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放

餐前及餐后葡萄糖水平攝食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃腸道DPP-4酶失活的GLP-1胰島素(GLP-1&GIP)

葡萄糖依賴性的

葡萄糖依賴性的胰腺失活的GIPBetacellsAlphacells

外周組織對葡萄的攝取安立澤病例分享以腸促胰島激素為基礎(chǔ)的治療DPP-IV=dipeptidylpeptidaseIVAdaptedfromDruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87–100;AhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372.腸道GLP-1釋放無活性GLP-1(9-36)GIP進餐活性GLP-1(7-36)GIPDPP-4

抑制劑DPP-4

GLP-1

類似物GLP-1t1/2=1-2分鐘GIPt1/2=5-7分鐘安立澤病例分享

GLP-1類似物DPP-4酶抑制劑給藥途徑注射口服機制外源性GLP-1類似物內(nèi)源性腸促胰島激素活性物GLP-1類似物GLP-1&GIP促進胰島素釋放YesYes抑制胰高血糖素分泌YesYes惡心/嘔吐Yes

No體重減輕不增加GLP-1類似物與DPP-4抑制劑安立澤病例分享沙格列?。ò擦桑﹩嗡幹委?P<.0001與安慰劑比較;?P=.007;?P=.0009.安立澤?5mg安慰劑A1C,%*FPG,mg/dL?PPG,mg/dL?n=10392n=105928471基線平均值8.07.9基線平均值171172278283RosenstockJetal.CurrMedResOpin.2009;2401-2411.0.65%安立澤病例分享安立澤與二甲雙胍聯(lián)合治療—

血糖*P<.0001與對照組比較.HbA1C,%*FPG,mg/dL*PPG,mg/dL*n=186175n=187176155135基線平均值8.18.1基線平均值180174296295安立澤?5mg+二甲雙胍安慰劑+二甲雙胍DeFronzoRetal.DiabetesCare.2009;32:1649-1655.0.82%安立澤病例分享安立澤與二甲雙胍聯(lián)合治療—

低血糖的發(fā)生率DeFronzoRetal.DiabetesCare.2009;32:1649-1655.安立澤?5mg+二甲雙胍安慰劑+二甲雙胍n=191179安立澤5mg+二甲雙胍安慰劑+二甲雙胍安立澤病例分享安立澤與二甲雙胍聯(lián)合治療—

體重改變DeFronzoRetal.DiabetesCare.2009;32:1649-1655.安立澤?5mg+二甲雙胍安慰劑+二甲雙胍n=191179安立澤?5mg+二甲雙胍安慰劑+二甲雙胍安立澤病例分享安立澤在2型糖尿病患者中應(yīng)用的安全性MaheuxP,etal.Diabetologia2009;52(Suppl.1):S302.24周治療期間報告的最常見(>5%)不良事件不良事件,n(%)*年齡<65歲年齡≥65歲安立澤?5mg(n=740)安慰劑(n=662)安立澤?5mg(n=142)安慰劑(n=137)至少報告一例AE的患者?531(71.8)445(67.2)99(69.7)109(79.6)感染上呼吸道感染

62(8.4)51(7.7)6(4.2)10(7.3)米尿道感染

52(7.0)41(6.2)8(5.6)8(5.8)鼻咽炎42(5.7)44(6.6)7(4.9)10(7.3)流感26(3.5)24(3.6)4(2.8)11(8.0)支氣管炎17(2.3)7(1.1)2(1.4)7(5.1)胃腸道不適腹瀉30(4.1)39(5.9)6(4.2)10(7.3)肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病背痛27(3.6)35(5.3)11(7.7)6(4.4)肢體疼痛24(3.2)26(3.9)3(2.1)7(5.1)神經(jīng)系統(tǒng)紊亂頭痛52(7.0)38(5.7)5(3.5)9(6.6)頭暈17(2.3)19(2.9)4(2.8)10(7.3)呼吸系統(tǒng)、胸廓和縱膈疾病咳嗽21(2.8)25(3.8)3(2.1)11(8.0)安立澤病例分享內(nèi)容病史1治療（一）2治療（二）3體會4安立澤病例分享治療（二）生活方式干預(yù)格華止850mgbid安立澤5mgqd阿托伐他汀20mgqn安